跟痛癥的中醫(yī)病因病機和治療研究進展

祿成龍，宮玉鎖，劉建平，劉曉婷，康付平，馬亞龍，陳緒帆，賴宇翔

1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院（蘭州 730000）

2. 甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨三科（蘭州 730000）

跟痛癥（painful heel syndrome, PHS）是以足跟部及其周圍疼痛為主要特點的一種癥候群，它源于足跟長期的慢性損傷或神經(jīng)受阻，在當今足踝外科領(lǐng)域中十分普遍[1]。患者常出現(xiàn)腳底疼痛或酸脹，特別是在站立、行走或負重時加重，休息后有所緩解，而晨起時疼痛癥狀會更加明顯[2]。PHS 約占足部疾病的15%，高發(fā)于40～60 歲的中老年人，女性多于男性，肥胖者最多，其發(fā)病率隨著人口老齡化的加重呈逐年上升趨勢[3]。PHS的形成有多種機制，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認為，其形成是由于多種組織的損傷，包括足底跖腱膜、跟墊、神經(jīng)、跟骨等，而足底跖腱膜損傷最常見[4]。

中醫(yī)對PHS 早有記載，最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“踵下痛”的文字記載[5]；《丹溪心法》中稱之為“足跟痛”[6]；隋代著名醫(yī)學(xué)家巢元方在《諸病源候論·卷三十》中稱之為“跟腳頹”[7]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將該病歸為“骨痹”“筋傷”“痹病”的范疇[8]。中醫(yī)對疼痛的認識可分為虛實兩端，即“不榮則痛”和“不通則痛”。中醫(yī)認為PHS多由肝腎不足、脾失健運、氣血虧虛等導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；或多由風(fēng)、寒、濕、熱邪、痰瘀、外傷、勞損等導(dǎo)致氣血壅滯，不通則痛。PHS 的中醫(yī)病因繁多且相互交錯，隨著學(xué)者們對其認識日益深入，形成了多種見解。本研究通過檢索近十年P(guān)HS 中醫(yī)相關(guān)文獻，對該病的病因病機和中醫(yī)特色治療進行總結(jié)，為PHS 的中醫(yī)臨床診療提供參考依據(jù)。

1 中醫(yī)病因病機

1.1 肝腎虧虛

PHS 好發(fā)于40～60 歲的中老年人，因中老年人肝腎虛衰，精血化生乏源，筋骨失以潤養(yǎng)，不榮則痛。《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“足少陰之脈起于小趾下，經(jīng)過足心，穿過然骨之下，沿著內(nèi)踝的后方，穿過跟中，最終匯入腎，并與膀胱相絡(luò)。而從經(jīng)脈循行考慮，過足跟的十二經(jīng)脈有足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)，在第五趾末端交會”[9]，這說明足跟痛與足少陰腎經(jīng)有關(guān)。采用針灸治療時，選穴應(yīng)以腎經(jīng)穴位為主[10]。“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳”，《諸病源候論》認為PHS 的發(fā)生與腎氣是否充盈有關(guān)[11]。而腎氣為人體陰陽之根本，藏精主骨、生骨、生髓。因此，若腎中精氣充足則化生有源，人體骨髓、經(jīng)脈得以滋養(yǎng)；反之，若腎氣不足，則精血化生乏源，失于充養(yǎng)，不榮則痛。《張氏醫(yī)通》認為PHS 的發(fā)生與腎陰、腎陽的虛弱有密切關(guān)系，腎陰虛者會出現(xiàn)足脛時熱而痛，而陽虛者則會出現(xiàn)不能久立而痛的癥狀[12]。中老年人多腎陰陽兩虛，陰虛不足以濡養(yǎng)經(jīng)脈，陽虛則不足以溫煦筋骨。因此，在治療上應(yīng)注重補腎，辨證論治，調(diào)整陰陽。

肝為罷極之本，藏血主筋。《素問·五臟生成篇》中記載：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步”[12]，說明肝血虧虛，血不足以養(yǎng)筋，肢體失靈，不耐勞損。《金匱翼》中記載：“肝虛者，肝陰虛也……陰虛血燥，則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛”[13]，表明肝主管周身筋的運動功能，能夠耐受勞累是人體運動機能的根本。因此，在治療上應(yīng)注重滋補肝陰、肝血，以榮養(yǎng)筋脈。中醫(yī)主張肝腎同源，精血互生，榮辱與共，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中肝腎相互作用。肝腎虧虛常被一并而論，是PHS 發(fā)生的根本。目前大多數(shù)研究認為，PHS 多與肝腎虧虛有關(guān)，但也有部分學(xué)者認為，PHS 與脾虛失運有關(guān)。王培民教授認為，當人體的脾氣不能正常運轉(zhuǎn)時，水谷精微就不能正常地被傳送到身體的各個部位，包括五官、肌膚、骨骼和肌腱。此外，由于脾為生痰之源，流注并滯留于足跟時，就會引起疼痛[14]。

1.2 氣滯血瘀

“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”，瘀血凝滯日久積于身體局部，使氣血運行失于通暢，不通則痛[15]。瘀血所引起疼痛的特點是刺痛，且痛有定處。中醫(yī)認為導(dǎo)致血瘀的原因有氣滯、氣虛、血寒、血熱、痰濁、瘀血、跌撲損傷等[16]。首先，跌撲損傷可直接傷及筋骨脈道，使血溢脈外或瘀阻脈中，不通而痛。瘀血積于足跟，則足跟局部淤青、刺痛、腫脹，甚則跟痛不能行走。其次，情志失調(diào)、血寒、血熱、痰濁皆可引發(fā)血瘀，導(dǎo)致氣機阻滯，氣不行血，出現(xiàn)氣滯血瘀，繼而發(fā)生疼痛。此外，足跟經(jīng)常被鞋襪包裹，濕已既成，郁而化熱，煉液成痰，凝滯于足跟，長期行走和負重，加之足跟部經(jīng)脈本身細且疏，氣血呆滯，脈絡(luò)滯澀，津液固流，又易聚濕化痰[14]。痰瘀互結(jié)，痹阻絡(luò)脈，亦致氣滯血瘀，不通則痛。因此，外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，或跌撲損傷、情志失調(diào)等多種因素導(dǎo)致血脈不通、氣滯血瘀，是PHS實證的主要病因病機。

1.3 氣血虧虛

人四肢百骸的正常運轉(zhuǎn)依賴氣血的互相溫煦，而疾病的發(fā)生又與氣血運動密切相關(guān)。現(xiàn)代石氏傷科將“以氣為主，以血為先”作為傷科疾病立論的基礎(chǔ)[17]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“血氣盛則眼肉滿踵堅，氣少血多則瘦跟空，血氣皆少則喜轉(zhuǎn)筋”[18]，也說明了PHS 的發(fā)生與氣血盛衰直接相關(guān)。脾為后天之本，氣血津液生化之源。血統(tǒng)于脾，藏于肝，宣于肺，施于腎，灌溉周身。脾虛失運，氣血化生不足，則臟腑失以滋潤，筋骨失以濡養(yǎng)，肌肉不得以充實，不榮則痛。

由于氣的存在，血的流通得到了支持，因此，氣血平衡十分重要。先天稟賦不足，或年老體衰，臟腑虧虛，氣血生化匱乏，人體骨髓、筋脈失于滋養(yǎng)，氣虛血虧導(dǎo)致全身不榮則痛。此外，由于氣虛不足以推動血行，導(dǎo)致血滯脈阻，使得疼痛加劇。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中指出：“元氣若是虧虛，就無法讓血液充盈血管，從而引發(fā)瘀堵”[15]。

1.4 感受外邪

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“正氣存于內(nèi)，邪氣則無法入侵，邪之所湊，其正氣必然虛弱”[19]。凡外感邪氣，正氣虛損，必會趁虛而入，侵襲血脈，病延日久，則筋肉、骨骼、關(guān)節(jié)缺乏濡養(yǎng)，氣血凝滯，痹阻經(jīng)絡(luò)。足跟是人體最低的部位，因此最易受濕氣的影響。《素問·痹論篇》中提到：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”[20]。因此PHS 患者多由營衛(wèi)不足、氣虛導(dǎo)致外邪侵襲。李彥民教授認為，PHS 早期風(fēng)、寒、濕三邪兼具。寒邪襲人，凝結(jié)經(jīng)脈，氣血運行不暢，致使足跟疼痛，屈伸不利；濕邪侵襲，易阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，困阻氣機，致使足跟疼痛困重[12]。《素問》中記載：“風(fēng)者，百病之始也”[21]。風(fēng)邪與寒邪、濕邪等常相合致病，也可單獨致病，痹阻經(jīng)脈，不通則痛。但是，《景岳全書·痹》指出，痹癥雖以風(fēng)寒濕合痹為基礎(chǔ)，但也應(yīng)當結(jié)合陰、陽的特征辨證論治，陽證為外感風(fēng)熱，或內(nèi)與濕氣所并，風(fēng)、濕、熱三邪合而為痹，以致痹阻經(jīng)絡(luò)者[22]。因此，PHS 多由營衛(wèi)不足和氣虛導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲肌腠經(jīng)絡(luò)，痹阻筋脈所致。痹癥有風(fēng)寒濕痹和風(fēng)濕熱痹之分，且風(fēng)寒濕痹郁久化熱，可轉(zhuǎn)化為熱痹。在治療時應(yīng)辨證論治，朱傳奇等采取中藥熱熨治療PHS，以溫補陽氣、驅(qū)除寒濕、活血化瘀的方式取得了顯著的療效[23]。

1.5 日久勞損

《素問·宣明五氣篇》指出：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷”[24]。足跟位于足底，是人體負重主要部位，承載全身重量，參與人體站立行走等活動。隨著年齡增長，中老年人的足跟部容易受到慢性勞損的影響，這種損傷可能導(dǎo)致筋腱的緊張和松弛，緊張會引起肌肉痙攣和疼痛，松弛會導(dǎo)致肌肉萎縮和無力，甚至使局部氣血循環(huán)受阻，從而影響關(guān)節(jié)的正常運動，故足跟部疼痛最易發(fā)生[25]。

1.6 飲食不節(jié)

《素問·五藏生成論》中記載：“多食甘，則骨痛而發(fā)落……”[26]。首先，由于甘味獨入脾胃，促使脾胃功能亢進，脾土克腎水，因此多食甘甜之物，易導(dǎo)致脾土過強易克腎水。若腎為脾所傷，則腎難以主骨。因此腎中精氣不足，不能濡養(yǎng)筋骨導(dǎo)致骨痛。另外，過度攝入乳酪醇酒，會導(dǎo)致濕熱蘊積，從而影響脾胃功能的正常運行，使得脾氣無法四散，濕熱流于足脛，內(nèi)及筋骨，長期導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)功能失常，從而引起腳跟部腫脹、疼痛[1]。因此，飲食不節(jié)、過量攝入肥甘厚味或飲酒無度，均會導(dǎo)致足跟腫痛。

PHS 的病機主要由肝腎不足、脾失運化、氣血虧虛等導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，或由風(fēng)、寒、濕、熱邪、痰瘀、外傷、勞損等導(dǎo)致氣血壅滯。由風(fēng)、寒、濕、熱邪、痰瘀、外傷、勞損等所致者屬實證；由肝腎不足、脾失運化、氣血虧虛等所致者屬虛證。病癥以邪實為主，病久邪留傷正可致虛實夾雜。病性總為虛、實、虛實夾雜三大類。在發(fā)病過程中互為因果，臨床上以虛實夾雜之證多見[6]。因此，中醫(yī)治療虛證多以培補肝腎、益氣養(yǎng)血、舒筋通絡(luò)為主，實證多以活血化瘀為主，輔以祛風(fēng)、散寒、清熱，除濕、化痰等。除此之外，日常生活中應(yīng)該保持良好的飲食習(xí)慣，加強鍛煉，以調(diào)護正氣。

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療PHS 的方式有多種，包括以服用中草藥為主的內(nèi)治法、以中藥直接作用于疼痛部位的外治法、以針刺、艾灸、推拿、針刀等為特色的外治法，以及內(nèi)治外治相結(jié)合的綜合療法。

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 補益肝腎

倪秀梅通過辨證運用六味地黃丸以滋補腎陰法治療PHS，治療后患者主訴疼痛癥狀明顯改善，治療組療效顯著優(yōu)于對照組[27]。齊躍更等以金匱腎氣丸配合當歸雞血藤湯加減外洗治療PHS，達到補益肝腎、活血化瘀、舒筋通絡(luò)的目的，有效提高了PHS 的治療效果[28]。尹浩等以滋補肝腎、活血止痛為治法，采用補腎活血湯治療PHS，總有效率為93%[29]。李俊以補益肝腎、祛濕通絡(luò)為治法，通過運用加味四斤丸聯(lián)合海桐皮湯治療PHS，總有效率達90%，表明以補益肝腎之法治療PHS，可以明顯緩解患者疼痛，提高治愈率[30]。總體而言，內(nèi)治法治療效果顯著，能有效緩解疼痛。

2.1.2 活血化瘀

石劍陶等以活血化瘀、行氣止痛為法，通過內(nèi)服行氣破瘀合劑聯(lián)合加味海桐皮湯熏洗治療氣滯血瘀型PHS，總有效率為90.6%，達到活血化瘀、補益肝腎、舒筋通絡(luò)的效果，可明顯緩解患者跟痛癥狀[31]。翟彥杰等從瘀血論治，采用化瘀通絡(luò)浴足方治療PHS，結(jié)果顯示治療總有效率為100%，以活血化瘀、行氣通絡(luò)止痛治療PHS 可有效緩解疼痛，且無嚴重不良反應(yīng)[32]。因此，內(nèi)服和外洗類活血化瘀藥物均能有效改善局部血液循環(huán)，刺激毛細血管擴張，減輕局部炎性水腫，緩解PHS 患者的疼痛。

2.1.3 祛風(fēng)勝濕

祝震亞等以祛風(fēng)濕、止痹痛為原則，以獨活寄生顆粒劑為主方，通過辨證加減治療PHS，總有效率高達98.88%，取得了較好的療效[33]。孟凱等也通過使用獨活寄生湯加減治療PHS，試驗組總體療效及疼痛愈合時間均明顯優(yōu)于對照組[34]。張建等在討論李同生教授治療PHS 的經(jīng)驗時，指出李教授采用活血通絡(luò)化濕方加減，以改善足跟部氣血循環(huán)，祛除濕熱，緩解疼痛，從而達到治療的目的[35]。以祛濕通絡(luò)、行氣活血之法治療PHS 患者效果較好。

2.2 外治法

2.2.1 中藥外洗

中藥外洗通過水溫的熱效應(yīng)直接作用于足皮膚，能有效改善局部血液循環(huán)，刺激毛細血管擴張，并促使藥物快速直達病灶，緩解患者疼痛癥狀。李照輝等通過使用海桐皮湯熏洗治療PHS，結(jié)果顯示治療總體有效率達91.93%，可以顯著改善患者的癥狀，且復(fù)發(fā)率較低[36]。張文濤采用中藥熏洗法治療PHS，治療后觀察組的治療總有效率及滿意度均高于對照組[37]。牛貞祿根據(jù)溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛的組方原理，自擬中藥熏洗方治療PHS，治療后總體有效率達到了92.73%，療效明顯[38]。

2.2.2 針刺

針灸是中醫(yī)特有的治療手段，具有調(diào)節(jié)陰陽平衡、改善局部血液循環(huán)及止痛等作用。根據(jù)“清陽實四肢”理論，管浩等從頭進行論治，主要選取患側(cè)穴位，以促進經(jīng)絡(luò)氣血通暢，充養(yǎng)溫煦四肢筋骨，治療后總有效率為94.1%，療效明顯[39]。郭鋒等采用傍針刺“小涌泉”結(jié)合局部拔罐治療PHS，以增強氣血流通，達到益氣助陽的目的，治療總有效率達到93.8%[40]。徐夢鴿等的Meta 分析結(jié)果顯示，采用傳統(tǒng)針灸療法治療PHS 可有效緩解疼痛，提高治療有效率，降低復(fù)發(fā)率[41]。陸巍通過聯(lián)合應(yīng)用針灸和推拿技術(shù)治療PHS，結(jié)果顯示治療組足部Maryland 足功能評分明顯高于對照組[42]。針刺聯(lián)合其他方式治療的臨床效果，遠期療效更加突出，優(yōu)于單一療法。

2.2.3 艾灸

張瀟斌等通過針刺配合隔藥灸臍的方法治療PHS，觀察組總有效率為96.67%，表明針刺配合隔藥灸臍治療比單純針刺治法更有效[43]。林斐翎等采用針刀結(jié)合艾灸治療PHS，發(fā)現(xiàn)采用針刀結(jié)合艾灸治療總有效率顯著高于單純針刀治療，能有效緩解患者疼痛[44]。從側(cè)面證明艾灸治療PHS也有一定效果。

2.2.4 按摩

按摩是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法的常用手段, 是常見的中醫(yī)護理操作技術(shù)，以穴位按摩為主，具有疏經(jīng)通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、強筋健骨、扶正祛邪等作用。陳祥鎧等采用點按手法配合拉伸訓(xùn)練治療跖筋膜炎型PHS，結(jié)果顯示該療法比藥物常規(guī)治療效果更顯著[45]，說明對小腿后側(cè)及足底穴位進行點按結(jié)合小腿后側(cè)及足底筋膜拉伸功能訓(xùn)練治療PHS的方式安全有效。鄺高艷等在骨傷“動靜結(jié)合”原則指導(dǎo)下采用按摩結(jié)合功能鍛煉治療PHS，發(fā)現(xiàn)該療法具有較好的臨床療效，且復(fù)發(fā)率較低[46]。

2.2.5 針刀

針刀治療屬于微創(chuàng)外科技術(shù)，是在中醫(yī)學(xué)經(jīng)筋理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所形成的一種新療法，可直達病灶部位，并在其穴位和經(jīng)絡(luò)處進行松解治療，從而有效松解局部粘連、瘢痕、攣縮，并改善周圍組織的代謝，促進血液循環(huán)，加快炎癥吸收，最后消除疼痛癥狀，改善功能障礙，達到治療的目的[47]。饒赟等通過Meta 分析發(fā)現(xiàn)，隨著治療時間的推移，針刀治療成功率和康復(fù)率明顯提升，且患者的痛苦程度顯著降低[48]。阮安民等從總有效率、VAS 評分及AOFAS 評分三個方面系統(tǒng)評價了針刀治療PHS 的臨床效果，結(jié)果顯示試驗組在總有效率、疼痛改善和足功能提升方面均優(yōu)于對照組，為針刀治療PHS 提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[49]。李歡等的Meta 分析結(jié)果表明，采用針刀治療能大幅提升PHS 患者的近期和遠期有效率、治愈率，且在改善近期和遠期VAS 評分方面均優(yōu)于對照組，提示臨床上治療PHS 可優(yōu)先考慮針刀[50]。

2.3 綜合療法

中醫(yī)在治療PHS 時，臨床上以保守治療為主，一般采用內(nèi)治法、外治法以及內(nèi)外兼治三種治療手段。目前，PHS 的治療存在諸多問題，如治療周期較長、費用較高、效果不明顯，且單一的治療方式有其局限性。隨著生活節(jié)奏加快，患者對于PHS 治療效果的要求越來越高，中醫(yī)綜合治療現(xiàn)已成為治療PHS 的主流。由于中醫(yī)治療方法眾多，運用內(nèi)外兼治，選用兩種及以上方法聯(lián)合治療，效果往往比較理想。謝攀等通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用中藥、外敷、針刺等多種方式對PHS 患者進行綜合性治療，不僅減輕了患者的疼痛癥狀，還能改善其日常功能，極大提高了生活質(zhì)量[51]。

3 結(jié)語

中醫(yī)認為，PHS 多因肝腎不足、脾失運化、氣血虧虛等導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，亦可由風(fēng)、寒、濕、熱邪、痰瘀、外傷、勞損等導(dǎo)致氣血壅滯所引起。臨床上該癥以虛實夾雜之證多見，治療時，虛證以培補肝腎、益氣養(yǎng)血、舒筋通絡(luò)為主；實證以活血化瘀為主，輔以祛風(fēng)、散寒、清熱、除濕、化痰等。目前，保守治療仍是很多PHS 患者的首選治療方法。中醫(yī)藥保守治療PHS 具有得天獨厚的優(yōu)勢，其操作方法簡單、成本低、副作用少、患者疼痛感輕等。因此，正受到越來越多患者的青睞和應(yīng)用。

盡管我國中醫(yī)藥治療具備許多獨特的優(yōu)點，但仍然面臨著諸多挑戰(zhàn)：尚未建立完善的診斷、治療、調(diào)理和長期療效評估體系；尚未形成完善的辨證施治指導(dǎo)原則；缺乏大樣本量的臨床隨機對照試驗等。因此，為深入研究PHS 的中醫(yī)治療，不同領(lǐng)域的專業(yè)人士仍需共同努力，將原有的中藥辨證施藥方法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合，深入挖掘其在臨床治療中的功能和價值，并通過大規(guī)模的臨床試驗和長期隨診評估其療效，從而更有效地指導(dǎo)PHS 的治療。