老年人主觀認知下降與慢性病共病的相關性分析

宋銀華，劉玉雙，楊青，王詩鑌，胡晴，鄭春嬋，張萍*

隨著人口老齡化的加劇，我國癡呆和慢性病共病的患病形勢愈發嚴峻。據估計，我國老年人群中癡呆患病率約為5.3%，癡呆患者為1 000萬～1 100萬人，是世界癡呆患者數量較多的國家［1］。阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是癡呆較為常見的類型，以記憶障礙和執行功能障礙影響日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）為典型表現，嚴重影響老年人的健康和生活質量［2］。然而，目前對AD尚未有有效治療方法，多數研究關注其早期前驅癥狀和危險因素。AD早期的表現稱為主觀認知下降（subjective cognitive decline，SCD），也是輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）的前期［3］。SCD 是指個體主觀感知自身認知功能較以往狀態下降，但客觀的神經心理學測試在無異常范圍內，且這種下降與其他急性事件無關［4］。PIKE等［5］基于46篇縱向研究的系統綜述指出，SCD老年人發展為癡呆的風險是認知無異常老年人的2.48倍，發展為MCI的風險是認知無異常老年人的1.83倍。超過10年的長期觀察性研究結果顯示，SCD可以在AD診斷前十年出現，故學術界稱SCD為早期AD防治的重要關口［6］。

慢性病共病（multimorbidity）在AD患者中很常見，其是指在同一個患者體內同時合并兩種或兩種以上的慢性病，我國老年人群中慢性病共病患病率高達76.5%［7-8］。AD與其他疾病（如糖尿病、腦血管疾病等）共存是老年AD的典型特點，而且慢性病共病明顯增加MCI的風險［9-10］。已知SCD是MCI的前期、AD早期預防的目標人群，充分了解SCD與慢性病共病的相關性對老年人AD早期預防、慢性病共病的防控有重要意義。然而，慢性病共病對于AD的超早期（SCD）的影響尚未有統一的定論。既往研究大多關注客觀認知障礙與慢性病共病的相關性，關于SCD與慢性病共病的相關性研究較少，并且研究結果存在爭議［11-17］。多數研究沒有采用國際SCD協會組的SCD診斷框架來篩選SCD人群，研究人群涵蓋客觀認知障礙人群，且較少側重于老年人，研究場所局限于記憶診所或社區。鑒于此，本研究以廣東省廣州市老年人為例，采用SCD標準診斷框架，研究我國老年人SCD與慢性病共病的相關性，為預防及延緩AD的發生發展、改善老年人SCD、慢性病共病現狀提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2021年1月至2022年6月，在廣州市城市生活小區和養老機構以便利抽樣法抽取≥60歲的老年人734例，嚴格遵循納入及排除標準篩選人群，最終納入有效樣本612例。納入標準：（1）入住養老機構≥1個月或居住城市生活小區≥6個月；（2）自愿參加本研究。排除標準：（1）診斷為MCI或癡呆；（2）經本研究客觀認知篩查可能存在輕度及以上認知障礙；（3）既往有明確的腦血管病史或近期腦創傷；（4）患有可影響客觀認知功能的神經系統其他疾病，如腦腫瘤、帕金森病、腦炎、癲癇、一氧化碳中毒等；（5）其他可影響客觀認知功能的疾病，如嚴重代謝性疾病、嚴重心肺疾病等；（6）嚴重精神類疾病，如精神分裂癥、雙相情感障礙、重度抑郁、重度焦慮等；（7）視力、聽力嚴重受損，沒有能力參與評估；（8）正參加認知相關的康復治療或干預研究。本研究經南方醫科大學倫理委員會審核（審批號：倫理［2021］第27號），參與者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.1.1 樣本量計算方法 按照橫斷面調查的樣本量計算公式計算：。假設α=0.05（雙側），參考以往國內相關研究［18］，P為SCD的患病率（P=18.8%），δ表示最大容許誤差（δ取0.035），u為不同檢驗水準α對應的統計量，計算得到最小樣本量為479，考慮到15%的無效率，最小樣本量應為564。

1.1.2 調查對象篩查與分組

1.1.2.1 客觀認知篩查 采用基礎版蒙特利爾認知評估量表（MoCA-B）、臨床癡呆量表（CDR）、Hachinski缺血指數量表（HIS）評定客觀認知功能水平，以排除客觀認知功能異常、MCI和癡呆的老年人。（1）MoCA-B是由泰國學者JULAYANONT等［19］在MoCA最初版的基礎上發展而來，CHEN等［20］漢化的版本，MoCA-B具有可靠的內部一致性，其Cronbach's α系數為0.807。該量表可適用于低文化程度者，共30個條目，總分30分，客觀認知無障礙者得分范圍：受教育年限≤6年評分>19分；受教育年限7～12年評分>22分；受教育年限>12年評分>24分。（2）CDR主要用來輔助評估認知障礙的嚴重程度，0分代表無癡呆，0.5分代表疑似癡呆，1分代表輕度癡呆，2分代表中度癡呆，3分代表重度癡呆［21］。（3）HIS是用來評估大腦血流情況的量表，可用于鑒別血管性癡呆、AD及混合性癡呆，該量表滿分為18分，對于癡呆老人，得分<4分為AD類型的癡呆，4～7分為混合性癡呆，>7分為血管性癡呆；對于非癡呆老年人，得分<4分代表大腦血流情況良好［22］。

1.1.2.2 SCD評估 參考國際SCD協會組SCD及SCD-plus診斷框架中的診斷標準和疊加標準：（1）與之前無障礙狀態比較，自我感覺持續的認知功能下降，且與急性事件無關；（2）經年齡、性別、受教育年限校正后，標準認知測試無異常，未達到MCI診斷標準；（3）近5年內主訴持續記憶下降；（4）年齡≥60歲；（5）主觀記憶力下降，不是其他認知領域，且為認知下降而感到擔憂［23］。采用SCD問卷（SCD-Q9）評估老年人記憶力持續性下降的情況，該問卷由GIFFORD等［24］編制，采用郝立曉等［25］漢化的中文版量表，用于區分SCD和非SCD老年人，其Cronbach's α系數為0.870～0.881。問卷包含兩個維度，即整體的記憶能力及時間對比（4個條目）和日常活動能力（5個條目），共9個條目，量表總得分為0～9分，分數越高表明SCD程度越嚴重。

根據客觀認知功能篩查、SCD評估結果：以整體客觀認知水平無異常、符合SCD標準診斷框架和SCD-Q9≥5分的老年人為SCD組（n=250），以整體客觀認知功能無異常和SCD-Q9<5分的老年人為認知無異常組（CN組，n=362）［26-28］。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷 采用自行編制的一般資料問卷，包括社會人口學和健康相關資料兩方面。（1）社會人口學資料包括性別、年齡、居住地、受教育年限、婚姻狀況、退休前職業類型、月收入；（2）健康相關資料包括體質指數（BMI）、腰圍、吸煙習慣、飲酒習慣、飲茶習慣、鍛煉頻率、午覺習慣及平均時長、睡眠質量、抑郁癥狀、焦慮癥狀、ADL。

BMI通過參與者的體質量和身高計算。有吸煙習慣指每天至少吸1支煙并且持續了至少6個月。有飲酒習慣指每周至少喝1次酒。飲茶習慣是指每周至少喝3次茶，包括綠茶、烏龍茶和紅茶等。鍛煉頻率分為3個水平：幾乎/從不運動，偶爾運動（每周1～2次或更少），經常運動（每周≥3次）。睡眠質量通過匹茲堡睡眠指數量表（PSQI）評估，其分半信度為0.87，靈敏度為98.3%，特異度為90.2%，主要用于評估最近一個月的睡眠情況，量表總分為0～21分，≥7分為睡眠質量差［22］。抑郁及焦慮癥狀分別采用病人健康問卷抑郁自評量表（PHQ-9）和廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）評估：PHQ-9采用KROENKE等［29］編制、金濤等［30］檢驗的中文版量表，Cronbach's α系數為0.767，量表總分為0～27分，≥5分表示存在抑郁癥狀；GAD-7采用何筱衍等［31］翻譯的中文版量表，Cronbach's α系數為0.842，量表總分為0～21分，≥5分表示存在焦慮癥狀。ADL采用何燕玲等［32］、漢化的ADL評估量表，主要包括基礎性日常生活活動能力（BADL）和工具性日常生活活動能力（IADL）兩個組成部分，共有20個條目，采取Likert 4級評分標準，得分范圍為20～80分，分數越低表示ADL越好，總分≤26分代表ADL基本正常。

1.2.2 慢性病共病水平評估 參考慢性病共病的定義［7］及我國老年人平均患病數量［33-34］，按照疾病種數分為無慢性病共病水平（患0～1種疾病）、低慢性病共病水平（患2～4種疾病）和高慢性病共病水平（患≥5種疾病）。采用二分類問題收集老年人的慢性病史“在過去一年內，您是否曾被醫生或其他專業醫療人士告知患有以下慢性病？”本研究的慢性病清單是根據《國際疾病分類》第十版（ICD-10）設計的［35］。根據以往的流行病學研究和流行率，篩選出以下慢性病和癥狀，分析其與SCD的關系：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病/肺氣腫/慢性支氣管炎、高脂血癥、關節炎、慢性頸/腰椎病、慢性腎炎、前列腺增生、慢性胃腸炎、白內障/青光眼、痛風、骨質疏松等。

1.3 調查方法 由3名調查員在廣州市城市生活小區和養老機構，以一對一、面對面的形式對調查對象展開問卷調查。問卷答題時間為20～30 min，以單選、多選和少量填空題填答，由調查對象根據實際情況自行填答。如調查對象對部分問題難以理解，由調查員采用統一指導用語進行解釋。問卷調查結束后，1名調查員通過詢問城市生活小區的老年人家屬或查詢養老機構的老年人病歷系統中的疾病狀況，進而核查調查對象自評慢性病患病情況的真實性，另1名調查員當場測量調查對象的身高、體質量、腰圍。測量結束后，調查員當場檢查問卷的完整性和質量，并核算問卷得分，如發現漏填條目，及時向調查對象詢問并補充。調查結束當天，調查員再次核查問卷的完整性和質量，核算問卷得分并完成數據錄入。

1.4 質量控制 研究期間，如果發現問題則及時與課題組專家溝通解決，SCD的最終評定由廣東省精神衛生中心的執業醫師和廣州市老年醫院神經內科醫生（均有老年認知障礙相關領域工作經驗及≥3年的研究經驗）進行。調查前，做好各項準備工作，經過統一、規范培訓的3名研究生作為調查員。調查時，嚴格遵循研究方案，調查員采用統一的指導語向研究對象介紹本研究的目的、意義及主要內容。調查后，剔除無法補全或選擇題全選某一選項、答案呈明顯規律性或有邏輯錯誤、混亂的不合格問卷，將合格問卷編碼，采用EpiData 3.1雙人實時錄入，以確保數據的準確性。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。選用Kolmogorov-Smirnov檢驗或Q-Q圖驗證連續性變量的正態性。符合正態分布的連續性變量用（±s）表示，不符合正態分布的連續性變量用中位數和四分位數〔M（P25，P75）〕表示，分類變量或等級變量用例數和百分比表示。關于SCD組和CN組的一般資料、慢性病及慢性病共病水平的比較，偏態分布的連續性變量采用Mann-Whitney U檢驗，分類變量采用χ2檢驗比較，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。慢性病共病對SCD的影響采用二分類Logistic回歸分析方法。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 SCD組和CN組一般資料比較 本次調查的612例老年人中，SCD-Q9平均得分為（4.20±1.95）分，SCD組 者 250例（40.8%），CN組 者362例（59.2%）。SCD組和CN組的性別、年齡、受教育年限、退休前職業類型、月收入、飲茶習慣、睡眠質量、抑郁癥狀、焦慮癥狀及ADL得分比較，差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

表 1 SCD組和CN組一般資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general data between subjective cognitive decline group and normal cognitive group

2.2 SCD組和CN組慢性病共病情況比較 調查對象中患有慢性病者574例（93.8%）；存在慢性病共病者475例（77.6%），其中低慢性病共病水平者352例（57.5%），高慢性病共病水平者123例（20.1%）；檢出率最高的3種疾病為高血壓〔337例（55.1%）〕、慢性頸/腰椎病〔219例（35.8%）〕、白內障/青光眼〔192例（31.4）〕。SCD組和CN組共病情況的比較中，慢性病共病者占比、慢性病共病水平及糖尿病、關節炎、骨質疏松的檢出率比較，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

表2 SCD組和CN組慢性病共病情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the prevalence of multimorbidity and multimorbidity level between subjective cognitive decline group and normal cognitive group

2.3 老年人SCD影響因素的二元Logistic回歸分析為了探討慢性病共病對SCD的影響，以是否為SCD為因變量（賦值：否=0，是=1），以表1中差異有統計學意義的變量和慢性病共病水平為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，年齡增長、睡眠質量差、有焦慮癥狀、ADL得分高、高慢性病共病水平對SCD發生風險有影響，為SCD的危險因素（P<0.05），其中，高慢性病共病水平的SCD發生風險是無慢性病共病水平的1.826倍〔95%CI為（1.037，3.216）〕；受教育年限越長，SCD發生風險越低，為SCD的保護因素（P<0.05，表3）。

表3 老年人SCD影響因素的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of factors influencing subjective cognitive decline in older adults

3 討論

3.1 老年人SCD現狀 本研究老年人SCD的檢出率為40.8%，說明廣州市老年人SCD處于較高水平，與WEN等［36］結果相似。R?HR等［37］基于16個國家的國際老齡化隊列研究中，根據人群的年齡和性別標準化估計SCD患病率，得出其范圍為7.8%～52.7%，同樣驗證了本研究的檢出結果。HAO等［18］于2017年在北京順義區調查的SCD患病率為18.8%，與本研究的差異可能跟人群特征、SCD評估方法不同有關。本研究納入的老年人總體年齡較高，平均年齡為76歲，而HAO等［18］研究納入的老年人多集中于60～69歲，占比為68.9%，而高齡會導致SCD發生風險增高［18，36］。這提示社區和養老機構醫護人員須重視老年人的認知狀況，尤其是高齡老年人的主觀認知抱怨，盡早做好認知篩查，做到早預防、早發現、早干預。

3.2 老年人慢性病共病現狀 FORTIN等［38］研究認為，當納入慢性病>12種，目標人群多重患病率估計更準確。本研究納入了15種慢性病，達到其要求。HU等［8］對中國社區≥60歲老年人慢性病共病患病率進行了系統綜述，結果顯示老年人慢性病共病患病率的波動范圍跨度較大（6.4%～76.5%）。本研究調查的老年慢性病共病患病率為77.6%，在此范圍內，但高于郭丹等［39］、ZHAO 等［40］、 張 冉 等［41］研 究 報 告 的71.71%、69.5%、43.6%，究其原因可能與人群特征不同和分析的疾病類別不同有關。本研究納入人群多數來自養老機構，整體年齡偏高且多數報告入住養老機構的原因為身體不好［42］，故慢性病共病患病率水平較高。老年人慢性病共病現狀嚴峻，但大多數慢性病是可防可控的。這提示基層醫療衛生機構和養老機構應加強對慢性病管理工作的重視，關注慢性病共病老年人這一龐大的群體，建立老年健康檔案、慢性病共病專科門診，進而持續、動態監測老年人慢性病共病情況，針對慢性病的危險因素對該群體開展知識宣教及綜合性的干預，減少不良結局（如失能或并發癥）的發生，從而提高老年人晚年的生活質量。

3.3 老年人SCD的影響因素

3.3.1 社會人口學方面 本研究結果表明，高齡是老年人SCD的危險因素，受教育年限長是老年人SCD的保護因素，與以往研究結果一致［18，36，43-44］。隨年齡增長，個體不可避免地發生腦老化，進而產生認知衰退［45］，故高齡老年人SCD發生風險高。受教育年限長的老年人，其認知儲備較高，大腦網絡補償或儲備功能較強，從而抵抗SCD的能力強［46］。相比受教育年限短的老年人，受教育年限長的老年人健康素養較高［47］，可能知曉更多的健康知識、健康行為并付諸行動，如做手指操、看書等，認知功能由此得到了鍛煉，故SCD發生風險低。因此，社區或養老機構的醫護工作者要關注高齡和教育程度低的老年人，加強老年人健康相關知識與技能的培訓；老年人自身也要保持終身學習的熱情，進而提高或保持認知儲備、健康素養。

3.3.2 健康狀態方面 本研究顯示，睡眠質量差、存在焦慮癥狀及ADL得分高是老年人SCD的危險因素，與既往相關研究結果相似［37，48-52］。一方面，睡眠促進中樞神經系統清除潛在的神經毒性廢物，且睡眠期間優化鞏固了記憶，對認知功能有保護作用［53-54］；另一方面，睡眠質量差導致大腦產生與AD病理相關的生物學標志物，如β-淀粉樣蛋白、tau蛋白增加等，進而增加老年人SCD的發生風險［55-56］。研究發現，老年人的焦慮癥狀會導致多方面的認知領域損害，如語言、執行功能等，而SCD老年人在語言和執行功能方面評分均明顯低于無SCD老年人［57-58］。因此，SCD與焦慮可能有共同的神經生物學機制，可能通過影響老年人的語言、執行功能增加SCD的患病風險。由于ADL與記憶問題、執行功能相關，而SCD老年人自我感知記憶力下降［23］和出現執行功能明顯下降，因此ADL差的老年人SCD發生風險高［59-60］。這提示社區、養老機構的醫護人員或家屬要重視鍛煉老年人的ADL，尤其是IADL，如鼓勵老年人自己學打電話、做家務等；要重視老年人的睡眠及主觀記憶情況及心理情緒，及時甄別SCD高風險人群，從而降低其認知功能下降的風險。

3.4 老年人SCD與慢性病共病的相關性 本研究顯示，SCD組慢性病共病患病率高于CN組的老年人，與一項來自48個低中等收入國家和一項基于西班牙人口普查的大樣本橫斷面研究結果相似［11，14］。除此之外，控制了年齡、受教育年限、ADL、睡眠質量和焦慮癥狀的影響后，結果表明高慢性病共病水平是老年人SCD的危險因素，高慢性病共病水平的SCD發生風險是無慢性病共病水平的1.826倍，而低慢性病共病水平與SCD發生風險不相關。FISCHER等［17］基于加拿大記憶診所的研究發現，85例≥50歲的中老年人主觀認知功能與慢性病共病不相關，與本研究結果矛盾，可能與其研究納入了MCI和癡呆人群，只有22%是客觀認知無異常人群，且研究樣本量小、SCD和慢性病評估工具不同有關。目前，SCD與慢性病共病相關的原因暫不明確，但可以從生物學機制和個體特征兩個角度進行推測。從生物學機制而言，慢性病共病可能通過動脈粥樣硬化、微血管改變和炎性反應等導致認知能力下降［61］；同時，慢性病共病還增加多種藥物服用的風險，藥物的相互作用可能導致認知能力下降［13，62］；此外，患者的反應能力（如較低的依從性等）降低可潛在地影響慢性病共病的嚴重程度和患者的疾病負擔，形成惡性循環［11］。從個體特征角度而言：一方面，慢性病共病老年人可能存在高估自身健康相關狀況風險的傾向，進而對記憶下降產生更多的抱怨和擔憂［16］；另一方面，慢性病共病可能導致老年人相關功能獨立性降低，從而減少了其休閑和社交活動，而此類活動是認知下降的保護因素［15，63］。由于SCD的發生風險可能會隨著慢性病共病水平的增加而增加，且慢性病共病評估簡單、快速，這提示社區和養老機構應將慢性病共病納入認知功能下降的評估，制定管理慢性病共病的護理計劃，從而降低認知下降的風險。

綜上所述，本研究關注AD的早期階段及其重要的可調節危險因素，即SCD與慢性病共病，結果發現老年人SCD和慢性病共病現狀不容樂觀，SCD組慢性病共病患病率高于CN組的老年人；高齡、睡眠質量差、有焦慮癥狀、ADL差和高慢性病共病水平為SCD的危險因素，受教育年限長為SCD的保護因素。對此，社區和養老機構醫護工作者要重視SCD的健康知識宣講，將慢性病共病納入認知功能下降的評估指標，實施慢性病共病的管理及影響因素的防控工作，早期識別和干預SCD，從而延緩老年人認知衰退，提高老年人的生活質量，減輕家庭和社會經濟負擔。本研究也存在局限性：第一，由于本研究為橫斷面研究，老年人SCD與慢性病共病的因果關系尚未確定，未來需要進一步的前瞻性隊列或基礎研究探討慢性病共病與SCD的相關性；第二，本研究未探討不同的慢性病共病模式與SCD的相關性，而特定的疾病對認知功能的影響不同，未來將深入探討SCD與不同的慢性病共病模式的相關性。

作者貢獻：宋銀華負責數據整理及分析、論文撰寫；劉玉雙、王詩鑌負責資源提供、研究監督和質量控制；宋銀華、楊青、胡晴負責問卷質控、現場調查、質量控制和數據整理；鄭春蟬參與問卷調查和數據整理；張萍負責研究監督、論文修訂，對文章整體負責。

本文無利益沖突。