改良鼻膽管負壓引流在內鏡下逆行胰膽管造影術術后的應用

邵佳亮，周小娟

高郵市人民醫院消化內科，江蘇 高郵 225600

內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）目前是臨床上常用的膽胰管疾病診療方法［1］，經內鏡鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD） 是 在 患 者 行ERCP 的 基 礎上，利用導絲引導將鼻膽管一端留置于膽管內，另一端從十二指腸、胃、食管、咽部、鼻腔引出并外接膽汁收集裝置。ENBD 是臨床上常用的一種臨時性膽管外引流方法，它具有可靠性強、可動態觀測準確的引流量和引流液性質、可收集到引流液用于進一步理化檢查及細菌培養、可用于反復膽管造影及給與藥物膽管沖洗治療。由于上述的優點，經內鏡鼻膽管引流術在ERCP 術后被廣泛的實施，具體可用于預防ERCP 術后胰腺炎［1-2］、急性膽源性胰腺炎［2］、急性化膿性膽管炎［3-6］、膽囊切除及肝臟手術后膽瘺［7］、膽管梗阻或膽管狹窄所致梗阻性黃疸［8］、膽管惡性腫瘤的局部藥物噴灑治療［9］、膽管出血局部止血藥物噴灑治療［10］，ERCP術后穿孔的診治［11］。另外，通過ERCP手術留置鼻膽管建立通暢有效的膽管引流還有利于促進患者肝功能恢復［12］。但是由于鼻膽管較為細長在體內彎曲穿行，而所需引流的膽汁往往又較為黏稠，甚至膽汁中還有泥沙樣結石，所以臨床實際工作中常常會出現堵管等引流不暢的情況從而影響治療效果，本研究旨在探討比較幾種不同的鼻膽管引流方案，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2020年1月高郵市人民醫院收治的80 例ERCP 術后行ENBD 患者作為研究對象，其中男45例，女35 例；年齡30～86 歲，平均年齡（65.43±14.85）歲；所有患者均為膽總管結石42例（或同時合并膽囊結石38 例）引起的梗阻性黃疸，急性膽管炎。平均住院時間（6.23±2.17）d，所有入選患者均有明確ERCP 手術治療指征。病例排除標準：（1）有嚴重心腦血管疾病基礎病。（2）肺功能較差不能耐受上消化道內鏡檢查者。（3）有失代償期肝病肝硬化食管胃底靜脈曲張者。（4）上消化道手術史導致插鏡困難的患者。（5）膽胰管惡性腫瘤梗阻的患者。（6）血糖控制較差的糖尿病患者。（7）生命體征不穩定的危重癥患者。（8）有鼻咽部病變及不能耐受鼻膽管引流患者。（9）術中胰管支架置入患者。（10）術中困難插管者。反復多次插管嘗試、使用針狀刀行預切開、經胰管預切開、胰管顯影、大氣囊擴張（＞12 mm）。所有患者均在術中取凈結石，住院期間恢復良好均治愈出院。

1.2 治療方法

入選患者隨機分為兩組，對照組38 例，觀察組42例。術前準備：術前1 d 評估患者身體及心理狀態，講解手術的方法、目的及術前、術中、術后的注意事項，解答疑惑舒緩患者緊張心理，告知術前需禁食禁水8 h，控制好血壓血糖并常規簽署ERCP 手術知情同意書。術前半小時給予吲哚美鋅栓劑100 mg 塞肛，654～210 mg 肌注。手術均由麻醉師在丙泊酚麻醉監護下進行，由2 名ERCP 操作熟練的醫生按規范完成。麻醉成功后插入十二指腸鏡至十二指腸降部，尋見十二指腸大乳頭，采用奧林巴斯聰明刀+0.035黃斑馬導絲選擇性插管膽管，根據插管后導絲走向判斷插入部位，插入膽管成功后予以常規膽管造影，根據膽管造影結果結合乳頭形態行十二指腸乳頭切開或合并使用擴張導管行奧迪斯括約肌擴張（入組病例擴張導管均為直徑12 mm 以下），采用取石網籃取石或取石球囊取石， 所有患者均成功取凈結石，所有患者均在取出結石后予以留置肝管型鼻膽管（南京微創公司，批準文號：蘇食藥監械20010302）1 根，前端位于肝總管肝門部，另一端自鼻腔引出，術畢注射器抽吸膽汁驗證暢通度并檢查確認口咽部無管道盤曲。其他治療措施均按照ERCP 手術常規進行。

觀察組：ERCP 術畢完成鼻膽管口鼻交換后將多余鼻膽管剪短100 mm 后再采用圓盤式負壓引流器（蘇揚械備：20150020）連接鼻膽管末端，并用別針固定于患者衣領處，利用圓盤彈簧的膨脹力產生負壓進行膽汁引流。對照組：ERCP 術畢完成鼻膽管口鼻交換后使用常規抗反流引流袋連接鼻膽管末端懸掛于床邊較低位置利用虹吸原理進行膽汁引流。

觀察患者術后4 d 內膽汁引流量，有無堵管，鼻膽管意外拔出，術后腹痛緩解時間，ERCP 術后胰腺炎（PEP），膽管炎，術后第4 d血清總膽紅素水平。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在術后的PEP、膽管炎、堵管及意外拔管方面比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。觀察組在上述觀察的4個指標上均優于對照組。兩組患者術前總膽紅素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后第4 d 總膽紅素、腹痛緩解時間、膽汁引流量比較結果顯示，觀察組均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者術后并發癥發生及堵管情況 例

表2 兩組患者術后血清總膽紅素、腹痛緩解時間、膽汁每日引流量情況（±s）

表2 兩組患者術后血清總膽紅素、腹痛緩解時間、膽汁每日引流量情況（±s）

組別觀察組（n=42）對照組（n=38）t值P值術前總膽紅素（μmmol/L）158.35±35.84 162.82±38.67 0.48 0.66術后總膽紅素（μmmol/L）56.23±12.54 65.68±18.63 2.68 0.01腹痛緩解時間（d）3.93±0.67 4.32±0.85 2.29 0.03膽汁引流量（mL/d）378.78±28.56 345.64±21.37 5.83＜0.05

3 討論

ERCP 經過臨床數十年的發展，已經成為膽胰疾病不可或缺的重要治療方法并使得眾多膽胰系統疾病患者獲益良多，但該手術術后可能會發生PEP、膽管炎、膽管及十二指腸乳頭出血、十二指腸乳頭及膽管穿孔等嚴重并發癥［13］。對于膽總管結石的ERCP手術患者，術中為選擇進入膽管而反復進行的乳頭插入動作、導絲或者器械插入胰管、反復嘗試的困難插管、針狀刀預切開、經胰管向膽管的預切開、膽管及奧迪斯括約肌擴張術、膽管多發結石取石器械的反復插入取石、網籃膽總管內碎石、為取出巨大結石而進行的較大的切開或者較大的擴張等上述操作均有可能導致膽管及乳頭部充血水腫、膽管的損傷、胰管開口的水腫不暢通甚至可能出現乳頭局部及膽管的穿孔，而手術中未能取盡的殘余膽管結石這些不利因素均可能在ERCP術后增加發生并發癥的風險。

目前已有的研究［14］證實，ERCP術后置入鼻膽管能有效保持膽管的通暢度，引流出膽汁，從而減輕膽汁對手術損傷局部的刺激。因此，為預防手術相關并發癥和后續膽管沖洗［15］治療常于術畢時置入鼻膽引流管以達到術后臨時外引流的目的。然而目前臨床常用的7F 鼻膽管管腔較為細長（2 400 mm），黏稠的膽汁在流通過程中非常困難，尤其在伴有炎性渾濁膽汁、膽泥狀態下，甚至會發生堵管現象，使得引流效果下降甚至引流失敗。

為克服上述缺點，筆者設計本實驗并取得了良好的結果。根據測試結果這種圓盤式負壓引流袋可以提供最高約-14 kp的負壓，適當的負壓可以抵消黏稠渾濁液體在細長管道中流動的阻力，對比于接駁引流袋利用虹吸原理的引流方式，該裝置無需保留冗長的鼻膽管，故剪短鼻膽管可以進一步減低引流阻力，鼻膽管前端在膽總管內還可以造成局部的微負壓狀態，優點在于既提高了引流效率也不至于會導致鼻膽管完全吸附于膽總管管壁上。高效率的外引流可以加快炎性膽汁的排泄，有利于膽管炎癥的消退和肝功能的快速恢復，也有利于降低術后膽管炎和胰腺炎的發生率，甚至對于術中未能及時發現的II、III型穿孔也有未雨綢繆的治療作用［16］。目前已有的有關負壓鼻膽管引流的報道［17-19］有多種負壓形式包括使用胃腸減壓器、負壓吸引器，報道從引流膽汁的量、術后鼻膽管堵塞情況、術后血淀粉酶水平、術后胰腺炎的發生率、膽紅素下降水平、術后腹痛情況、住院時間、住院費用等多個方面進行了比較分析，均證實給予鼻膽管負壓引流較傳統引流袋虹吸引流存在一定的優勢。但是所進行的報道病例數量仍然十分有限，且缺少多中心的研究。本研究進行的實驗在負壓引流的基礎上剪短冗長的鼻膽管進一步減少了流體阻力，實驗結果表明，觀察組在ERCP 術后胰腺炎、膽管炎、膽汁引流量，堵管發生率、膽紅素下降水平以及腹痛的緩解時間方面均表現出較好的優勢。孫巧玲等［20］嘗試將鼻膽管體外部分剪短至70 cm，術后比較觀察兩組患者血白細胞、丙氨酸氨基轉移酶、血清總膽紅素、術后膽管炎、術后胰腺炎、鼻膽管留置時間、鼻膽管意外拔出、鼻膽管堵塞等情況，得出經過剪短鼻膽管外露部分的長度，可以有效減低鼻膽管留置時期的意外拔管不良事件的風險，并進一步減少ERCP 術后相關胰腺炎、膽管炎的發生率，而且還可以縮短留管時間提高了患者的舒適度的結論。本課題組采用類似的方案將鼻膽管外露部分進行剪短，實驗結果顯示得到了類似的良好效果。相對于采取較為復雜的外接負壓引流裝置，該負壓引流裝置易于獲得、價格低廉、操作簡便、不良反應較少、不影響患者下床活動、無需固定在床邊，既提高了患者的舒適度又減少了意外牽拉導致拔出管道的風險。

因此，鼻膽管置入術后給予剪短冗長管道并予以圓盤負壓吸引有一定的臨床價值。但該簡易裝置不能提供穩定的負壓，且目前的研究樣本量仍顯不足，仍然需要進一步進行更大規模、更多中心、更加深入的隨機對照研究。