118例重癥急性胰腺炎合并腹腔感染患者腹水或壞死組織標本病原菌學及藥敏試驗結果分析

趙 斌

平頂山市中醫醫院，河南 平頂山 467099

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種臨床常見急腹癥，起病急，病情兇險，易引發多種并發癥，使得患者出現多器官功能衰竭，嚴重者可導致病死［1］。相關文獻報道，SAP患者最為常見的并發癥為腹腔感染，發生率約21.07%～45.43%，是判斷病情嚴重程度重要指標，也是導致患者病死重要危險因素［2］。早期診斷SAP合并腹腔感染，并給予及時有效治療對改善患者預后具有極大臨床價值。對SAP合并腹腔感染患者來說應給予合理抗感染治療，但隨著抗菌藥物的應用普及，病株耐藥性不斷增強，這無疑增加抗感染難度。臨床需明確SAP合并腹腔感染患者細菌譜及其對抗菌藥物敏感性，以達到控制病情、提高治愈率的目的。本研究選取樣本醫院118例重癥急性胰腺炎合并腹腔感染患者，分析其腹水或壞死組織標本病原菌學及藥敏試驗結果，明確病原菌構成及其抗菌藥物耐藥性，為制訂用藥方案提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2020 年10 月平頂山市中醫醫院收治的118 例SAP 合并腹腔感染患者，男女比例為53∶65；年齡28～70歲，平均年齡（48.82±10.31）歲；發病至入院時間3～20 h，平均時間（11.24±4.02）h；SAP類型：57 例脂源性，44 例膽源性，17 例其他；身體質量指數（BMI）18.91～27.23 kg/m2，平均BMI（23.02±1.95）kg/m2。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①符合《重癥急性胰腺炎共識指南》［3］中關于SAP 的診斷準則，經CT 檢查證實。②符合《中國腹腔感染診治指南（2019 版）》［4］中腹腔感染診斷標準，經病原菌培養證實。③發病至入院時間＜24 h。④年齡18～70 歲。⑤首次發病。（2）排除標準：①孕婦。②伴有惡性腫瘤、血液系統疾病、凝血功能障礙、免疫系統疾病、心腦血管病、重要臟器功能衰竭。③合并其他感染性疾病。④發病前出現感染。⑤近期使用過會對檢驗結果造成影響的藥物。⑥臨床資料缺失。

1.3 方法

采集SAP合并腹腔感染患者10 mL腹水或少量壞死組織標本放于培養瓶，加入增菌液，置于全自動血培養儀（法國生物梅里埃公司，型號：Bact/ALERT）進行細菌培養，再用微生物分析儀（法國梅里埃公司，型號：VITEK32）鑒定病原菌，以紙片擴散法行藥敏試驗。質控菌株：金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、糞腸球菌（ATCC35218）、大腸埃希菌（ATCC25922）。

1.4 觀察指標

（1）記錄并分析118 例SAP 合并腹腔感染患者腹水或壞死組織標本病原菌構成。（2）分析主要革蘭陽性菌（包括葡萄球菌屬、菌腸球菌屬等）抗菌藥物耐藥性。（3）分析大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等主要革蘭陰性菌抗菌藥物耐藥性。

1.5 質量控制

研究開始前召開討論會確定各項調查項目。參與研究者均為本科室醫師，調查開展前均接受疾病與統計學相關知識的統一培訓，并通過理論知識問卷考核后，開展調查工作。研究對象從醫院病歷管理系統中抽調，同步獲得患者相關詳細病歷信息，在鑒定病原菌時，按《全國臨床檢驗操作規程》操作，以保證檢驗結果的正確性。

2 結果

2.1 病原菌構成情況

118 例伴有腹腔感染的SAP 患者腹水或壞死組織標本共培養出病原菌115 株，其中革蘭陰性菌72 株，占比為62.61%，主要包括銅綠假單胞菌12株（10.43%）、大腸埃希菌20 株（17.39%）、產氣腸桿菌4 株（3.48%）、肺炎克雷伯菌8 株（5.22%）、陰溝腸桿菌6 株（6.96%）、鮑曼不動桿菌6 株（5.22%）；革蘭陽性菌36 株，占比為31.30%，主要包括金黃色葡萄球菌6株（5.22%）、腸球菌14 株（12.17%）、表皮葡萄球菌4 株（3.48%）、其他凝固酶陰性葡萄球菌2 株（1.74%）；真菌7 株，占比為6.09%，主要包括白色假絲酵母菌4株（3.48%），見表1。

表1 病原菌構成情況 例（%）

2.2 腸球菌屬、葡萄球菌屬等主要革蘭陽性菌抗菌藥物耐藥性情況

藥敏試驗結果顯示，腸球菌屬、葡萄球菌屬對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥率較低，均為0%，而腸球菌屬、葡萄球菌屬對環丙沙星、克林霉素及慶大霉素耐藥性高達100%，見表2。

表2 腸球菌屬、葡萄球菌屬等主要革蘭陽性菌抗菌藥物耐藥性情況

2.3 大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等主要革蘭陰性菌抗菌藥物耐藥性情況

大腸埃希菌對亞胺培南、頭孢哌酮—舒巴坦、美羅培南、哌拉西林—他唑巴坦耐藥率較低，銅綠假單胞菌對哌拉西林—他唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南耐藥率較低；大腸埃希菌對左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢曲松及氨芐西林耐藥性相對較高，均在80%及以上，尤其是氨芐西林耐藥性高達100.00%，銅綠假單胞菌對頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢曲松及氨芐西林耐藥性相對較高，均在80%以上，見表3。

表3 大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等主要革蘭陰性菌抗菌藥物耐藥性情況

3 討論

SAP 存在兩個死亡高峰期，即急性反應期與感染期，現階段急性反應期病死率已得到明顯改善，而感染期則成為造成SAP患者死亡的第2個高峰期。感染期通常發生在SAP 后4 周左右，患者一旦進入感染期，病死率便會明顯升高。SAP合并腹腔感染為感染期常見并發癥，此時患者機體會大量釋放炎性介質，進入血液循環后可誘發全身炎癥反應，造成多器官功能衰竭，病死率高，嚴重威脅患者生命安全［5-6］。因此，盡早給予SAP 合并腹腔感染患者抗感染治療十分重要。但抗菌藥物種類繁多，為合理選擇抗菌藥物，發揮抗菌藥物效用，需明確引發腹腔感染病原菌分布，行藥敏試驗。

腸道出現問題是引發SAP合并腹腔感染主要原因，而腸道問題通常由革蘭陰性菌、革蘭陽性菌等感染所致。本研究表明，118 例SAP 合并腹腔感染患者腹水或壞死組織標本共培養出病原菌115株，其中革蘭陰性菌72株，占比為62.61%，主要包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，革蘭陽性菌36 株，占比為31.30%，主要包括金黃色葡萄球菌6株、腸球菌14 株，真菌7 株，占比為6.09%。與涂仁娜［7］研究結果相似。說明革蘭陰性菌是引發SAP合并腹腔感染主要致病菌，出現原因可能為腸道內菌群移位，革蘭陽性菌腸球菌感染也與腸道內菌群移位有關，金黃色葡萄球菌感染與腹腔引流液逆行感染有關［8-9］。另外，需注意既往較為少見的產氣腸桿菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌也開始出現。

本研究行藥敏試驗后，腸球菌屬、葡萄球菌屬等主要革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥率較低，均為0，大腸埃希菌對哌拉西林—他唑巴坦、亞胺培南、頭孢哌酮—舒巴坦、美羅培南耐藥率較低（≤20%）銅綠假單胞菌對哌拉西林—他唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南耐藥率較低（≤20%）。說明SAP 患者感染的主要病原菌為葡萄球菌屬、腸球菌屬等革蘭陽性菌時，可給予萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺治療，主要病原菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌SAP 繼發感染患者時，可選擇亞胺培南、哌拉西林—他唑巴坦、美羅培南。哌拉西林—他唑巴坦、美羅培南等抗菌藥物不僅耐藥率較低、抗菌譜廣，且易穿透胰腺屏障，在未確定SAP合并腹腔感染患者病原菌構成時，可首選以上藥物，在得到細菌培養與藥敏試驗結果后，可個性化選擇耐藥率較低藥物，提升療效，促進患者預后恢復。此外，腸球菌屬、葡萄球菌屬對環丙沙星、克林霉素及慶大霉素耐藥性高達100%，大腸埃希菌對左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢曲松及氨芐西林耐藥性相對較高，均在80%及以上，尤其是氨芐西林耐藥性高達100%，銅綠假單胞菌對頭孢哌酮—舒巴坦、頭孢曲松及氨芐西林耐藥性相對較高，均在80%以上，臨床需加以重視，在確定SAP患者感染的主要病原菌為葡萄球菌屬、腸球菌屬等革蘭陽性菌時，需避免使用左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢曲松及氨芐西林，主要病原菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，需避免使用左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢曲松及氨芐西林耐等抗生素。

綜上所述，革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌、大腸埃希菌）為SAP伴有腹腔感染者壞死組織標本或腹水的主要病原菌，其次為革蘭陽性菌（腸球菌、金黃色葡萄球菌），其對大部分抗菌藥物耐藥率均較高，臨床應依照病原菌分布情況與藥敏試驗結果選擇抗菌藥物治療，保證用藥有效性、安全性。