眼科穿刺刀在關節鏡下盤狀半月板成形術中的臨床應用

秦超西，韓曉鵬，郭星

(晉城大醫院運動醫學科，山西 晉城 048006)

對于有癥狀且保守治療無效的盤狀半月板損傷，多采用關節鏡進行手術治療，包括半月板全切術、半月板次全切除術、半月板成形術、半月板縫合修補術和半月板移植術等[1]。目前，保留半月板邊緣的關節鏡下半月板成形術是治療盤狀半月板損傷的主要治療方式[2]。然而，在關節鏡下使用剪刀或者籃鉗去修整盤狀半月板前角通常非常棘手且耗時[3]。眼科穿刺刀作為眼科手術常用工具，常用來制作角膜或鞏膜切口[4]。眼科穿刺刀尖端細且鋒利，而且頭部有約45°的折彎角度，十分有利于在關節鏡下盤狀半月板成形術中處理半月板前角。晉城大醫院運動醫學科對2020年1月至2020年12月收治的36例患者行眼科穿刺刀應用于關節鏡下盤狀半月板成形術，取得了滿意的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：經MRI檢查確診膝關節癥狀嚴重、保守治療無效需進行關節鏡下盤狀半月板成形術的患者。排除標準：(1)雙側盤狀半月板損傷的患者；(2)關節鏡下半月板全切術的患者；(3)關節鏡下半月板次全切除術的患者；(4)盤狀半月板周緣撕裂需縫合修補的患者；(5)盤狀半月板成形術合并韌帶手術的患者；(6)膝關節軟骨嚴重損傷或退變的患者。

本研究共納入患者36例(36膝)，均為外側盤狀半月板損傷，其中男10例，女26例；年齡12～49歲，平均(33.5±6.7)歲；左膝16膝，右膝20膝；病程3～32周，平均(8.2±4.1)周。15例患者有膝關節外傷史，21例患者無明顯外傷史。關節鏡下分型：完全型21例(58.3%)，不完全型15例(41.7%)。關節鏡下撕裂類型：混合性復雜撕裂16例(44.4%)，縱行撕裂13例(36.1%)，水平撕裂4例(11.1%)，放射狀撕裂3例(8.3%)。

1.2 手術方法 所有關節鏡手術均由同一名外科醫生完成。患者仰臥于手術臺上，膝關節屈曲90°，手術在止血帶下進行。建立標準前外側入路和前內側入路，前外側入路位于外側關節線上方10.0 mm、髕腱邊緣外側10.0 mm處，前內側入路位于內側關節間隙上10.0 mm、髕腱內緣內側10.0 mm處。將30°關節鏡經前外側入路進入關節，通過標準的前內側入路放入探針，進行常規關節鏡檢查。仔細檢查關節軟骨及半月板的上、下兩面，判斷盤狀半月板的關節鏡下分型和盤狀半月板撕裂類型。經前外側入路小心地放入3.2 mm眼科穿刺刀(見圖1)。將刀尖置于盤狀半月板前角，在距半月板滑膜緣約6.0 mm處切開，左右橫向移動刀尖，切割出一個從半月板前根部到半月板前角與體部交界處的弧形切口(見圖2a)。然后使用籃鉗經前內側入路和前外側入路對剩余的半月板進行碎塊切除，保留半月板邊緣約6.0 mm(見圖2b)。最后將盤狀半月板修整成一個類似正常形狀的半月板(見圖2c)。使用刨刀清理半月板碎片并修整半月板邊緣保持半月板邊緣光滑。測試McMurray試驗，確定患者沒有關節彈響。大量生理鹽水沖洗關節腔，常規縫合切口，患肢棉花腿包扎。

圖1 3.2 mm眼科穿刺刀

a 在外側盤狀半月板前角做弧形切口

1.3 術后處理 術后即可開始直腿抬高練習、踝泵及膝關節活動度鍛煉，術后第1天在可耐受的情況下開始完全負重功能鍛煉，術后3～4周開始恢復體育運動。

1.4 療效評估 記錄患者術前及末次隨訪時的國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)膝關節評分、Lysholm膝關節評分及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。

2 結 果

36例患者術后均獲隨訪，隨訪時間為9～26個月，平均(13.0±3.2)個月。手術時間35～65 min，平均(42.6±8.9) min。術后患者膝關節活動范圍均恢復至正常，疼痛較術前明顯緩解，2例患者主訴運動后疼痛。患者術后均無并發癥發生。

末次隨訪時，IKDC評分由術前的(36.9±8.0)分提高至(84.1±7.7)分，Lysholm評分由術前的(46.2±4.5)分提高至(83.6±3.9)分，VAS由術前的(5.1±1.2)分降低至(0.8±0.9)分，差異均有統計學意義(P<0.05，見圖3)。

圖3 手術前后IKDC評分、Lysholm評分及VAS比較

3 討 論

盤狀半月板是由于先天性發育異常而產生的一種半月板畸形，外側多于內側，其特征是失去了半環形結構、中央肥大、呈圓盤狀[5]。盤狀半月板的發病率為0.4%～17.0%，在亞洲人群中發病率較高[6]。目前最常用的盤狀半月板分型是Watanabe等[7]在1969年提出的關節鏡下分型，將外側盤狀半月板分為三種類型：Ⅰ型是完全型盤狀半月板，覆蓋了整個外側脛骨平臺，半月板后部附著正常；Ⅱ型是不完全型盤狀半月板，覆蓋了80%的外側脛骨平臺，半月板后部附著正常；Ⅲ型是不穩定的Wrisberg韌帶型盤狀半月板，其半月板后部缺乏脛骨附著，僅與Wrisberg韌帶相連。盤狀半月板損傷通常由輕微外傷引起，不一定與體育活動或體力勞動有關。與正常半月板創傷性撕裂不同，盤狀半月板最常見的撕裂類型是復雜的退變性撕裂和桶柄狀撕裂[8]。盤狀半月板易于發生撕裂與其異常的形狀、結構和血運等因素有關。Kocher等[9]認為盤狀半月板的較大尺寸和增加的厚度是導致撕裂的重要因素。而相關組織學研究則發現盤狀半月板的膠原纖維束不僅密度較低而且存在非常明顯的結構紊亂[10]。另外，有學者認為盤狀半月板周緣較低的血管化程度可能與其易發生復雜撕裂密切相關[11]。

一般來說，在MRI檢查中偶然發現的沒有癥狀的盤狀半月板不需要特殊治療。但是如果患者出現膝關節持續疼痛、交鎖或運動受限等癥狀，則建議進行關節鏡手術治療。關節鏡手術治療的方案包括半月板全切術、半月板次全切除術、半月板成形術、半月板縫合修補術以及半月板移植術等[1]。傳統上首選半月板全切術來治療盤狀半月板損傷，因為該手術術后具有較為滿意的早期臨床療效。然而，半月板在膝關節生物力學中所起的重要作用卻不容忽視，半月板的存在使關節的接觸面發生了巨大改變，提高了關節的匹配度，并且使關節產生了更好的應力分布[12]。在膝關節的外側間室中，有70%的負荷通過半月板來傳遞；在缺少半月板的情況下，傳遞到關節表面的負荷會增加200%[13]。在半月板全切術后，如果沒有足夠的半月板做緩沖，增大的接觸應力可能會在遠期顯著增加關節退行性病變的風險[14]。基于半月板對膝關節功能的重要作用，以及半月板缺失會導致膝關節遠期發生退行性病變的事實，在治療盤狀半月板時需要優先考慮盡量保留部分半月板結構。因此，目前傾向于采用保留半月板邊緣的關節鏡下半月板成形術來治療盤狀半月板損傷[2]。關節鏡下半月板成形術治療的主要目標是保留穩定的半月板并使其解剖結構盡可能的接近正常半月板。在半月板成形過程中保持半月板穩定性也很重要，如果半月板周緣出現不穩，應盡可能去縫合修補。

關節鏡下半月板成形術通常是以整塊切除、分塊切除或碎塊切除等方式進行。整塊切除是通過依次切割半月板的前角、體部和后角，最后分離半月板前角和后角的附著來完成[15]。Ogata等[16]改進的分塊切除技術是將盤狀半月板分為前、后兩塊來進行切除。因為關節間室內工作空間有限，整塊切除和分塊切除在手術操作上較為困難。因此，目前應用較為普遍的技術是關節鏡下半月板碎塊切除術。然而，無論是整塊切除、分塊切除還是碎塊切除，在關節鏡下處理盤狀半月板前角都通常非常棘手且耗時[3]。行關節鏡下盤狀半月板成形術時，通常很難用剪刀或者籃鉗去修整盤狀半月板前角，而且很難確定需要保留的半月板寬度。另外，在有限的空間內頻繁的使用器械，會增加關節內軟骨損傷的風險。雖然Lee等[3]提出可以通過建立一個前內側輔助入路，引入11號手術刀來輔助修整半月板前角；但該技術手術操作難度較高，且手術刀在關節內由內側向外側接近外側半月板前角的過程中，可能會損傷前交叉韌帶，嚴重影響患者功能。因此，本研究中對該技術進行了改良，通過前外側入路放入3.2 mm眼科穿刺刀在盤狀半月板前角做弧形切口，然后使用籃鉗及刨刀對剩余的半月板進行部分切除成形。眼科穿刺刀作為眼科手術常用工具，常用來制作角膜或鞏膜切口[4]。眼科穿刺刀尖端細且鋒利，而且頭部有約45°的折彎角度，十分有利于在關節鏡下盤狀半月板成形術中處理半月板前角。使用該改良技術不需要額外建立輔助入路，刀片在關節腔內行程較短，沒有損傷前交叉韌帶的風險。同時該改良技術提高了關節鏡下修整半月板前角的效率，降低了由于頻繁使用器械導致關節軟骨損傷的風險。在本研究中，所有患者均無明顯的并發癥發生，術后隨訪時患者的IKDC評分、Lysholm膝關節評分和VAS評分較術前均有顯著改善，說明這項改良技術的臨床療效滿意。

雖然這項改良技術臨床療效滿意，但是在具體操作中還應注意以下三點：(1)因為眼科穿刺刀是彎頭設計而且尖端鋒利，所以可使用吸引器頭等材料自制套管方便穿刺刀進入關節腔；(2)因為眼科穿刺刀較細，所以在切割時動作要輕柔，避免暴力，防止刀柄折斷；(3)在盤狀半月板前角做切口時，弧形切口要延伸至前角與體部交界處，但要避免切口過度延伸，導致半月板橫斷，從而使半月板的切除范圍過大。

綜上所述，在關節鏡下盤狀半月板成形術中應用眼科穿刺刀輔助修整半月板，簡單有效，具有滿意的臨床療效。