解剖鎖定板結(jié)合Herbert螺釘治療Hahn-Steinthal骨折

王懷云，溫曉東，郭金魁，陳祥，李遠(yuǎn)東，徐建平，洪志群，沈鋒，謝志敏，黃俊杰

(1.聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院倉山院區(qū)骨科，福建 莆田 351100；2.聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)骨科，福建 莆田 351100)

Hahn-Steinthal骨折系肱骨小頭在其冠狀面上帶有部分滑車骨塊的剪切骨折，常因上肢處于伸直、屈曲位跌倒時間接暴力損傷引起，多發(fā)于青年，可伴有肱骨遠(yuǎn)端外髁、尺骨鷹嘴、橈骨小頭骨折和肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷。因骨折深在、隱匿，容易漏診而導(dǎo)致不良預(yù)后。2012年1月2021年5月聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院倉山院區(qū)骨科對11例Hahn-Steinthal骨折患者采用肱骨髁后外側(cè)解剖鎖定板結(jié)合Herbert螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后通過積極功能鍛煉，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者11例，其中男8例，女3例，年齡17～56歲，平均(32.6±14.2)歲；左側(cè)4例，右側(cè)7例；患者均為閉合性骨折。傷后行X線片及CT檢查以明確骨折的部位、大小和骨折塊移位方向。骨折按AO分型均屬13-B3.1型。合并傷：橈骨小頭骨折2例，肱骨外髁骨折2例，尺骨鷹嘴骨折1例，外側(cè)副韌帶損傷2例。受傷至手術(shù)時間為1～6 d。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。仰臥位，患肢扎氣囊止血帶并置于側(cè)方平板。沿肱骨外髁和橈骨頭外側(cè)中線做肘關(guān)節(jié)外側(cè)長約60 mm切口，在肱骨外髁上嵴向下切開指總伸肌和外側(cè)肌間隔筋膜，將前臂伸肌肌群銳性分離并翻向內(nèi)側(cè)，沿骨面把前方軟組織和關(guān)節(jié)囊剝離拉向內(nèi)側(cè)，盡可能保留外側(cè)尺骨副韌帶附著點，肘關(guān)節(jié)屈曲約45°并輕度內(nèi)翻，前方置入小骨撬即可顯露肱骨整個肱骨小頭、內(nèi)側(cè)滑車骨折塊及部分肱骨內(nèi)側(cè)髁，注意保持前臂旋前且避免橈骨頸前上方放置拉勾損傷橈神經(jīng)。Hahn-Steinthal骨折線通常為自后外向前內(nèi)斜行，滑車的后內(nèi)側(cè)半通常是完整的且與外側(cè)肱骨小頭骨塊相連，因此在直視下復(fù)位肱骨外髁及滑車骨塊后，用手指探查橈骨頭窩和冠狀突窩檢查復(fù)位情況。直接由前外向后內(nèi)打入Herbert螺釘導(dǎo)針，先將滑車骨塊固定于肱骨內(nèi)側(cè)髁骨質(zhì)，注意導(dǎo)針打入角度，防止其打入尺神經(jīng)溝內(nèi)損傷尺神經(jīng)，同時由后向前方肱骨小頭骨塊中心打入1枚1.5 mm克氏針臨時固定肱骨小頭骨塊，注意克氏針不要突破軟骨面減少損傷。C型臂透視確定骨塊復(fù)位滿意、關(guān)節(jié)面平整后，先選用長度合適的Herbert螺釘埋于軟骨下固定內(nèi)側(cè)滑車骨塊，然后在肱骨外髁后側(cè)用一塊3孔解剖鎖定鈦板，按解剖位置放置后，用3.5 mm螺釘把鈦板固定至肱骨下段后外側(cè)，3枚2.4 mm鎖定螺釘由后向前固定肱骨小頭骨折塊于軟骨面下。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨塊復(fù)位情況及內(nèi)固定螺釘位置滿意后拆除克氏針，并將伸肌肌群重新附著于肱骨外上髁，如有橈骨小頭、尺骨鷹嘴骨折則予以相應(yīng)內(nèi)固定處理，通過內(nèi)外翻應(yīng)力試驗觀察肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶有無損傷松弛，必要時應(yīng)予以修復(fù)重建，沖洗切口，置管引流、縫合。

1.3 術(shù)后處理 如無合并韌帶損傷，術(shù)后即可早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，如有韌帶修復(fù)，則用石膏后托制動于屈肘90°，前臂中立位3周，固定間歇應(yīng)給予肘關(guān)節(jié)被動伸屈功能鍛煉。為預(yù)防異位骨化可予以口服吲哚美辛25 mg，每天3次，2～4周。術(shù)后每4周X線片復(fù)查并根據(jù)影像及臨床檢查結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)行功能練習(xí)，確保骨折達(dá)到臨床愈合后方可負(fù)重練習(xí)。

2 結(jié) 果

11例患者均獲隨訪，術(shù)后1、2、3、6、9、12、24個月隨訪復(fù)查。通過X線片檢查及臨床查體，患者骨折達(dá)到臨床愈合，愈合時間為8～16周，平均愈合時間(12.3±3.6)周。術(shù)后6個月患肘關(guān)節(jié)屈伸活動度、旋轉(zhuǎn)活動度與健側(cè)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 患者肘關(guān)節(jié)屈伸功能評定

患者均無明顯的肘關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)，無感染、肱骨小頭缺血性骨壞死及明顯創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。末次隨訪時肘關(guān)節(jié)活動情況：伸直0°～20°，屈曲110°～140°。術(shù)后6個月患肢肘關(guān)節(jié)功能結(jié)合患者主觀感受、查體及X線檢查，根據(jù)Broberg-Morrey評分[1]標(biāo)準(zhǔn)評價，優(yōu)8例，良3例。

典型病例為一17歲男性患者，因“打球摔傷后右肘部腫痛、畸形、活動受限1 d”入院。入院查體：右肘關(guān)節(jié)明顯腫脹，屈伸活動明顯受限，右肱骨外髁明顯壓痛，局部有明顯骨擦感，右前臂及右手感覺、活動正常。入院后予以完善各項檢查后診斷為右側(cè)Hahn-Steinthal骨折，予以消腫、對癥處理后，行解剖鎖定板結(jié)合 Herbert螺釘治療，手術(shù)順利，術(shù)后效果滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前CT三維重建示右肱骨小頭前半帶滑車骨塊在肘關(guān)節(jié)內(nèi)冠狀面骨折，骨折塊明顯移位，關(guān)節(jié)面明顯錯位不平整 圖2 術(shù)后1個月X線片示肱骨小頭及滑車關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定在位

3 討 論

3.1 Hahn-Steinthal骨折的診斷及治療難點 Hahn-Steinthal骨折按AO分型屬13-B3.1型，是指肱骨小頭前半帶有滑車骨塊的關(guān)節(jié)內(nèi)冠狀面骨折，該骨折僅影響關(guān)節(jié)面，仍可以保持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，故不會造成肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)。通常分為三種亞型：(1)完整型，肱骨小頭在上方而滑車處在下方，肱骨小頭和滑車未分離；(2)上下分離型，肱骨小頭與滑車分離，滑車處在下方，而肱骨小頭在上方；(3)水平分離型，肱骨小頭與滑車均骨折，肱骨小頭在外側(cè)而滑車在內(nèi)側(cè)，兩者呈分離狀態(tài)。在X線片上由于關(guān)節(jié)軟骨不顯影，肱骨小頭骨折塊顯影難以反映實際的骨折情況，有時因為投射角度的影響，部分病例的骨折塊會因為肱骨遠(yuǎn)端的遮擋導(dǎo)致漏診[2]。因此，目前臨床多使用CT掃描+三維重建來立體呈現(xiàn)骨折部位、大小、嚴(yán)重程度，以指導(dǎo)骨折診斷、分型及制定手術(shù)方案。Hahn-Steinthal骨折治療較為棘手，若漏診或治療不當(dāng)，會在冠狀突窩和肱骨遠(yuǎn)端橈骨頭窩前方畸形愈合，阻擋肘關(guān)節(jié)屈曲，同時關(guān)節(jié)面不平也會引起肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而造成非常不良的臨床預(yù)后。手術(shù)治療時因骨折位置深，周圍血管、神經(jīng)豐富，可能出現(xiàn)相應(yīng)血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)肱骨小頭壞死、骨化性肌炎、肘外翻等癥狀。

3.2 Hahn-Steinthal骨折治療的常見方法 Hahn-Steinthal骨折為涉及肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折，手法閉合復(fù)位較為困難，即使手法復(fù)位滿意也無法有效地用外固定維持[3]。為了解剖復(fù)位骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，避免出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，目前建議對于有移位的Hahn-Steinthal骨折采用手術(shù)治療，手術(shù)方法主要有骨折塊切除術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。因Hahn-Steinthal骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純行骨折塊切除雖然可以取得滿意的短期臨床療效，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，故目前不推薦行骨塊切除術(shù)而選擇切開復(fù)位內(nèi)固定以盡量解剖復(fù)位骨折塊及關(guān)節(jié)面。手術(shù)入路大多選擇肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kaplan入路[4]，對合并有滑車骨塊分離的骨折也可選擇前側(cè)[5]、后側(cè)尺骨鷹嘴截骨入路[6-7]。在內(nèi)固定材料方面，Koslowsky等[8]認(rèn)為克氏針固定比較簡便；Daniel等[9]認(rèn)為克氏針盡管固定強(qiáng)度不佳，但對于一些較小骨塊能很好固定。胡旭軍等[10]、Tengbo等[11]、Santosh等[12]使用Herbert螺釘內(nèi)固定治療Hahn-Steinthal骨折，臨床效果良好；對于分離型Hahn-Steinthal骨折，常常結(jié)合使用Herbert螺釘與克氏針，以達(dá)到良好固定效果。Kaiser等[13]選用鎖定板及螺釘內(nèi)固定，能有效維持骨折塊解剖復(fù)位，有利于骨折愈合，治療效果良好。

3.3 解剖鎖定板結(jié)合Herbert螺釘固定治療Hahn-Steinthal骨折的優(yōu)勢 Herbert螺釘是通過頭尾端的螺紋間距差的設(shè)計實現(xiàn)在擰入螺釘時對骨折塊的加壓固定，其鈦合金材料強(qiáng)度高而且與人體具有良好的組織相容性，可長期存留體內(nèi)不需要取出，達(dá)到牢固固定[14]，操作時可以將螺釘頭部埋入骨塊軟骨面以下避免突出切跡形成影響關(guān)節(jié)的活動。作者手術(shù)時先通過Herbert螺釘?shù)目招脑O(shè)計準(zhǔn)確打入導(dǎo)針固定內(nèi)側(cè)滑車骨塊后，再使用外側(cè)解剖鎖定板從后向前打入3枚2.4 mm鎖定螺釘固定肱骨小頭，這樣既減少了常規(guī)由前向后打入Herbert螺釘固定肱骨小頭骨折塊造成的關(guān)節(jié)軟骨面損傷，減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而且通過解剖鎖定板鎖定螺釘與Herbert螺釘形成的這種多角度力學(xué)固定方式，實現(xiàn)更加牢靠的骨折固定效果。本研究采用解剖鎖定板結(jié)合Herbert螺釘對11例有移位的Hahn-Steinthal骨折患者進(jìn)行固定治療，術(shù)后骨折端固定牢靠，除合并韌帶損傷需要外固定外，患者均能實現(xiàn)早期功能鍛煉以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，且無肱骨小頭缺血性骨壞死及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后患肢肘關(guān)節(jié)功與健側(cè)比較，在屈伸活動范圍上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，本研究認(rèn)為對Hahn-Steinthal骨折采用切開復(fù)位解剖鎖定板結(jié)合Herbert螺釘固定，可以達(dá)到更加牢固的骨折固定效果并可進(jìn)行早期功能鍛煉，有效地預(yù)防創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，達(dá)到更好的臨床療效。

3.4 Hahn-Steinthal骨折術(shù)后可能并發(fā)癥及康復(fù)訓(xùn)練要點 肘關(guān)節(jié)功能障礙是Hahn-Steinthal骨折的主要并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有骨折不愈合、肱骨小頭缺血壞死、肘外翻等。這與骨折的嚴(yán)重程度、有無合并有其他部位骨折與韌帶損傷、手術(shù)治療方案、術(shù)后是否早期進(jìn)行功能鍛煉等因素有密切關(guān)系。從解剖上看，因肱骨小頭骨折塊幾乎沒有肌肉軟組織附著，術(shù)后骨不連及骨折塊缺血壞死風(fēng)險高，而臨床上發(fā)生這些并發(fā)癥的病例并不常見。在Dubbertey等[15]報告的28例內(nèi)固定治療病例中，基本不發(fā)生肱骨頭壞死與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。他考慮可能是因為肱橈關(guān)節(jié)為非負(fù)重關(guān)節(jié)，日常活動不會引起肱骨小頭塌陷和關(guān)節(jié)畸形，且可以通過爬行替代獲得骨折端再血管化，使肱骨小頭骨折塊愈合。因此為避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，手術(shù)中應(yīng)注意無創(chuàng)操作，特別是減少工具與內(nèi)固定材料對關(guān)節(jié)軟骨損傷。此外，骨折塊解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定、合理的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防肘關(guān)節(jié)功能障礙的有效方法。本研究11例患者術(shù)后如無韌帶損傷，即可早期行肘關(guān)節(jié)漸進(jìn)性功能鍛煉，如有修復(fù)韌帶，則用石膏后托制動于屈肘90°，前臂中立位3周，固定間歇應(yīng)給予被動伸屈功能鍛煉每日3次，術(shù)后隨訪11例患者均有良好肘關(guān)節(jié)功能。因此在有效減少軟骨面損傷、穩(wěn)定內(nèi)固定前提下早期積極功能鍛煉、改善患肢肘關(guān)節(jié)活動功能方面具有重要的意義。

綜上所述，采用解剖鎖定板結(jié)合Herbert螺釘治療Hahn-Steinthal骨折，能實現(xiàn)更加牢靠的骨折塊固定，減少關(guān)節(jié)軟骨損傷，并可進(jìn)行早期功能康復(fù)鍛煉，減少相應(yīng)關(guān)節(jié)骨折后遺癥，效果臨床療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。