清代名醫王九峰“時邪”病方藥運用探析

鄢梁裕，韓明燁，崔 為

（長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117）

王九峰，本名王之政（1753-1836），字獻廷，號九峰，江蘇丹徒人（今江蘇省丹徒區），清代醫學家，早年習儒，后轉而攻醫，于乾嘉間頗有盛名王氏著作今尚有《醫林寶鑒》《六氣論》《筆隨醫案》及《王九峰心法》的傳本行世[1]。這些著作對孟河醫派的形成和發展有著重要作用。

本次研究選取長春中醫藥大學特色館藏古籍王九峰醫案兩種（以下簡稱甲本、乙本）進行研究分析，將兩部古籍中記載屬于當今時邪病范疇的醫案進行的統計整理、分析，其中甲本《伏邪》篇載醫方 45 首，乙本《時邪》篇載醫方 28 首，較為直觀的記述了王九峰辨治“時邪”疾病的思路。基于這些藥方的研究，對王九峰辨治“時邪”病過程中對方藥運用、學術思想做一探討，以期為當今臨床診療提供借鑒與參考。

1 時邪病概述

時邪病的基本概念古籍中關于時邪的記述始見于《素問·陰陽應象大論》，其言：“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風……冬傷于寒，春必溫病；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”[2]。即《黃帝內經》認為外感邪氣與季節和人體病癥的致病特點和感受四時邪氣伏而后發的病證存在著密切的關系。而四時邪氣侵犯人體，即時不病，邪氣內伏，至下一時令感受當令邪氣，新感引動伏邪而發病[3]為后世“伏氣溫病”理論奠定了基礎[4]，伏邪與時邪亦存在著緊密且必然的聯系。又見王九峰傳人李文榮《知醫必辨·論時邪》云：“所謂時邪者，冬寒、春溫、夏暑、秋涼，受之者曰時邪；又有冬宜寒而溫，春宜溫而寒，夏宜熱而涼，秋宜涼而熱，所謂非時之寒熱，故直謂之時邪”[5]。基本可以知曉時邪是泛指與四時氣候相關的病邪，是季節流行病致病因素的統稱。感受時邪所引起的疾病稱為時病，是指一些季節性發生的疾病，如春季的春溫、風溫、傷風等；夏季的泄瀉、痢疾、中暑、暑溫等；秋季的瘧疾、濕溫、秋燥等以及冬季的傷寒、冬溫等病。

1.1 時邪病與溫病、伏邪的關系 在王九峰時邪類醫案中，還見有溫病、伏邪的病名混于條文中，故有必要厘清三者之間的關系，溫病是感受溫邪所引起的一類熱病的總稱，包括溫熱類溫病和濕熱類溫病。其發病后在證候上所表現出的類型有2 種，一種是新感溫病，一種是伏邪溫病。感受當令之邪即時而發的溫病稱為新感溫病，這類疾病的特點為初起多在表，以衛表證候為主要臨床表現，病情由表入里，由淺入深，但一般病情都較輕，病程都較短，如臨床中的風溫、秋燥等；而感受外邪后邪氣伏藏，逾時而發的疾病稱為伏邪溫病，這類疾病的特點為初起即見熱郁于里的證候，病情一般較重，病程較長，如臨床中的春溫和伏暑病癥[6]。

因此，綜上所述，基于溫病、伏邪的季節性、外邪侵襲的治病特點，亦屬于“時邪”病范疇。故時邪病，實為一切外感病的總稱，季節性為其最重要的致病特征。

1.2 王九峰時邪病案分析 通過采用中國中醫科學院中醫藥信息研究所研發的“古今醫案云平臺V1.4”對73 個時邪病醫案進行統計分析，其臨床表現分布情況見表1。

表1 臨床表現分布

由表1 可知，王九峰在對時邪類疾病臨床表現描述上，癥狀中多見熱象，其中溲渾赤、發熱所占比重最大，二者占比值達 38.36% 。此外，在原文醫案病人病情的記述上，常見有“重疾、內陷、險候、險病、重候”之類表示病人病情危重的描述，這也說明了王九峰所接手診治的多為“時邪”病的危重癥患者，通過研究這些難能可貴的醫案，一方面體現出王九峰治療水平的高超，另一方面，也能為當今外感病危重癥的臨床治療提供借鑒。

2 方藥特色

2.1 經典名方臨證裁化 王九峰針對時邪病的治療，記載有明確方劑名稱的醫案并不多，見如姜貝二陳湯、生脈飲、犀角地黃湯、導赤散、桂枝湯、吳氏達原飲、白虎加人參湯、黃龍湯等，此外對于未載方名的醫案，通過對于組方藥物的分析，還是可以發現一些臨床常用的經典方劑使用的情況，如小柴胡湯、柴葛解肌湯、升麻葛根湯，雪羹湯，陷胸湯，活人敗毒散、解肌白虎湯等。對于絕大多數經典名方的運用，王九峰并非一成不變，照搬硬套，從醫案的記述來看，通過其化裁或合用，往往取得的較好的治療效果，如病見六脈俱數，浮取不足，沉取有余，10 日以來神昏如醉，間或譫語，苔淡黃不潤，板齒無津，目赤唇焦，不饑不渴，與湯飲亦受，心下至少腹按之無痛滿，大便如常，溲色紅深。王九峰認為是伏邪盤踞太陽，熱入膀胱，結合病人臨床表現，選用首載于宋校本《備急千金要方》治療溫病應發汗而不汗之內蓄血證的“犀角地黃湯”[7]和出自《小兒藥證直訣》的治療心經積熱下移小腸所致小便不利的“導赤散”[8]加焦梔子，裁化合而治之。以求清心保肺、導引邪火從小便而出之效。通過王九峰運用名方裁化治療，病人服藥3 日即有好轉，繼續服藥，病情痊愈。以此不難發現王九峰對于經典名方臨證裁化治療的用方靈活，組方精準的特色。

2.2 用藥分析

2.2.1 高頻用藥、功效分析 通過采用中國中醫科學院中醫藥信息研究所研發的“古今醫案云平臺V1.4”對 73 個時邪病醫案所載藥物進行統計分析，使用藥物涉及 147 種，累計用藥 703 次。王九峰處方藥物頻數≥16 次的共有 11 種，其中頻次排前 3 位的中藥為黃芩（頻次44）、甘草（頻次42）、柴胡（頻次38）。從功效看，王九峰處方排名前 4 位的均是清熱藥、瀉火藥、解毒藥、燥濕藥。但以清熱藥為主，分析原因在于時邪病醫案臨床表現記載癥狀表現多見火熱象。

2.2.2 藥物氣、味、歸經分析 以中藥的四氣理論為基礎，將藥性分為 9 種，分別是寒、微寒、微溫、大寒、大熱、溫、平、涼、熱，根據分析王九峰治療“時邪”類疾病，主要以溫性藥居多（頻次133），寒性藥次之（頻次128），而熱性藥不用。以中藥的五味理論為基礎，又將藥味分為 11 種，即苦、辛、甘、酸、淡、微苦、微甘、咸、微辛、澀，王九峰使用苦味藥最多（頻次263），辛（頻次256）、甘（頻次253）為輔。基于中藥歸經理論，將藥物歸為十二經，分別是肺、胃、肝、脾、心、腎、大腸、膽、膀胱、小腸、心包、三焦經，王九峰用藥歸肺（頻次304）、胃（頻次259）、脾經（頻次240）最多。

2.2.3 特色藥對擷萃

2.2.3.1 荸薺-海蜇 王九峰在時邪病治療過程中，遣方用藥之間不僅注重劑型，也注重藥食同用，此舉一例靈活運用荸薺和海蜇的藥對，荸薺（Eleocharis dulcis（Burm.f.）Trin.）[9]即我們日常所食用的馬蹄，又名烏芋，據《本草綱目》載：“氣味：甘，微寒，滑，無毒。主治：《別錄》：消渴痹熱，溫中益氣。孟詵：下丹石，消風毒，除胸中實熱氣。可作粉食，明耳目，消黃疽。大明：開胃下食。蘇頌：作粉食，厚人腸胃，不饑，能解毒，服金石人宜之。汪機：療五種膈氣，消宿食，飯后宜食之。時珍：治誤吞銅物。主血痢下血血崩，辟蠱毒”[10]。

海蜇，即海洋動物水母的別稱，為根口水母科動物蜇（Rhopilemaesculenta Kishinouye）及黃斑海蜇（Rhopilema hispidumVanhoeffen），藥用部位為口腕部。[11]味咸，性平，歸肝、腎、肺經，具有“清熱平肝，化痰消積，潤腸之功效。常用于肺熱咳嗽，痰熱哮喘，食積痞脹，大便燥結，高血壓病”[12]。

王九峰為江浙人士，所以在藥食調理往往具備地方特色，王九峰運用荸薺和海蜇兩味藥物，或兩者配合，或單用，配合使用見于雪羹湯，方用海蜇與荸薺，為古今傳統藥膳，具有藥食同源的特性，具有清熱滌痰、清肝降火、滋陰潤燥、生津通便，消癥瘕功效。雪羹湯最早見于王晉三的《絳雪園古方選注》一書，溫病學派諸如葉桂、王孟英對此方運用較為巧妙，推崇備至[13]。而荸薺除雪羹湯外，還見于五汁飲、水八仙的運用上，兩者也極具江南地區用藥特色，五汁飲為由梨、荸薺、蘆根、麥冬、藕或甘蔗5種新鮮材料取汁而成[14]，具有清熱生津、除煩止渴的功效，水八仙為江南地區八種水植農作物：茭白、莼菜、蓮藕、荸薺、菱角、雞頭米、茨菰、水芹菜[15]。這8 種藥食同源的植物都具有清熱生津、除煩止渴等功效。將兩者配伍使用，主要取其可以治療和緩解時邪發熱、傷及陰津的癥狀。

2.2.3.2 黃芩-柴胡 黃芩和柴胡是中醫經典名方中常見藥、中醫臨床常用藥，王九峰治療時邪病，常將兩者配伍使用，柴胡和黃芩作為藥對，最早見于《傷寒雜病論》大柴胡湯和小柴胡湯2 個藥方，根據《中華人民共和國藥典》載：柴胡味辛、苦，性微寒。歸肝、膽、肺經。具有疏散退熱，疏肝解郁，升舉陽氣。用于感冒發熱，寒熱往來，胸脅脹痛，月經不調，子宮脫垂，脫肛。黃芩味苦，性寒。歸肺、膽、脾、大腸、小腸經。具有清熱燥濕，瀉火解毒，止血，安胎。用于濕溫，暑混，胸悶嘔惡，濕熱痞滿，瀉痢，黃疸，肺熱咳嗽，高熱煩渴，血熱吐衄，癰腫瘡毒，胎動不安。結合醫案[16]，王九峰對時邪病的病因病機辨證多歸于少陽病癥。而少陽病的基礎方劑為小柴胡湯，方中君藥柴胡配伍黃芩以和解少陽，解表清熱，除少陽邪熱，驅邪以從表出，同時可兼清里熱。

3 學術思想探賾

3.1 綜諸家流派所長 王九峰治療時邪疾病，并非獨取一家，而是綜諸家流派所長，主要體現在：其一、效法仲景《傷寒》《金匱》，王九峰熟諳經典，在時邪病的遣方用藥可以看出其對《傷寒論》及《金匱要略》中的諸多方藥的偏好，如治療伏邪盤踞膜原，用小柴胡、陷胸從乎中治。又如治療秋邪壯熱，大汗渴飲，背微惡寒，方用桂枝白虎湯。皆有仲景學派的理法方藥的體現。其二、兼通溫病，學及吳、葉二氏。王九峰為江蘇丹徒人，與吳鞠通同時代，又因地域比較接近，年代前后相承，在其治療時邪病醫案中常見有葉桂、吳又可的溫病思想，但又不拘泥，兼有其自身風格。比如在時邪治療上，受葉天士影響，其用藥輕靈，治上焦如羽，用蘇梗、桔梗、杏仁、牛蒡子等品[17]。此外，在如治療時邪，舌后之苔漸黃，身熱不從汗解，溲赤而渾，便溏色絳，竟夜不寐，神煩譫語，心下拒按，脈來滑數。方用吳氏達原飲治療，可見王九峰也受到了吳又可的影響。

3.2 重視尿診 從表 1 可以看出，王九峰在時邪疾病的診治上，重視查看病人的小便的顏色、氣味、次數等情況，主要原因有2個，其一，王九峰在其中年時期，因受到驚嚇，遂致耳聾，所以，對于病患的診斷，在不能聽到主訴的情況下，多以視診為主，通過自己的觀察來辨別癥候。另一方面，甲本和乙本所收錄的時邪病中，大部分為重疾、險疾，患者經王九峰接治之時，其臨床表現或出現神昏譫語，或出現不語，故不能得到準確的主訴，因此，基本只能靠患者家屬轉述結合自己觀察來診斷。而在臨床上，尿液的顏色、清濁、多少、有無，能夠提示病人的病情的屬性、輕重和安危，所以王氏重視通過觀察尿液的情況，辨寒熱、辨陰陽，再結合其他診斷，辨證論治。

3.3 循六經辨病，重用和解大法 王九峰熟讀《傷寒》，遵六經辨證，故對于時邪疾病的辨證，多以六經辨病從而遣方用藥，以醫案數量來看，其將多數時邪發病歸于少陽陽明兩經之病，而在這種認知的基礎上，王九峰亦有自己的特色，他認為時邪病首先應該明辨寒溫，治法不泥前人，推陳出新，在治療上要兼通寒溫。故在大量的時邪治療中重用和解大法，以調節陰陽寒熱，王九峰雖受葉天士溫病思想的影響，然而對于葉氏溫邪治療“柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁”，即“治瘧不用柴胡，治溫熱病忌用柴葛”的觀點，王九峰并不為其所拘，在治療時邪時，其多用柴胡、黃芩、葛根，力求以和解少陽，疏散透邪為要，即為和解法。

3.4 重視顧護脾腎，以求調暢氣機 重脾腎是王九峰學術思想體系中重要組成部分，在時邪治療過程中也有體現。其認為脾胃氣弱則誅邪輻生，腎氣足則固扶正氣，可驅邪外出。故在遣方用藥時忌用易傷及脾腎之氣的藥物，因此，醫案中雖多見發熱表現，但也不可過重使用過于苦寒的清熱藥。王九峰常使用了石膏、知母兩藥，以取石膏解肌清熱，不傷津液，知母清熱但不傷陰。再者，重視人體氣機的調暢，此思想繼承了葉天士在《溫熱論》則指出“在衛汗之可也”，指通過服藥達到氣機條暢，宣散郁閉而營衛和，全身潮潤有汗，邪以外達，病得向愈，并非通過發汗來祛除病邪。時邪存在由表入里的過程，保證氣機通暢才能順利祛除病邪。時邪多見有郁熱，而郁熱的根本在于氣機郁滯，不可多用大苦、大寒、大熱這類阻遏氣機之嫌的藥物。因此，王九峰治療時邪多用溫、微寒藥物治療。以求“補足中土，調暢氣機”的作用。

4 小結

王九峰對于時邪病癥的辨證施治和遣方用藥的思想，對后世孟河醫派的學術思想形成與發展有著深遠意義，而孟河醫派在當今中醫學術流派和中醫藥臨床實踐占有重要地位，如此可以看出研究古代名醫醫案有著重要作用。