早產兒校正18～24月齡體格生長和神經發育水平研究

張紫祎 肖萬祥 馬麗亞 曹靜如 趙曉麗 丁碧藍

（1.暨南大學附屬深圳市寶安區婦幼保健院兒童保健科，廣東深圳 518100；2.深圳天使照護科技有限公司，廣東深圳 518100）

全球范圍內早產兒發生率為5%～18%，我國早產兒的發生率為6%～7%[1-2]。隨著國內圍產技術和新生兒救治水平日益提高，越來越多的極、超早產兒得以存活[3]，而這些高危早產兒是生長發育遲緩和神經損傷的高危人群[4-5]。由于出院后隨訪體系、病歷信息化系統不完善等諸多因素的影響，我國目前缺乏前瞻性、大樣本、長時間追蹤早產兒生長發育的臨床研究，而對出院后早產兒進行追蹤、隨訪，探討不同胎齡早產兒生長和發育水平，尋找發育遲緩的影響因素，對于實施早期、科學干預，提升早產兒生活質量、改善人口素質具有重要意義。本研究前瞻性收集早產兒隨訪數據，研究不同胎齡早產兒在校正18～24月齡的體格生長和神經發育水平，并與足月兒對比，以指導早產兒出院后規范化管理，并為實施早產兒早期干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究利用暨南大學附屬深圳市寶安區婦幼保健院互聯網+早產兒出院后隨訪系統[6]，按照《早產兒保健工作規范》[7]規定的隨訪內容和要求對早產兒進行定期隨訪和早期發展促進指導，前瞻性收集隨訪數據，建立隨訪電子數據庫。該隨訪系統已優化整合在門診醫院信息系統中，在建立標準結構化門診病歷和規范化醫囑的同時使早產兒隨訪門診醫生的診療行為同質化。本研究選取該隨訪電子數據庫中2018年4月—2021年12月接受定期隨訪并有校正18～24月齡完整資料的早產兒為研究對象，同時以在該院兒童保健門診隨訪的18～24月齡足月兒作為對照。納入標準：（1）早產兒：胎齡＜37周，校正18～24月齡同時具備體格測量和神經發育評估的資料；（2）足月兒：胎齡≥37周，同時具備體格測量和神經發育評估的資料。排除標準：先天性中樞神經發育異常、先天性遺傳代謝性疾病、染色體疾病、重度窒息、嚴重顱內出血、膽紅素腦病和腦積水。最終有484例早產兒和219例足月兒納入本研究。

按胎齡分為超早產兒（＜28周）、極早產兒（28～31+6周）、中期早產兒（32～33+6周）、晚期早產兒（34～36+6周）、足月兒（37～41+6周）。根據胎齡和出生體重將早產兒分為不同宮內生長狀態：小于胎齡兒 （small for gestational age infant，SGA）：指出生體重小于同胎齡平均體重的第10百分位；適于胎齡兒（appropriate for gestational age infant，AGA）：指出生體重在同胎齡平均出生體重的第10百分位～第90百分位；大于胎齡兒（large for gestational age infant，LGA）：指出生體重大于同胎齡平均體重的第90百分位[1]。

本研究已獲暨南大學附屬深圳市寶安區婦幼保健院醫學倫理委員會審核批準（LLSC-2021-04-02-02）。

1.2 體格測量

體格測量方法參照《兒童保健學》[8]，由培訓過的醫學專業人員進行，使用統一校準的嬰兒量床（2周歲以下）和卷尺測量，身長、頭圍數值精確到0.1 cm，體重數值精確到0.01 kg。體格發育使用Z值評價，選用世界衛生組織（2006年版）曲線[9]作為參考標準，采用WHO Anthro軟件（世界衛生組織，v3.2.2）計算2歲以下兒童年齡別身長Z值（length for age Z score，LAZ）、年齡別體重Z值（weight for age Z score，WAZ）和年齡別頭圍Z值（head circumference for age Z score，HCZ）。Z值=（兒童體格測量值-參考標準中位數）/參考標準的標準差。

根據校正18～24月齡時的體格生長測量數據，比較各組低體重和生長遲緩發生率。低體重指體重小于同性別同校正月齡第3百分位或均值-2標準差，生長遲緩指身長小于同性別同校正月齡第3百分位或均值-2標準差[8]。

1.3 神經心理發育評估

采用我國自主研發的兒童神經心理行為檢查量表（簡稱兒心量表）2016版[10]對所有研究對象進行神經心理發育評估。由接受過專業培訓，并獲得施測資格證書的醫務人員一對一施測。兒心量表（2016版）可評估受試者在大運動、精細運動、適應能力、語言及社會行為五大能區的發育程度。

根據校正18～24月齡時的兒心量表（2016版）發育評估結果，比較各組全面發育遲緩（global developmemtal delay，GDD）發生率。GDD指對小于5歲兒童，采用標準化發育量表進行評估，在＞2個能區沒有達到預期的發育標準，發育商（developmental quotient，DQ）得分低于70分[11]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統計與分析，計量資料以均值±標準差（±s）或中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示。非正態分布的計量資料采用非參數檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni法調整檢驗水準。計數資料用例數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，有序資料的線性關系采用線性卡方趨勢性檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

納入484例早產兒及219例足月兒，共703例。早產兒組胎齡（34.4±2.1）周，范圍26～36+6周。足月兒組胎齡（39.1±1.2）周，范圍37～41+6周。研究對象的一般情況見表1。

表1 研究對象的一般情況

表1（續）

2.2 不同胎齡組體格生長情況

將所有研究對象根據胎齡進行分組比較，結果顯示：不同胎齡組WAZ差異無統計學意義（P＞0.05）；不同胎齡組間LAZ的比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中中期早產兒組LAZ高于足月兒組（P=0.038）；不同胎齡組間HCZ的比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中極早產兒組HCZ低于中期早產兒組（P=0.018）。見表2。

表2 不同胎齡組校正18～24月齡體格生長指標的比較

484例早產兒中符合低體重和生長遲緩診斷的分別為11例（2.3%）、10例（2.1%）。不同胎齡各組低體重和生長遲緩發生率見表2，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 不同胎齡組神經心理發育情況

將所有研究對象根據胎齡進行分組比較，結果顯示不同胎齡組總DQ及各能區DQ的比較差異均有統計學意義（P＜0.05）：各早產兒組總DQ均低于足月兒組（P＜0.05）；除社會行為能區外，超早產兒組和極早產兒組其余各能區DQ均低于足月兒組（P＜0.05）；各胎齡組大運動發育均為優勢能區，而語言、精細運動、社會行為能區相對較弱，特別是社會行為能區在足月兒和早產兒各組均較弱，超早產兒組的語言和社會行為能區DQ中位數均低于70分。見表3。

表3 不同胎齡組校正18～24月齡神經心理發育指標的比較

484例早產兒中符合GDD診斷的共42例（8.7%），其中胎齡＜32周早產兒共10例，GDD發生率為16.7%（10/60），與足月兒6.4%（14/219）相比較差異有統計學意義（χ2=6.323，P=0.012）；胎齡＜34周早產兒的GDD發生率為11.7%（17/145），與足月兒相比差異無統計學意義（P=0.074）。線性卡方趨勢性檢驗顯示，GDD發生率有隨著胎齡減小而升高的趨勢（P=0.026），見表3。

3 討論

目前普遍認為早產兒追趕生長的最佳時期為出生后第1年，大部分早產兒能在2年內追趕上同齡的嬰幼兒。《早產兒保健工作規范》[7]建議評價早產兒生長發育時使用校正年齡至24月齡，胎齡小于28周的早產兒，可校正至36月齡。本研究結果顯示，與同齡足月兒相比，各組早產兒在校正18～24月齡時的體格生長指標均無落后，中期早產兒組LAZ甚至高于足月兒組，各組低體重和生長遲緩發生率無顯著差異，表明在現有管理模式下，早產兒的體格生長指標可在校正18～24月齡時追趕上同齡足月兒水平，部分早產兒的身長指標甚至優于足月兒。劉楊等[12]對成都地區的早產兒隨訪研究表明，校正24月齡時低危早產兒組各生長指標與非早產兒組無明顯差異，但高危早產兒（胎齡＜34周）的WAZ、HAZ顯著低于低危早產兒組和非早產兒組，本研究與之略有差異，可能與樣本量、分組設置、新生兒期治療方式及出院后隨訪模式等因素有關。深圳地區楊玉蘭等[13]研究結果提示，在校正18、24月齡時，胎齡28周以上各期早產兒生長指標無顯著差異，唯超早產兒組各生長指標均落后于其他各組早產兒。本研究中超早產兒組各生長指標與其他各組無顯著差異，不除外與本研究超早產兒組樣本量較少有關。總之，在體格生長方面，除高危或者超早產兒的指標各地報道尚未一致，需要大樣本數據進一步證實外，國內各地區在低危或胎齡28周以上早產兒的管理方面已無明顯差異。

在神經心理發育方面，本研究顯示校正18～24月齡時各早產兒組總DQ均低于同齡足月兒水平，其中，超早產兒組和極早產兒組除社會行為能區外，其他各能區DQ均低于足月兒組，提示早產兒在校正18～24月齡時的神經發育水平尚未追趕上同齡足月兒水平，特別是胎齡＜32周的早產兒。這與曹云[14]對國內外文獻研究結果大致相同。楊玉蘭等[13]的結果也提示，超早產兒組運動和智力發育指數均低于其他各早產兒組，但該研究缺乏足月兒對照。閆淑媛等[15]的研究表明，各胎齡組早產兒在24月齡時的未校正運動發育指數與同齡足月兒無顯著差別，但智力發育指數均落后于足月兒，本研究與之略有差異，但該研究中胎齡＜32周早產兒僅有14例，可能會影響最終結果。早產兒胎齡越小，越易遭受因營養、環境、疾病等阻礙大腦發育的不良因素。從胚胎3個月至生后2年是腦發育的關鍵時期，早產兒如果錯過該時期，將影響其后期神經心理發育[16]。有研究指出，早產兒即使校正與足月兒相同月齡，在腦的功能與形態上仍存在顯著的差距[17]，這可能是造成早產兒功能發育水平落后于同齡足月兒的生理因素之一。

本研究發現，無論是早產兒還是足月兒，大運動能區均為優勢能區，而語言、精細運動、社會行為能區相對較弱，存在各能區發育水平不均衡現象。王艷娟等[18]的研究結果也提示，早產與低出生體重兒在神經心理發育過程中常出現語言、精細運動、適應能力及社交和生活自理能力落后的問題。本研究中足月兒社會行為能區與早產兒相比并無優勢，提示近年來我國嬰幼兒在社會交往和生活自理能力方面普遍存在發育較弱的現象，不除外與近兩年疫情原因導致嬰幼兒社會活動減少有關。

本研究中總體早產兒的GDD發生率為8.7%，其中胎齡＜32周早產兒GDD發生率為16.7%，顯著高于足月兒（6.4%），早產兒的GDD發生率與胎齡呈線性趨勢關系。周鳳娟等[19]研究顯示，與足月兒相比，胎齡與神經發育遲緩發生率呈現劑量效應關系，本研究結果與之一致。唐亮等[20]的研究結果也提示早期早產兒（胎齡28～33+6周）在適應性、大運動、精細運動能區的發育商均落后于早期足月兒和完全足月兒，本研究結果與之相似。Pierrat等[21]研究也提示胎齡為 24～26 周、27～31周、32～34周的早產兒存在發育遲緩的風險分別為50.2%、40.7%、36.2%。因此，對超、極早產兒出院后應特別重視神經發育監測并加強早期干預。

本研究的優勢包括：（1）為前瞻性研究，數據真實、客觀；（2）采用標準化電子隨訪系統，保證不同醫生診療行為的同質化；（3）總體樣本量相對較大；（4）有足月兒數據做對照。不足之處：（1）胎齡32周以下特別是超早產兒樣本量較少，可能會影響這部分人群的研究結果，今后將進一步增加該組早產兒的數量；（2）樣本來自單中心，可能存在一定程度的選擇偏倚，今后將收集多中心數據。

綜上所述，本研究顯示，早產兒在校正18～24月齡時體格生長指標可完成追趕，但神經發育水平落后于足月兒，胎齡＜32周早產兒GDD發生率高于足月兒。本研究提示，在評價早產兒體格生長時可適當縮短至校正18～24月齡之內，但評價神經發育時建議延長至24月齡之后。另外，應特別關注胎齡＜32周早產兒及超、極低出生體重兒的院內外管理，加強早期干預，定期進行神經心理發育評估。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突關系。