基于健康行為改變理論的康復護理對宮頸癌術后患者盆底與膀胱功能的改善效果

謝利莎 熊艷 帥緯緯

宮頸癌是最常見的女性生殖系統惡性腫瘤,會造成陰道及會陰部皮膚黏膜組織的糜爛、潰瘍、出血,患者疼痛,恐懼,生活苦不堪言，具有較高發病率和致死率[1]。手術為目前宮頸癌主要治療手段，但術后患者極易因外在特征改變、軀體功能受限、導尿管長期留置等因素誘發多器官功能障礙，如膀胱及盆底功能障礙，發生率高達12%～53%，臨床分別表現為排尿和儲尿功能障礙或異常，尿、糞失禁和盆腔器官脫垂或便秘等[2]。因此術后早期康復指導與前瞻性護理對改善預后有積極作用。健康行為改變理論是以促進個體全方位健康水平為目標，貫穿社會認知理論、自我調節理論、行為促進理論，明確個體護理需求和問題，提供針對性護理決策，幫助個體改善并維持健康行為，從而達到理想健康狀態[3]，在慢性病管理中得到廣泛應用，但在惡性腫瘤患者中應用研究較少。為此，本研究將基于健康行為改變理論的康復護理應用于宮頸癌患者臨床護理中。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2019年4月—2021年7月宮頸癌患者98例為研究對象，納入條件：經臨床診斷確診為宮頸癌[4]；年齡≥18歲；首次手術治療；簽署知情同意書；具備正常溝通能力。排除條件：存在精神障礙；癌癥腦部轉移；臨床資料不完整。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組49例。對照組年齡24～66歲，平均35.58±8.34歲；已婚32例，未婚10例，離異或喪偶7例；病理類型：鱗癌18例，腺癌21例，腺鱗癌10例。觀察組年齡25～65歲，平均36.87±7.56歲；已婚29例，未婚8例，離異或喪偶12例；病理類型：鱗癌16例，腺癌20例，腺鱗癌13例。兩組上述資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

對照組術前行常規宣教、術前準備；術后密切觀察病情變化，給予留置導尿管護理、用藥指導、并發癥預防護理；指導患者早期下床活動，講解術后注意事項，定期回訪等。觀察組在對照組基礎上實施基于健康行為改變理論的康復護理，共2個月，內容如下。

1.2.1 成立基于健康行為改變理論的康復護理小組 由1名主治醫生、1名護士長、2名護士成立基于健康行為改變理論的康復護理小組。通過科室內學習、PPT案例分析等定期組織專業知識培訓，涵蓋宮頸癌、手術護理重點、健康行為改變理念等內容。培訓后考核，過關入組。

1.2.2 基于健康行為改變理論的康復護理措施

1.2.2.1 前意向期

（1）灌輸希望：入院時收集患者資料并進行評估，根據評估結果采用動機性訪談[5]，幫助患者加深對疾病了解；提高對術后尿不盡或便秘的認識與原因認知，以及對盆底功能及膀胱功能康復的了解度，糾正患者運動和飲食的不良習慣。

（2）制訂計劃：根據患者病情與個體情況，制訂個性化階梯式分期目標與自我管理計劃，目標即控制疾病癥狀，改善盆底功能與膀胱功能，提高生活質量，并自制目標進程計劃板，將目標實現日程化和具體化，同時設置相應的目標完成獎勵，增強患者積極性與主觀能動性。

1.2.2.2 行為改變期(路徑思維)

（1）認知調整：為患者講解宮頸癌術后盆底功能障礙與膀胱功能障礙的定義、危害、原因、康復鍛煉的重要性、生活誤區，查閱國內外文獻資料，結合宮頸癌術后康復指南[6]制訂健康教育手冊，手冊內容以患者疾病發展軌跡為線索，簡單通俗的語言配以圖案，充分反映疾病相關行為、日常生活行為和自我概念行為特點，內容主要涵蓋宮頸癌概述、診斷、治療、日常生活問題、個體化飲食建議、盆底康復與膀胱功能康復訓練重要性等內容。

（2）盆底功能：歸納與綜合分析影響術后盆底與膀胱功能康復進程的因素，制訂計劃[7]，其中陰道啞鈴訓練包含1～5個型號，初期以1號啞鈴訓練為主，后根據患者情況逐漸替換為較重的啞鈴，①陰道啞鈴訓練。第1步，仰臥位或蹲位，將啞鈴頭端朝前插入陰道至1示指深處，指導患者收縮盆底肌肉，夾緊啞鈴并站立；第2步，半臥位，雙腿自然分開，將啞鈴頭端朝前插入陰道至1示指深處，指導收縮盆底肌肉，夾緊啞鈴維持5 s后放松；第3步，站立位，將啞鈴頭端朝前插入陰道至1示指深處，模擬行走、下蹲、咳嗽及蹦跳等動作，控制啞鈴不滑落，10 s后放松，各15 min/次，2次/d。②縮肛訓練。患者取合適體位，深吸氣的同時收縮肌肉保持3 s后呼氣，放松肌肉，反復練習。

（3）膀胱功能：①定時/提示性排尿。基于排尿規律，安排患者在指定時間排尿，如餐前30min、早上起床或每天睡前15 min。②延時性排尿。指導患者學會控制排尿頻次，如日間排尿頻次從2 h逐漸延長至4 h，夜間排尿由自覺意識控制，逐漸調整為2～3次。③意識性排尿。排尿或導尿前5min，指導患者平躺，保持全身放松，引導其想象在安靜的衛生間，聽著流水聲，然后投入全部感覺準備自己排尿，隨后由護理人員接尿或導尿管緩慢放尿。④反射性排尿。導尿或排尿前30 min，護士用掌心順時針按摩膀胱區，力度由輕到重，再由重到輕，如此反復，或將患者雙手重疊于恥骨，輕叩擊恥骨上區尋找刺激點，通過刺激肛門、牽拉陰毛或擠壓陰蒂促進膀胱反射性收縮，至患者做出排尿動作后，協助其用力將尿液排出。⑤代償性排尿。括約肌及逼尿肌活動不足的患者，采用屏氣法幫助其排空膀胱，指導患者坐位，身體向前傾斜屏住呼吸，腹部施壓，向下做用力排便動作。

1.2.2.3 行動維持期（動力思維）

（1）社會促進：邀請預后良好的患者分享經驗，共同探討應對措施，如講述個人健康行為的益處；普及居家鍛煉重要性等。同時鼓勵家屬等提供情感支持，鼓勵患者參加團隊活動，培養愛好，增強康復信心。

（2）行動維持：創建微信群，實現院外持續疾病管理，定期在群內發送疾病相關管理知識。發放功能康復日記表[8]，見表1。出院后囑咐患者每日根據情況詳細記錄日記，每周以圖片形式上傳至群內，未及時上傳者電話提醒，為持續性增強患者健康信念、行為與自我管理能力提供雙向保障。

表1 宮頸癌術后患者疾病管理日記

1.3 觀察指標

（1）盆底功能障礙：采用盆底功能障礙簡表（PFDI-20）[9]進行評估，該表共20條目，由肛門直腸障礙、泌尿生殖障礙、盆腔器官脫垂障礙3個分量表組成，均采用0～4分評分法，滿分100分，PFDI-20總分為0～300分，分數與盆底功能障礙成反比。該量表Cronbach’sα系數為0.948。

（2）膀胱功能恢復效果：統計比較兩組患者拔除尿管后排尿癥狀及置管期間或拔管后48 h內泌尿系統感染發生率，評定膀胱功能恢復效果。泌尿系統感染判斷依據為患者出現尿頻、尿急、尿痛，甚至是肉眼血尿以及腰部疼痛、發熱、寒戰等全身癥狀。排尿癥狀采用中文版女性下尿路排尿癥狀問卷(ICIQ-FLUTS)[10]進行評價，該問卷包含12個尿失禁相關問題，采用0～10分評分法，總分120分，分值與膀胱功能恢復成反比。該量表Cronbach’sα系數為0.971。

（3）生活質量：采用癌癥康復評價簡表（CARES-SF）[11]評價患者生活質量，該量表包括生理、婚姻關系等4個維度34個條目，采用4分評分法，心理社會、生理與生活質量呈反比，性功能、婚姻關系、醫患關系與生活質量呈正比。該量表 Cronbach’sα系數為 0.840。

1.4 數據分析方法

選用SPSS 22.0統計學軟件進行處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較行t檢驗或t’檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組盆底功能情況比較

基于健康行為改變理論的康復護理干預前，兩組盆底功能障礙評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組肛門直腸障礙、泌尿生殖障礙、盆腔器官脫垂障礙評分、總分均低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組盆底功能障礙評分比較（分）

2.2 兩組膀胱功能恢復效果比較

基于健康行為改變理論的康復護理干預后，觀察組（ICIQ-FLUTS）評分與泌尿系統感染發生率均低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組膀胱功能恢復效果比較

2.3 兩組生活質量評分比較

基于健康行為改變理論的康復護理干預前，兩組生活質量評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組CARES-SF評分高于對照組，組間比較差異無統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質量評分比較（分）

3 討論

3.1 基于健康行為改變理論的康復護理對宮頸癌患者術后盆底功能與生活質量的影響

手術是治療宮頸癌的主要方式，預后良好[12]。然其作為創傷性手術，術后膀胱功能障礙及盆底功能障礙發生率較高。加上診療期間受心理問題嚴重、疾病認知不足等因素影響，患者自我效能、術后生活質量較低[13]。本研究顯示，干預后觀察組PFDI-20評分均低于對照組，生活質量評分優于對照組，分析原因可能為通過評估患者康復需求與認知，利用有效資源為其制訂科學化、人性化且高質量的護理計劃，在前意向期以煥發希望及確定目標和計劃為主，挖掘患者積極心理，激發其康復動機和主觀能動性，為后續護理開展提供基礎；行為改變期以認知調整、提供康復技能為主，幫助患者糾正康復誤區，加深健康知識掌握度，強化自我保健意識，提高遵醫行為[14-15]。盆底肌鍛煉是促進術后盆底功能康復的首選方式，本研究通過反復、不同時間與強度的盆底肌收縮，有利于盆底肌肉和力量的提升，增強盆底支持張力，改善盆底血液循環，進而促進盆底功能的康復。同時，有意識地、有效地進行盆底肌肉收縮，可以收縮尿道，增加尿道壓力，還有助于膀胱功能的同步改善。此外，通過為患者提供心理社會支持及居家自我管理日記，鼓勵其正確對待疾病，可促進軀體癥狀與心理靈活性的改善，提高術后生存質量。

3.2 基于健康行為改變理論的康復護理對宮頸癌患者膀胱功能的影響

有研究表明[16]，膀胱功能障礙的發生不僅會導致膀胱順應性降低，引起泌尿系統感染、膀胱高壓或攣縮等系列并發癥，阻礙術后康復進程，且大部分患者因排尿不暢、尿失禁等癥狀的出現，導致心理精神壓力巨大，影響術后康復體驗及生活質量。因此，針對術后膀胱功能癥狀程度，制訂早期綜合性管理與康復計劃，促進術后患者膀胱功能康復尤為重要。基于健康行為改變理論的康復護理實施后，觀察組ICIQ-FLUTS評分與泌尿系統感染率均低于對照組，分析其原因為規范的膀胱管理及訓練是促進宮頸癌術后患者膀胱功能康復的關鍵，在前期健康信息支持基礎上，幫助患者掌握膀胱功能障礙的危害及康復鍛煉的重要性，激發其康復動機及行為改變信念后，為患者制訂科學的膀胱功能訓練方案。其中定時或提示性排尿可使患者養成定時排尿習慣，維持會陰部皮膚干燥；延時性排尿訓練可幫助患者逐漸延長排尿間隔時間，改善尿失禁現象；意識性排尿、反射性排尿及代償性排尿訓練有助于改善膀胱括約肌和逼尿肌的協調功能，幫助患者建立正常儲尿和排尿功能，減少并避免尿失禁現象，促進膀胱收縮功能的恢復。

綜上所述，相較于傳統護理，基于健康行為改變理論的康復護理更具有專業性和可靠性，且針對性、實用性強，有利于患者癥狀改善，使其養成并維持積極態度和健康行為，進而有效改善宮頸癌患者術后生活質量。但本研究存在部分依據與實踐之間有差距的問題，今后研究中可持續進行評估和改進，促進循證實踐的完成，進一步擴大應用范圍。此外，還需靈活審視評價指標，關注相關措施的更新并采取動態、持續評估來進一步驗證研究可行性和有效性。