認知行為療法結合生物反饋訓練對冠狀動脈搭橋患者術后認知、應激反應的影響

陳思帆

駐馬店市中心醫院心血管內一科，河南 駐馬店 463000

冠心病是由冠狀動脈粥樣硬化引發的一種在世界范圍內常見的心血管疾病，據WHO調查預測，到2030年因冠心病死亡的人數將達世界總死亡人數的13.1%［1-2］。冠脈搭橋術是目前臨床冠心病患者的有效治療術式，在臨床也稱為冠狀動脈旁路移植術，通過在患者主動脈與梗阻冠狀動脈遠端建立一條血管通路，從而增加心臟搏出血流量，改善心臟功能，并緩解患者心絞痛癥狀。臨床應用中發現，進行冠脈搭橋術的患者常因手術創傷、麻醉藥物等因素伴有不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒，影響患者康復治療的行為方式［3］。認知行為療法（cognitive and behavior therapy，CBT）是一種短程心理治療方法，通過改變患者的思維方式和行為，糾正其對疾病的不良認知，達到消除不良情緒和行為的目的［4］。而生物反饋訓練通過進行有意識的“意念”控制與心理訓練，達到調節患者身心健康的目的［5］。因此，本研究旨在探討CBT結合生物反饋訓練對冠狀動脈搭橋患者術后認知、應激反應的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月—2021 年4 月收治126 例的進行冠狀動脈搭橋術的患者作為研究對象，根據圍術期應用的護理方案將患者分為對照組（n=63，常規護理干預）及試驗組（n=63，CBT 結合生物反饋訓練護理干預）。對照組男40例，女23 例；年齡35～70 歲，平均年齡（62.83±5.74）歲；病程1～10 年，平均病程（3.15±0.56）年；術前左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）24%～62%，平均LVEF（52.32±4.21）%。實驗組男38例，女25例；年齡32～70 歲，平均年齡（63.62±6.43）歲；病程1～12 年，平均病程（3.42±0.73）年；術前LVEF 26%～66%，平均LVEF（53.64±4.53）%。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

納入標準：經冠脈造影確診，年齡30～80歲，首次進行冠狀動脈搭橋術，年齡≤70 歲，美國紐約心臟病協會［6］心功能分級Ⅱ-Ⅳ級，既往無精神病史。排除標準：有手術禁忌證，合并急性心肌梗死、活動性心肌炎及全身感染性疾病，血壓、血糖控制不佳者，長期服用鎮靜、抗抑郁藥物等。

1.2 方法

兩組患者采用冠狀動脈搭橋術進行治療，對照組患者圍術期接受院內科室的常規治療和護理措施，密切觀察患者的術后恢復情況，同時為患者提供心理干預和飲食指導，指導患者早期下床活動及出院后適度進行運動鍛煉，以及運動過程中需要留意的問題。

試驗組患者在常規護理的基礎上聯合CBT結合生物反饋訓練的干預，建成護理干預小組，小組成員討論分析冠心病患者的心理以及術后可能存在的精神、認知問題，同時請院內具有豐富臨床經驗的心內科、心臟外科主任醫師及心理咨詢師、康復理療師等為護理干預小組提供理論支持。具體干預措施如下：CBT干預，術后1 周病情平穩后開始，每次30 min，每周1 次，干預過程中要及時了解患者對訓練內容的掌握情況，并調整訓練內容及進度。（1）從情緒與健康、情緒與疾病康復等角度，使患者了解認知行為治療的具體方式和效果，建立良好的治療關系，確立治療目標。（2）使患者正確認識到術后影響喜悅或悲傷情緒的因素，并結合以往實例說明，對于冠心病冠狀動脈搭橋術后患者來說，長期的疾病以及手術治療均使患者出現一些“無能感”的負性核心信念，對其術后身體恢復及正常的工作生活都造成了較大的干擾和影響，通過建立良好的治療聯盟，獲得患者的信任，并從根本上改變患者的不良認知，進而改善其術后情緒。（3）識別負性思維，進行認知重建訓練。教會患者使用三欄筆記技術記錄心理問題，通過不斷的強化練習，幫助患者找出驗證和反對負性自動想法的證據，使患者對目前自身認知模式存在的問題有清楚的認識，逐漸用正確的認知代替原有的錯誤認知。（4）指導患者有意識地舒緩壓力、緩解情緒，可以通過練習減壓操、漸進式肌肉放松訓練、冥想等方法進行，并監督其訓練；術后進行呼吸訓練可以增加吸氧量、增強身體活動能力，使副交感神經興奮，使神經系統趨于平靜，進而改善患者心理狀態。

生物反饋訓練：應用HXD-Ⅰ型心驛訓練儀放松訓練模塊中的視頻和音樂，通過心驛訓練儀訓練教程模塊，指導患者掌握調身、調息、調心等要領，反復訓練，通過訓練系統模塊的畫面變化，將身心調至放松狀態。訓練進度可根據患者的情況而定，從初級訓練開始，采用進階等級的訓練方式，并根據患者個體情況提高訓練的難度。

1.3 觀察指標

（1）于術前、術后3 個月，應用Holter 檢測系統檢測心率變異性，包括全部竇性心搏RR 間期（簡稱NN 間期）的標準差（standard diviation of NN intervals，SDNN）、相鄰正常心動周期差值的均方根（root mean square of the successive differences rMSSD）。（2） 應用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）［7］與 抑 郁 自 評 量 表（Self-rating depression scale，SDS）［8］評價心理狀態，兩個量表均以50分為有無焦慮、抑郁的分界，患者的焦慮或者抑郁越嚴重程度與分值正相關。（3）認知功能。術前及術后1 d、3 d和7 d采用簡易智力狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）量表［9］評估認知功能水平，總分30 分，其內容包括30 個項目，患者的認知功能水平與得分正相關。（4）心率、舒張壓分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后心率變異性指標情況

對各項心率變異性檢測指標比較可見，術后3個月兩組患者SDNN、rMSSD 均較術前升高，且術后3 個月試驗組心率變異性指標改善情況均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前后心率變異性指標情況（±s） ms

表1 兩組患者手術前后心率變異性指標情況（±s） ms

組別SDNN rMSSD對照組（n=63）試驗組（n=63）t值P值術前79.56±4.58 80.46±5.17 1.034 0.303術后3個月96.23±5.13 102.36±4.98 6.805＜0.05術前39.46±5.28 38.75±4.91 0.782 0.436術后3個月46.28±3.51 52.47±4.98 8.064＜0.05

2.2 兩組患者干預前后SAS、SDS評分情況

干預后SAS、SDS 評分比較可見，兩組患者均較干預前降低，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后SAS、SDS評分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預前后SAS、SDS評分情況（±s） 分

組別SAS評分SDS評分對照組（n=63）試驗組（n=63）t值P值干預前60.27±6.12 60.14±6.14 0.119 0.905干預后49.53±5.58 30.26±5.57 19.400 0.000干預前59.25±6.56 58.17±7.38 0.868 0.387干預后46.17±5.65 34.24±7.35 10.214 0.000

2.3 兩組患者術前術后MMSE評分情況

術后MMSE 評分比較可見，術后3 d、7 d、14 d 試驗組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術前術后MMSE評分情況（±s） 分

表3 兩組患者術前術后MMSE評分情況（±s） 分

組別對照組（n=63）試驗組（n=63）t值P值術前26.13±2.45 25.96±3.15 0.338 0.736術后3 d 20.36±2.15 21.25±2.05 2.378 0.019術后7 d 22.63±3.15 24.58±3.69 3.190 0.002術后14 d 23.69±2.58 26.45±2.08 6.610＜0.05

2.4 兩組患者干預前后心率、舒張壓情況

兩組患者術后心率、舒張壓比較，試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后心率、舒張壓情況（±s）

表4 兩組患者干預前后心率、舒張壓情況（±s）

組別對照組（n=63）試驗組（n=63）t值P值心率（次/min）干預前83.69±2.45 83.47±3.05 0.446 0.656干預后84.25±3.15 74.69±3.58 15.913＜0.05舒張壓（mmHg）干預前78.56±3.41 77.59±6.35 1.068 0.288干預后77.58±4.12 70.45±3.29 10.734＜0.05

3 討論

冠狀動脈搭橋干預使冠心病的死亡率大大降低，但是由于患者通常年齡較大、病情復雜，冠狀動脈旁路移植術后可出現多種內科合并癥，影響患者預后恢復。另外，有研究［10］顯示，冠狀動脈搭橋術后1個月內，患者認知功能出現明顯異常，可表現出焦慮和易激等癥狀，部分患者在術后6個月仍存在相關的癥狀，對其預后生活治療造成一定的影響，但是目前尚未在臨床得到更為深入的研究。

本研究中，在綜合評估患者個體特征以及術后的焦慮、抑郁癥狀后，進而對患者進行認知療法的干預手段，從而觸動患者內心，改變患者傳統思維，加深對于自身疾病的審視，提升對于治療措施的依從性，轉被動參與為積極主動配合康復訓練，提升患者對于治療措施的信心。生物反饋訓練通過對患者心率變異性的調控和影響，以恢復控制患者的情緒狀態。心率變異性反映自主神經系統交感神經活性與副交感神經活性，而情緒與自主神經系統的活動密切相關，患者由于手術導致出現緊張和情緒激動，以及器官激活的程度增加，通過應用生物反饋訓練，可以使患者的心率變異性調節到協調狀態，使自主神經系統處恢復平衡，也使得患者處于更加愉快、放松的狀態，更有利于促進患者預后轉歸［11］。本研究中，對各項心率變異性檢測指標比較可見，術后3個月試驗組改善情況均優于對照組，證實了CBT 結合生物反饋訓練干預可改善心率變異性，有利于促進患者預后恢復。干預后試驗組SAS、SDS評分低于對照組；術后3 d、7 d、14 d 試驗組MMSE 評分均顯著高于對照組。這提示CBT結合生物反饋訓練干預可更改善患者抑郁情緒，提升患者的術后認知能力。有研究［12］顯示，手術患者多存在一定程度的心理障礙，可引發術后心理應激，引起交感神經系統激活興奮，機體大量釋放兒茶酚胺，患者可出現血壓升高，心率增快，加重心肌缺血，同時也可造成炎癥瀑布反應，延緩術后恢復進程，影響治療效果。心率、血壓可反映機體心血管功能，心率增快可增加心血管患病率及死亡率，本研究中，試驗組術后心率、舒張壓低于對照組，提示CBT結合生物反饋訓練干預可更有效地降低生理應激反應。

綜上所述，與常規護理干預相比，進行冠狀動脈旁路移植術的患者應用CBT結合生物反饋訓練干預可更有效地改善心率變異性，改善患者抑郁情緒，提升患者的術后認知能力，降低生理應激反應。但本研究尚存在不足之處，未對患者術后心功能、生活質量等遠期預后指標進行觀察，同時患者樣本量較小，因此勢必影響研究結果的準確性和嚴謹性，尚需今后進行更細致、深入的研究。