乳腺癌術后上肢淋巴水腫運動療法干預研究范圍綜述

劉璇璇，李潔瓊，湯逸蘋，高雅，張蜜

·科研綜述·

乳腺癌術后上肢淋巴水腫運動療法干預研究范圍綜述

劉璇璇1，李潔瓊2*，湯逸蘋1，高雅1，張蜜2

1.陜西中醫藥大學護理學院，陜西 710061；2.西安交通大學第一附屬醫院

綜述了緩解乳腺癌術后上肢淋巴水腫的運動療法研究現狀，主要包括有氧運動、抗阻力運動，傳統體育運動，旨在為臨床緩解患肢腫脹治療提供參考，以提升治療效果。

乳腺癌；上肢淋巴水腫；運動療法；綜述

乳腺癌的發病率和死亡率在女性多發癌癥中已處于首位，嚴重威脅全球女性健康[1]。根據流行病學數據顯示，乳腺癌患病女性平均年齡為45～55歲，呈現年輕化趨勢[2]。當前主要以手術治療為主，上肢淋巴水腫是術后最嚴重的并發癥之一，多在術后數年起病，嚴重影響患肢肢體功能，同時也對病人心理狀況有一定影響[3]。目前對于乳腺癌術后上肢淋巴水腫的治療沒有明確的方法，不能根治，在臨床多采用中西醫結合的方法進行治療，爭取最大限度恢復病人患肢運動功能和緩解水腫狀況。研究表明，運動療法能有效緩解乳腺癌術后上肢淋巴水腫，并且通過多方面臨床研究也證明了運動療法的實用性和有效性[4?6]。

1 文獻檢索方法

1.1檢索策略以“乳腺癌/乳腺惡性腫瘤/乳腺腫瘤”“上肢淋巴水腫/淋巴水腫/上肢腫脹”“運動/鍛煉/抗阻力運動/有氧運動/力量訓練/運動療法”為中文檢索詞，以“breast neoplasms/neoplasm,breast/breast tumors”“lymphedemas/breast cancer related lymphedema/breast cancer lymphedemas“kinesiotherapy/exercise therapy/movement/resistance training/strength training/exercises/physical activity/physical exercise”為英文檢索詞，系統檢索中國知網（CNKI）、萬方知識服務平臺、維普、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、EMbase、Web of Science數據庫，檢索時使用主題詞和自由詞相結合的方法，同時輔以手工檢索，并且對納入文獻的參考文獻進行回溯分析，檢索時限為2010年1月1日—2021年12月31日。

1.2文獻納入與排除標準納入標準：研究對象為乳腺癌術后發生上肢淋巴水腫的病人；年齡≥18歲；文獻類型包括關于乳腺癌術后上肢淋巴水腫運動療法的干預研究、調查研究、觀察研究、綜述、Meta分析、證據總結等；證據類型文獻包括指南、證據總結，專家共識等；有明確的療效評價標準。排除標準：重復出現的文獻；無法獲取全文的文獻；與乳腺癌術后上肢淋巴水腫運動療法干預無關的文獻；無明確研究結果或結論的文獻。

1.3文獻質量評價標準初次檢索得到文獻2 813篇，將檢索出的文獻導入Note Express進行整理，通過文獻查重篩選后得到文獻1 568篇，由2名研究人員通過瀏覽文獻題目和摘要，根據納排標準對檢索文獻進行篩選和剔除，通過篩選后最終納入文獻37篇，其中中文文獻14篇，英文文獻23篇。對所選文獻進行質量評價時，指南質量評價采用“臨床指南研究與評價系統Ⅱ”，系統評價、專家共識、隊列研究、隨機對照試驗等采用“澳大利亞JBI循證衛生保健中心的評價工具（2016版）”。

2 乳腺癌病人術后上肢淋巴水腫病因與診斷標準

乳腺癌病人在乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫的發生率為6%～62%[7]，其發病機制目前還未明確，現有的研究主要集中在先天性因素與后天性因素兩個方面。研究表明，部分乳腺癌病人可能存在先天性淋巴泵功能儲備不足的現象，而病人在術中行腋窩淋巴結清掃后，會進一步加重輸出淋巴的后負荷，從而引發更加嚴重的淋巴水腫[8]。后天性因素則與乳房切除術導致的淋巴回流不暢、術后放療、術后未及時開展功能鍛煉、術后感染等密切相關[9]。此外，手術時病人體重超重、手術后體重增加、護士皮膚穿刺不當等也是上肢淋巴水腫發生的危險因素[10]。乳腺癌術后上肢淋巴水腫診斷使用九點測量法，分別在指根關節、虎口、腕部、肘關節及其上下各1/3、2/3、腋窩處進行測量，測量數據顯示在任意部位的周徑較健側增加≥2 cm為水腫[11]。根據國際淋巴學協會2013年的標準將淋巴水腫分為4級[12]，0級：無明顯水腫，長期患肢沉重緊縮感，從外表看患側與健側的肢體并沒有明顯的變化；1級：加壓時出現凹陷性水腫，在抬高時消退；2級：皮膚硬實，沒有凹陷性水腫，皮膚增厚改變，毛發喪失，指甲改變；3級：皮膚呈象皮腫，極度增厚，伴有巨大皺褶，或者有血栓壓迫淋巴，有癌癥的復發轉移。

3 乳腺癌病人術后上肢淋巴水腫運動療法

3.1有氧運動

3.1.1北歐式健走北歐式健走是一種快走運動，其原理是利用步行桿，在行走過程中擺動軀干和上肢，擴大其運動范圍和增強全身肌肉耐力，實施北歐式健走練習期間，手的開放和關閉周期交替存在，會產生“泵送效應”，從而實現收縮上肢肌肉來改善淋巴和血液循環的目的。因此，北歐式健走目前被普遍用于預防和治療上肢淋巴水腫[13]。Blasio等[14]在研究中驗證10周北歐式健走、北歐式健走+ISA方法（單獨或結合一系列為乳腺癌幸存者創建的練習）、獨自行走和步行+ISA方法對乳腺癌幸存者上肢周長和全身水分的影響，結果顯示，相較于普通步行方法，北歐式健走與ISA方法結合的運動處方能夠有效預防發病和治療輕度上肢淋巴水腫。Malicka等[15]在研究中也進一步證實了北歐式健走對于緩解上肢淋巴水腫的安全性和有效性，觀察組病人在接受8次北歐式健走訓練后，病人上肢淋巴水腫程度得到了改善，并未加劇上肢淋巴水腫的癥狀。J?nsson等[16]通過研究再次證實北歐式行走對于乳腺癌上肢淋巴水腫病人是安全可行的。可見，北歐式健走可以有效緩解乳腺癌術后淋巴水腫的發展，并且減輕病人癥狀。當前關于北歐式健走緩解淋巴水腫的研究主要在國外開展，國內學者對于此類運動的研究較少，未來研究中可以將北歐式健走應用于相關研究，為后期運動指導方案提供新的思路。

3.1.2水療法水療法是一種利用水特性的體育鍛煉，在應用過程中是將肩部以下浸入水中，借助靜水壓促進全身淋巴流動從而減緩癥狀[17]。水療法可以激活肌肉泵，并且水的靜水力可以直接改善淋巴循環[18]。Deacon[19]在研究中將常規速度的水上運動與改良的慢節奏水上運動進行對比研究，研究結果顯示受試者在進行緩慢水上運動之后手臂體積縮減效果顯著，該研究表明慢節奏的水上運動比常規水上運動更加有效。Letellier等[20]在研究中也證實了水療法對于乳腺癌術后上肢淋巴水腫病人的有效性。Ali等[21]研究中納入50例乳腺癌上肢淋巴水腫病人，對照組接受常規陸地訓練，干預組在對照組基礎上進行為期8周的水療法，結果發現水療阻力運動可以有效降低術后淋巴水腫的肢體容積和疼痛強度，并改善肩關節活動度。在Dionne等[22]研究中病人進行了6周的水上運動后發現上肢淋巴水腫的體積也顯著縮小。水療法作為當前緩解上肢淋巴水腫的新方法，雖有文獻驗證了其對于改善上肢水腫的有效性，但對于水療法的安全性和推廣前景目前還存在一些爭議[23]，專家建議傷口未愈合病人減少水療法，避免感染，同時嚴重水腫病人不建議進行水療法，所以水療法的實施效果還需要更多的研究去驗證。

3.1.3瑜伽練習瑜伽練習被認為是補充療法的一部分，也是體育鍛煉的一種，它基于冥想、放松、呼吸、伸展和姿勢控制進行練習，從而達到改善肌肉和關節狀態的目的。既往研究表明，瑜伽練習對于減輕肢體疼痛，緩解肢體腫脹有較好的療效[24?25]。Wei等[26]研究中乳腺癌上肢淋巴水腫病人通過8周的瑜伽干預后發現，病人淋巴水腫狀況、肩部活動范圍和脊柱活動度顯著改善。Narahari等[27]通過文獻研究發現連續練習瑜伽3個月后，病人上肢水腫體積從2.4 L減少到1.2 L，運動范圍和疼痛強度也有所改善。Loudon等[28]使用瑜伽研究對于乳腺癌上肢淋巴水腫病人患肢肩部和脊柱活動的影響，研究表明瑜伽訓練具有改善患肢活動度的療效。Saraswathi等[29]系統回顧了瑜伽療法在乳腺癌幸存者中對控制淋巴水腫、增加活動范圍和生活質量的效果研究，研究結果表明瑜伽對于控制淋巴水腫、增加活動范圍和提高生活質量均有積極影響，且乳腺癌術后上肢淋巴水腫病人進行瑜伽療法依從性較好。

3.1.4舞蹈鍛煉舞蹈鍛煉也是當前緩解乳腺癌上肢淋巴水腫的輔助治療方式。?ener等[30]研究普拉提運動對乳腺癌病人治療后淋巴水腫嚴重程度、握力、肩部功能的影響，并將普拉提運動的有效性與標準淋巴水腫物理治療的有效性進行比較，對照組病人實施標準淋巴水腫物理治療方法，干預組病人每周3 d、每日1 h鍛煉，干預8周后發現普拉提組病人淋巴水腫程度降低，上肢功能改善程度優于對照組，表明普拉提運動對改善淋巴水腫能夠發揮更大的療效。廖妍妍等[31]對52例乳腺癌上肢淋巴水腫病人采用自編的上肢運動操，干預3周后1例病人重度水腫轉為中度，9例病人中度水腫轉為輕度。唐甲竹等[32]研究中將120例乳腺癌上肢淋巴水腫病人分為2組，對照組行常規乳腺癌術后護理并囑其按時功能鍛煉,觀察組除行常規乳腺癌術后護理外并教其做有氧恢復操，術后第6天開始功能鍛煉，結果顯示觀察組恢復時間平均43.3 d，淋巴水腫輕度3例，中度0例，對照組恢復時間平均61.7 d，其中淋巴水腫輕度17例，中度6例，有氧健身操干預后可以有效縮短病人恢復時間，降低淋巴水腫的發生率。普拉提或健身操鍛煉在一定程度可以有效管理上肢淋巴水腫癥狀，但目前對于舞蹈鍛煉的研究較少，后期可以探索多形式運動相結合的干預效果研究。

3.2抗阻運動抗阻運動作為乳腺癌術后常見的康復鍛煉方式之一，是病人自身通過對抗阻力達到增長肌肉和力量的運動，其可以刺激肌肉的收縮進而促進淋巴流動，減輕患肢淋巴水腫。研究表明，抗阻運動在乳腺癌術后病人的康復中發揮著積極作用[33?34]。趙妮霞等[35]研究中將乳腺癌上肢淋巴水腫病人分為2組，對照組進行針對性護理，干預組在針對性護理基礎上使用啞鈴和彈力帶進行抗阻訓練，同時輔助胸式呼吸鍛煉，干預3個月后顯示，抗阻運動可以有效緩解病人上肢感染、上肢淋巴水腫情況，改善上肢功能。梁菲菲[36]研究中對乳腺癌上肢淋巴水腫病人應用漸進式阻力運動，主要包括仰臥推舉、啞鈴聳肩、啞鈴擴胸、彈力阻力帶側平舉等，研究發現漸進式阻力運動可以有效緩解上肢淋巴水腫和提高病人生活質量。Soriano等[37]將乳腺癌上肢淋巴水腫病人分為2組，將有氧運動和抗阻運動結合進一步驗證治療的有效性，對照組接受有氧運動，干預組在有氧運動的基礎上結合為期12周的抗阻力運動，研究顯示干預組病人上肢腫脹程度得到了有效緩解，表明二者結合后可以進一步提高治療的有效性。Schmitz等[38]將154例乳腺癌術后淋巴水腫病人分為2組，對照組接受常規功能鍛煉，干預組在常規鍛煉基礎上用啞鈴或阻力機器進行上半身訓練（坐排、仰臥啞鈴按壓、橫向或前部抬高、二頭肌卷曲和三頭肌俯臥撐），通過13周的阻力運動，干預組病人上肢淋巴水腫發生率明顯低于對照組。也有研究表明，乳腺癌術后淋巴水腫的病人進行緩慢性舉重運動，可以減輕患肢水腫[39]。李嘉寶等[40]研究也證實，適度的漸進式阻力訓練可以有效減輕病人淋巴水腫狀況。目前，國內外抗阻運動治療上肢淋巴水腫的研究較多，表明適度開展抗阻力運動是有效且安全的，但運動方案多是研究者根據自身經驗定制，并未充分考慮該運動方案的個體化原則，且多是驗證某一種阻力運動方案是否有效，未根據病人淋巴水腫分級標準制定科學化的運動方案，運動方案的制定未有統一標準，無法科學驗證運動方案的適用人群。

3.3傳統體育運動

3.3.1太極拳太極拳是我國傳統體育運動，注重身心合一，以達到疏通經絡的目的。太極拳剛開始是應用于心血管疾病和老年人[41]，近年來開始用于緩解乳腺癌術后上肢淋巴水腫。呂峰等[42]將57例乳腺癌術后病人分為2組，對照組進行常規康復鍛煉，觀察組在常規康復鍛煉的基礎上輔以太極拳和肌內效貼治療，分別在病人治療前及治療后8 d、24 d、40 d測量病人上肢周徑的變化，結果顯示觀察組病人淋巴水腫緩解程度顯著優于對照組。劉紅等[43]文獻回顧研究表明，太極拳鍛煉對于乳腺癌術后肩關節出現功能障礙的病人有良好的治療效果，通過太極拳運動的旋轉和多范圍的運動，可以增強肩關節的功能，對于后期病人康復發揮較好的作用。晏利姣等[44]研究發現，乳腺癌病人通過練習太極拳可以有效改善病人肩關節活動度，降低上肢功能障礙。肖紅等[45]將66例乳腺癌術后病人分為有氧健身操組和太極拳組各33例，術后15 d、3個月、6個月評價病人上肢功能，結果顯示隨訪6個月后上肢功能評分太極拳組顯著高于有氧健身操組，表明對于乳腺癌術后淋巴水腫病人，進行太極拳訓練可以有效改善上肢功能。Fong等[46]在研究中將有太極拳鍛煉經驗的11例乳腺癌術后病人作為觀察組，12例無經驗病人作為對照組，觀察組使用18種形式的太極拳鍛煉約6 min，對照組進行常規鍛煉，結果顯示觀察組病人患肢上臂、肘部、前臂和手腕的周長縮小。Tao[47]在薈萃研究中也證實太極拳可以作為乳腺癌病人的輔助治療方式，并有一定療效。

3.3.2八段錦八段錦作為中醫康復的一種重要手段，具有調節臟腑機能、行氣活血、治未病、改善預后的作用[48]。八段錦主要應用于頸椎病、慢性疾病、老年人功能改善的康復中[49?50]，近年來逐漸應用于心理和癌癥研究中[51]。張少群等[52]在研究中將八段錦應用于乳腺癌術后淋巴水腫的治療，對照組接受常規鍛煉方式，干預組在常規鍛煉基礎上開展向心性按摩和八段錦鍛煉，結果顯示放療后1個月干預組病人上肢淋巴水腫發展程度明顯低于對照組，患肢康復功能優于對照組。何桂娟等[53]研究中將乳腺癌術后病人分為2組，對照組接受常規護理，干預組實施分階段八段錦練習，結果顯示術后1個月干預組患側肢體功能完全恢復病人為96.8%,對照組為75.8%；術后3個月時兩組患側肢體功能完全恢復病人分別為100.0%和81.8%。太極拳和八段錦作為我國傳統的體育運動之一，動作簡單易于掌握，有著廣泛的群眾基礎，病人鍛煉依從性高。我國傳統體育運動對于緩解上肢淋巴水腫有一定作用，但研究較少，對于太極拳和八段錦的內在效益沒有得到充分的認識，未來研究中仍需要不斷探索。

4 小結

目前，對于乳腺癌術后上肢淋巴水腫的治療還沒有明確有效的方法，但運動療法是緩解該臨床問題的關鍵方法，但因運動方式多樣且主觀性太強，尚未能確定治療上肢淋巴水腫的最佳運動處方，病人不能根據自己的鍛煉需求尋找最有利的運動方式。因此，應根據上肢淋巴水腫病人的具體要求編制科學有效的運動處方，在編制運動處方時也要關注病人個體差異，給病人提供科學、規范的運動處方，提高臨床治療的有效性。

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[52] 張少群,劉桂超.乳腺癌術后放療期間上肢淋巴水腫的護理干預[J].當代護士,2012(8):95-96.

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Scoping review of exercise therapy intervention for upper limb lymphedema patients after breast cancer surgery

LIUXuanxuan, LIJieqiong, TANGYipin, GAOYa, ZHANGMi

College of Nursing, Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi 710061 China

breast cancer； upper limb lymphedema； exercise therapy； review

LI Jieqiong, E?mail: 39251157@qq.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.017

西安交通大學第一附屬醫院科研發展基金項目,編號：2021HL?34

劉璇璇，護士，碩士研究生在讀

李潔瓊，E?mail：39251157@qq.com

劉璇璇,李潔瓊,湯逸蘋,等.乳腺癌術后上肢淋巴水腫運動療法干預研究范圍綜述[J].護理研究,2023,37(3):478?482.

（收稿日期：2022-04-07；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）