個體化腸外營養支持對比預混腸外營養配方對急性腎損傷患者肝功能的影響 Δ

張瑞 ，鄭軍 ，楊浩 ，金小越 （.新疆醫科大學第六附屬醫院藥學部，烏魯木齊 83000；.新疆醫科大學第六附屬醫院重癥醫學科，烏魯木齊 83000）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是一種常見的臨床急危重癥，常伴有電解質紊亂、多個臟器衰竭等嚴重的短期并發癥或慢性腎病等長期并發癥[1―2]。我院營養藥師在臨床工作中發現，發生AKI的重癥患者往往會迅速出現蛋白質-能量營養不良（protein-energy wasting，PEW），這是加劇患者腎損傷及增加病死率的重要因素之一[3]。AKI患者早期炎癥狀態會引起相關肝損傷[4]，雖然營養支持治療已成為AKI以及進行連續性腎臟 替 代 治 療（continuous renal replacement therapy，CRRT）中不可缺少的一部分，但其也可引起營養相關的膽汁淤積和肝功能異常[5―7]。

目前，臨床腸外營養支持治療以商業預混多腔袋（multi-chamber bag，MCB）和個體化配制的全合一營養液（compounded parenteral，COM）為主，主要用于改善患者營養狀態，減少不良預后。但因各類患者病情不同，對營養素和能量的需求也不同，因此合理、安全、有效地實施腸外營養支持治療就顯得尤為重要。為提高AKI患者腸外營養支持治療的療效，減少肝損傷等相關并發癥的發生，本研究比較了COM腸外營養支持與MCB腸外營養配方對AKI患者肝功能及相關炎癥因子的影響，以明確早期COM腸外營養支持對AKI患者肝功能的保護作用，為AKI患者腸外營養支持治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

本研究的納入標準為：（1）繼發性AKI患者；（2）血清肌酐值≥140 μmol/L；（3）符合《2012年改善全球腎臟病 組 織（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）指南》中的診斷標準[8]。

本研究的排除標準為：（1）既往腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能不全或長期進行CRRT的慢性腎功能衰竭者；（2）妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 研究對象

選擇2021年1月－2022年3月我院重癥醫學科收治的97例AKI患者，將所有患者按隨機數字表法分為MCB組（48例）和COM組（49例）。兩組患者性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring systemsⅡ，APACHEⅡ）評分、AKI分期等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。結果見表1。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準，審批號為LFYLLSC20200907-18。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基本資料比較

1.3 治療方法

根據AKI的管理及《成人重癥患者營養支持療法實施與評定指南》[9]，兩組患者及時給予糾正可逆性病因的常規治療，待液體復蘇成功或小劑量血管活性藥物血流動力學穩定后48 h內開始腸外營養支持治療[9]。MCB組患者給予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液{四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20173381，規格1 440 mL/袋[20%脂肪乳注射液255 mL，11%復方氨基酸注射液（17）300 mL，11%葡萄糖注射液885 mL]}1袋，靜脈輸注，每日1次。COM組患者給予中/長鏈脂肪乳注射液（C8～24Ve）[西安立邦制藥有限公司，國藥準字H20123435，規格100 mL∶5 g（大豆油與5 g中鏈甘油三酸酯與0.8 g卵磷脂與2.5 g甘油）]0.5～0.8 g/kg+復方氨基酸18AA-Ⅶ[遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字H20103264，規格200 mL∶20.650 g（按總氨基酸計）]1.0～1.2 g/kg+葡萄糖注射液（中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20043272，規格20 mL∶10 g）1.5～2.5 g/kg+注射用水溶性維生素（費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準字H32023002）1支+脂溶性維生素注射液（Ⅱ）（費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準字H32023138，規格10 mL）10 mL+多種微量元素注射液（Ⅱ）（費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準字H32023907，規格10 mL）10 mL+個體化補充氯化鈉和氯化鉀，糖脂比為5∶5、熱氮比為100∶1。兩組患者療程均為7 d。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者治療前后的肝功能異常占比、肝功能指標[丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST）]、白蛋白（albumin，ALB）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。肝功能異常標準為：重癥加強護理病房期間血清ALT或直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）升高至正常值2倍以上，或血清AST和TBIL同時升高，且其中至少有一項升高至正常值上限2倍以上。采用eCL8000型全自動化學發光免疫分析儀及配套試劑盒（深圳普門科技股份有限公司）檢測血清IL-6水平；采用Getein1600型全自動熒光免疫定量分析儀及配套試劑盒（基蛋生物科技股份有限公司）檢測CRP水平；采用cobas701型全自動生化分析儀[羅氏診斷產品（上海）有限公司]檢測TBIL、ALT、AST、ALB水平。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較若符合方差齊性，采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用非參數檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后肝功能異常占比比較

治療前，兩組患者肝功能異常占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，MCB組患者的肝功能異常占比顯著高于同組治療前，且顯著高于COM組（P＜0.05）；COM組患者治療前后的肝功能異常占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能異常占比比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后肝功能指標比較

治療前，兩組患者的ALT、AST、TBIL水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，MCB組患者的ALT、AST水平均顯著高于同組治療前，且MCB組ALT水平顯著高于COM組（P＜0.05）；COM組患者治療前后的ALT、AST、TBIL水平及MCB組患者治療前后的TBIL水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結果見表3。

表3 兩組患者治療前后肝功能指標比較 [M（P25，P75）]

2.3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平及ALB水平比較

兩組患者治療前后的IL-6、ALB水平，COM組治療前后的CRP水平及兩組患者治療前CRP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，MCB組患者的CRP水平顯著高于同組治療前，且顯著高于COM組（P＜0.05）。結果見表4。

表4 兩組患者血清炎癥因子水平和ALB水平比較

3 討論

AKI患者由于內源性炎癥因子和分解代謝激素大量釋放、尿毒癥毒素積蓄、代謝性酸中毒以及胰島素抵抗的影響，使患者體內呈高分解代謝狀態，由于代謝紊亂及CRRT治療，AKI患者常發生PEW，這對預后產生了不良影響，而恰當的腸外營養支持能夠改善不良預后[3]。ALB是人體血漿中最主要的蛋白質，可反映機體的營養狀態，給予COM腸外營養支持治療，既可補充較多能量又可提高蛋白質合成率[10]。本研究中，兩組患者治療前后的ALB水平比較，差異無統計學意義，這可能與血清ALB的半衰期較長（約20 d），合成速度較慢有關[11]，這提示ALB用于早期評估患者營養狀況的準確度有限，治療過程中需要持續動態監測ALB。

腸外營養相關性肝損傷（parenteral nutritionassociated liver disease，PNALD）是持續全腸外營養支持最嚴重的代謝性并發癥之一。有研究顯示，成人PNALD發生率為20%～75%[12]。PNALD的病因是多方面的，患者方面包括疾病狀態、長期禁食等；腸外營養方面包括營養組分失衡、必要營養素缺乏等[13]。目前，肝損傷仍是通過血清生化指標來定義，包括ALT、AST、堿性磷酸酶或γ-谷氨酰轉肽酶的血清濃度升高，全腸外營養支持引起的PNALD開始以轉氨酶輕度升高為主，隨后各個生化指標均出現異常[14]。本研究結果顯示，治療后，MCB組患者的ALT、AST水平均顯著高于同組治療前，且MCB組患者ALT水平顯著高于COM組；COM組患者治療前后的ALT、AST、TBIL水平及MCB組患者治療前后的TBIL水平比較，差異均無統計學意義；MCB組患者的肝功能異常占比顯著高于同組治療前及COM組，這提示個體化腸外營養支持治療能夠減少AKI患者肝損傷的發生。

在AKI發生發展過程中，一方面疾病本身、毒素、炎癥因子可引起肝細胞氧化應激、炎癥反應；另一方面腎小球濾過率減退使得藥物在體內滯留，而發生肝損傷[15]。近年來有學者認為，AKI是一種炎癥綜合征[16]，而炎癥因子水平升高可導致血管內皮損傷、毛細血管通透性增加、微循環障礙，以致肝臟缺血、缺氧，最終引發肝損傷[17]。IL-6為促炎因子，可以反映體內的炎癥狀態，亦被認為是介導腎損傷的炎癥因子[18]。IL-6和CRP存在強相關性，CRP水平可以反映機體炎癥程度[19]。本研究中，治療后，MCB組患者的CRP水平顯著高于同組治療前及COM組，而COM組患者治療前后的CRP水平比較，差異均無統計學意義，這可能與個體化腸外營養支持治療能減少肝損傷有關。

綜上所述，個體化腸外營養支持治療可減少AKI患者肝損傷的發生，改善患者的營養狀況。本研究的局限性為：納入的樣本量較小，觀察時間較短，故所得結論尚需更多大樣本研究進一步證實。