新生兒經右下肢小隱靜脈留置PICC導管的效果研究

張月葵，郭舒文，楊玉燕，林娟斌，張秀虹，鄭碧月

·綜合研究·

新生兒經右下肢小隱靜脈留置PICC導管的效果研究

張月葵，郭舒文，楊玉燕，林娟斌，張秀虹，鄭碧月

福建醫科大學附屬漳州市醫院，福建 363000

:探討新生兒經右下肢小隱靜脈留置PICC導管的效果。:采用歷史對照法，選取福建省某三級甲等醫院新生兒重癥監護室148例新生兒患者為研究對象，其中2021年4月—2021年11月64例新生兒為試驗組，經右下肢小隱靜脈留置PICC導管，2020年9月—2021年3月84例新生兒為對照組，經右下肢大隱靜脈留置PICC導管。比較兩組置管一次穿刺成功率、置管操作總耗時、導管留置時間及并發癥發生率等情況。:試驗組患兒一次穿刺成功率為93.8%，操作總耗時為（12.14±3.18）min，總留置時間為20（10，55）d，并發癥發生率為9.4%；對照組患兒一次穿刺成功率為97.6%，操作總耗時為（11.71±2.34）min，總留置時間為20.00（6，55）d，并發癥發生率為9.5%；兩組患兒一次穿刺成功率、操作總耗時、總留置時間、并發癥發生率比較差異均無統計學意義（>0.05）。試驗組新生兒疼痛評估量表（NIPS）評分0～3分26例，4～7分38例；對照組NIPS評分0～3分38例，4～7分46例，兩組操作對患兒的疼痛刺激差異比較無統計學意義（0.05）。:新生兒經右下肢小隱靜脈留置PICC導管與經右下肢大隱靜脈留置PICC導管效果無顯著差異，為新生兒PICC置管增加了可供選擇的部位和方法。

新生兒；經外周置入中心靜脈導管（PICC）；外周導管置入術；右下肢小隱靜脈；護理

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)具有留置時間長、穿刺部位選擇多、穿刺技術成熟、對高滲液體耐受能力強、組織相容性好等優點，成為救治新生兒重要的技術之一[1]。新生兒PICC操作及管理指南[2]指出，可供新生兒PICC選擇的靜脈除首選大隱靜脈外，還有小隱靜脈、腘靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈及頸外靜脈。有學者綜合實踐結果表明，PICC置管經右下肢靜脈并發癥的發生率顯著低于左下肢的發生率[3]，且選擇經右下肢靜脈PICC置管分支少而直，不容易發生導管異位[4]。所以，一般情況優先選擇右大隱靜脈進行PICC穿刺置管，但在臨床操作中會遇到因肥胖、水腫、右下肢大隱靜脈已被穿刺破壞，血管條件差不充盈等問題導致右下肢大隱靜脈置管穿刺失敗的情況，為了尋找代替大隱靜脈的其他右下肢靜脈、減少護士再次消毒鋪巾對患兒造成刺激及重復工作，可選擇右下肢小隱靜脈進行穿刺置管，小隱靜脈是足底外側緣靜脈的延續,位于小腿的后側，血管充盈可見，便于穿刺，終止于腘靜脈；而腘靜脈移行為股靜脈，整個靜脈走向比較粗直，易于送管[4]。因此，本研究觀察并分析新生兒經右下肢小隱靜脈留置PICC導管的效果，與經右下肢大隱靜脈留置PICC導管效果進行對比，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象選擇2020年9月—2021年11月在福建省某三級甲等醫院新生兒重癥監護室（NICU）住院并需要進行PICC置管的新生兒。納入標準：胎齡25～36周；病情穩定能耐受穿刺置管術；預計輸液2周以上。排除標準：選擇的置管穿刺部位感染及皮膚受損；存在凝血功能障礙；合并重要器官疾病；有重度新生兒窒息史；全身嚴重感染；遺傳代謝病或先天性畸形等疾病。采用歷史對照法，2020年9月—2021年3月符合納入標準的新生兒84例為對照組，選擇經右下肢大隱靜脈留置PICC導管；2021年4月—2021年11月符合納入標準的新生兒64例為試驗組，選擇經右下肢小隱靜脈留置PICC導管。本研究通過我院醫學倫理委員會審批（2022LWZ014），所有患兒的監護人均簽署知情同意書。兩組新生兒性別、疾病分布、胎齡、置管日齡及體重等方面比較差異無統計學意義（>0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組新生兒基線資料比較

① 采用Fisher精確概率法。

1.2研究方法

1.2.1置管前準備采用同一品牌的PICC導管及穿刺包，由2名經過統一培訓考核合格、在NICU工作>7年的護士為新生兒行右下肢大隱靜脈及小隱靜脈PICC置管。

1.2.2置管方法

1.2.2.1試驗組置管方法采用經右下肢小隱靜脈行PICC置管的方法，將新生兒置于紅外線暖箱或搶救臺，置管長度從右小隱靜脈預穿刺部位進針點沿著靜脈走向測量至腹股溝、臍部、劍突下長度，穿刺時使新生兒取仰臥位，右下肢伸直稍外展，臀部稍墊高。按從右小隱靜脈穿刺PICC置管方法進行置管[5]。置管過程中送管至腹股溝處或有送管困難時，應稍活動右下肢并外展30°～45°即可，避免將右下肢外展與軀干呈直角，從而使股靜脈形成夾角影響送管，必要時稍抬高下肢側擋板，形成輕度頭低腳高位，助手一只手輕壓左側腹部減少腹內壓，利用體外助力方式充分暴露拉直腹股溝處靜脈方便送管，另一只手從小腿下方沿靜脈走向輕輕向上撥動，利用體外助力協助送管等。采用PICC常規護理措施進行護理。

1.2.2.2對照組置管方法采用經右下肢大隱靜脈行PICC置管的方法，選擇右下肢大隱靜脈為預穿刺點，置管長度從預穿刺部位進針點沿著靜脈走向測量至腹股溝、臍部、劍突下長度，從右大隱靜脈穿刺按PICC置管方法進行置管，遇送管困難時采用同試驗組方法進行處理，采用PICC常規護理措施進行護理。

1.2.3置管后護理置管成功者采用輸液泵24 h不間斷輸液，輸液泵速不小于2 mL/h。加強巡視，防止輸液管路扭曲打折或受壓，檢查輸液泵工作狀態，防止堵管。每天更換靜脈高營養液時用2～3 mL生理鹽水脈沖式沖管預防導管堵塞[5]，嚴格遵守無菌操作原則，使用乙醇棉球用力揉搓PICC置管接頭，每次至少大于15 s，預防導管相關性血流感染。置管后48～72 h予常規換藥1次，由經過統一導管維護培訓在NICU工作≥5年且考核合格的7名PICC維護小組成員按規定更換貼膜、肝素帽及進行導管維護，有效的導管沖洗及維護可以降低并發癥的發生。每班交接雙側腿圍及置管情況，若雙側腿圍相差在0.5～2.0 cm出現靜脈炎時予抬高患肢，對側臥位制動，4 h用喜療妥按摩靜脈走向1次或沿靜脈走向貼水膠體敷料，超過2.0 cm者除以上處理并予暫停輸液，以每小時1 U/mL的肝素鹽水維持通路，患兒煩躁時應給予適當安撫，避免肢體過度活動，使導管摩擦刺激血管引起機械性靜脈炎。護士每班觀察并記錄穿刺部位是否有出血和/或肢體腫脹跡象。如果發現出血，立即更換敷料，并用明膠海綿覆蓋穿刺點止血。

1.3觀察指標

1.3.1一次穿刺成功率、穿刺操作總時長、導管留置時間及穿刺后并發癥發生率一次穿刺成功是指一針見血或3次以下的皮下探測血管動作[6]，一次穿刺成功率為僅穿刺一次即進入所選靜脈的患兒數占該組總人數的比例[7]。穿刺操作總時長是指用物準備完畢及無菌臺面擺放后，從導入鞘穿刺開始計時至透明敷貼固定完畢之間所用時間[8]。導管留置時間指PICC置入成功當日至PICC拔除當日的時間[9]。并發癥包括穿刺點局部出血和感染(穿刺點出血、血腫、局部皮膚感染、靜脈炎等)、導管并發癥(導管堵塞、移位、脫出等)[7]。

1.3.2患兒操作性疼痛采用新生兒疼痛評估量表（Neonatal Infant Pain Scale，NIPS)評估患兒操作性疼痛。NIPS由加拿大安大略兒童醫院制定，用于評估早產兒和足月兒操作性疼痛，如靜脈穿刺等[10]。包括面部表情、哭鬧、呼吸形式、上肢動作、下肢動作和覺醒狀態6項，見表2。總分為6項之和，最低分為0分，最高分為7分，分值越高疼痛越嚴重[10]。該量表評估者間信度為0.92～0.97,Cronbach′s α系數為0.87～0.95,與視覺模擬量表的共時效度為0.53～0.84[11]。

表2　NIPS評分標準

1.4質量控制方法兩組PICC置管、維護及各項觀察指標由2名護士在每次置管結束后、每班交接班時制定統一表格收集記錄，并發癥均經過兩人以上判斷后確定，以便達到同質化。2名護士均在NICU工作≥7年，經過復旦大學附屬兒科醫院外周中心靜脈導管操作培訓統一考核合格，經驗豐富且獨立置管病人≥50例。

1.5統計學方法采用SPSS 25.0統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±）表示，組間比較采用兩獨立樣本檢驗；不符合正態分布的定量資料采用中位數（四分位數）[（25,75）]進行統計描述，組間比較運用秩和檢驗。定性資料采用例數、構成比表示，組間比較采用2檢驗和Fisher 精確概率法檢驗。以<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患兒一次穿刺成功率、穿刺操作總時長及導管留置時間比較（見表3）

表3　兩組患兒一次穿刺成功率、穿刺操作總時長及導管留置時間比較

2.2兩組患兒并發癥發生情況比較試驗組有6例發生并發癥，發生率為9.4%，滲血3例，肢體腫脹2例，皮膚破損1例；對照組有8例發生并發癥，發生率為9.5%，滲血1例，肢體腫脹7例；兩組并發癥發生率差異無統計學意義（=0.976）。兩組均未發生導管相關血流感染、血栓、堵管、導管脫落及導管斷裂現象。

2.3兩組患兒NIPS得分比較（見表4）

表4　兩組患兒NIPS得分比較 單位：例（%）

注：2=0.315，=0.575。

3 討論

3.1新生兒經右下肢小隱靜脈留置PICC一次穿刺成功率較高本研究表明，兩組患兒一次穿刺成功率、穿刺操作總時長及導管留置時間比較差異無統計學意義（>0.05），說明兩種靜脈一次穿刺成功率均較高。原因可能為：第一，與操作者的操作熟練程度有關，置管護士不斷提升置管操作熟練度，可提升一次穿刺成功率[12]，兩組置管護士在NICU工作≥7年，經過復旦大學附屬兒科醫院外周中心靜脈導管操作培訓統一考核合格，經驗豐富；第二，穿刺靜脈對一次穿刺成功率以及置管成功率有直接影響[13]，新生兒小隱靜脈起自足背靜脈網,經外踝后方沿小腿后面中線上行，其在早產兒、新生兒足背及足跟處幾乎是充盈可見，且不易滑動，尤其在足跟處幾乎沿著小腿后面中線直線上行，終止于腘靜脈；而腘靜脈移行為股靜脈，整個靜脈走向比較粗直，容易穿刺送管；下肢靜脈粗、直，體表位置明顯，暴露充分，穿刺時無需擺放特殊體位，導管可接近直線狀態下置入下腔靜脈中上段，提高了一次穿刺成功率[6]，且早產兒、極低出生體重兒及新生兒在生理性體重下降期，患兒皮下脂肪層薄，更有利于下肢靜脈的暴露和固定，與本研究結果一致[14]；第三，在新生兒病房臨床工作中，足跟及足背處小隱靜脈皮膚平坦，方便留置針固定，也經常是除大隱靜脈外下肢外周靜脈穿刺的首選靜脈，護士對此部位穿刺非常熟練，故PICC置管一次穿刺成功率高。有研究顯示，經大隱靜脈置入PICC導管的一次置管成功率為71.7%[13]，而本研究一次穿刺成功率為93.8%和97.6%，說明右小隱靜脈與右大隱靜脈留置PICC一次性穿刺成功率均相對較高。

3.2新生兒經右下肢小隱靜脈置管操作總耗時較短本研究表明，兩組患兒穿刺操作總時長比較差異無統計學意義（0.05），兩組測量置管長度、消毒步驟等均相同，僅穿刺部位不同。在一次穿刺成功率相當的情況下，右小隱靜脈與右大隱靜脈送管僅股靜脈以下的路徑不同，股靜脈上行路徑一致匯入右髂總靜脈，與第5腰椎水平平齊的位置，左右髂總靜脈匯合形成下腔靜脈；由于右髂總靜脈幾乎是垂直的，故穿刺送管時通暢；而小隱靜脈起自足背靜脈網，經外踝后方沿小腿后面中線上行，在腘窩下角處穿腘筋膜匯入腘靜脈；再到股靜脈，這段靜脈走向與大隱靜脈走向幾乎相同，也比較粗直，容易送管，且匯入股靜脈后上行途徑與右大隱靜脈置管相同，上行匯入右髂總靜脈再直接匯入下腔靜脈。下肢靜脈走向直、彎曲小、分支少，置管操作時間短，與下肢靜脈解剖結構、置管者的技術與經驗、PICC置管前各靜脈使用情況等有關[15]。本研究均由置管經驗豐富且相同的2名護士進行置管，置管前右下肢靜脈均給予保護未破壞。因此，新生兒經右下肢小隱靜脈置管操作總時長與經右下肢大隱靜脈無明顯差異。

3.3新生兒經右下肢小隱靜脈PICC置管留置時間較長本研究表明，兩組患兒導管留置時間比較差異無統計學意義（0.05），說明經右下肢小隱靜脈留置PICC與大隱靜脈留置時間均相對較長。研究顯示，PICC留置時間的長短取決于日常應用及正確的維護[16]，對PICC導管全程專業化護理，可降低并發癥發生率及延長導管留置時間[9]。本研究兩組患兒置管后均采用統一標準的置管后護理，由7名PICC維護小組成員進行導管維護，兩組置管部位均位于右下肢，只是穿刺部位不同，導管固定與維護方法相同，從而有效保證導管使用壽命，使PICC導管基本使用至完成輸液后拔管。

3.4新生兒經右下肢小隱靜脈PICC置管并發癥發生率較低本研究表明，兩組患兒PICC置管并發癥發生率比較差異無統計學意義（0.05），說明經右下肢小隱靜脈PICC置管并發癥發生率相對較低，是安全可行的，且兩組均未發生導管相關血流感染、血栓、堵管、導管脫落及導管斷裂現象。說明標準日常維護能有效降低并發癥發生率，PICC置管過程中的護理對并發癥發生率有顯著影響[17]，有效的導管維護是預防并發癥的關鍵[4]。本研究兩組患兒置管后均采用統一標準的置管后護理，防止導管滑脫及斷裂等情況發生，并嚴格遵守無菌操作規程進行導管維護及輸液，有效預防導管相關血流感染的發生。有研究顯示，護理人員在接觸導管前后以及置管、更換敷料前后均需嚴格執行無菌操作，可以降低感染發生率[18]，而新生兒經下肢靜脈行PICC置管的并發癥發生率顯著低于經上肢靜脈行PICC置管的并發癥發生率[19]，說明小隱靜脈置管安全性較高，故新生兒經右下肢小隱靜脈置管并發癥發生率較低。本研究試驗組出現3例滲血，可能與穿刺后加壓固定穿刺點時間短、固定壓力太小及患兒下肢過度活動等有關，在穿刺后應延長加壓固定時間，可采用條狀貼膜及紗布卷加壓固定穿刺點，患兒下肢過度活動時做好安撫；2例肢體腫脹可能與穿刺送管及患兒肢體活動時導管摩擦血管內膜發生機械性靜脈炎有關，在送管時采用無菌透明貼膜包裹無齒鑷前端將導管通過導入鞘遠端0.5～1.0 cm處緩慢送入導管以減少對血管內膜刺激[5]，及時安撫患兒等預防機械性靜脈炎的發生，并采用對側臥位抬高患肢、腫脹處涂喜遼妥或貼水膠體敷料、松解右側尿不濕等對癥處理；1例皮膚破損可能與早產兒皮膚角質層薄、撕貼膜時導致皮膚損傷有關，在撕除貼膜時應將貼膜用安爾碘或生理鹽水濕潤，撕除貼膜時注意動作輕柔。

3.5新生兒經右下肢小隱靜脈與大隱靜脈PICC置管疼痛刺激程度相當本研究表明，右下肢小隱靜脈PICC置管操作過程疼痛刺激程度與大隱靜脈PICC置管相當，不額外增加患兒的不適，但應引起重視，也是本研究局限所在，在操作前建議采用非藥物干預如非營養性吸吮或白噪聲等方法安撫患兒，針對致痛性操作根據指南或臨床經驗給予藥物或非藥物干預措施，降低患兒疼痛程度，保證患兒舒適，減輕疼痛和不適程度[11]。

4 小結

綜上所述，新生兒經右下肢小隱靜脈PICC置管在一次穿刺成功率、操作總耗時、留置時間、并發癥發生率和操作性疼痛等方面，與右下肢大隱靜脈置管效果無明顯差異，可作為新生兒PICC置管右下肢大隱靜脈穿刺失敗時的替代靜脈，減少護士再次消毒鋪巾對患兒造成刺激及重復工作。

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Study on the effect of PICC catheter indentation through small saphenous vein of right lower limb in neonates

ZHANGYuekui, GUOShuwen, YANGYuyan, LINJuanbin, ZHANGXiuhong, ZHENGBiyue

Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Fujian 363000 China

neonates； peripherally inserted central catheter（PICC）； peripheral catheter placement； small saphenous vein of right lower limb； nursing

ZHANG Yuekui, E?mail: zyk781@126.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.031

張月葵，副主任護師，本科，E?mail：zyk781@126.com

張月葵,郭舒文,楊玉燕,等.新生兒經右下肢小隱靜脈留置PICC導管的效果研究[J].護理研究,2023,37(3):543?547.

（收稿日期：2022-05-15；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）