兒童哮喘管理與哮喘控制水平的臨床研究

何麗婷 潘家華

（安徽醫科大學附屬省立醫院兒科，安徽合肥 230001）

哮喘是兒童呼吸系統最常見的慢性疾病，全球發病率約14%，遠高于成人哮喘發病率（7.7%），且兒童哮喘臨床控制水平總體不佳，這可能與家長對兒童哮喘認識不夠及兒科醫生臨床水平參差不齊有關[1]。哮喘發作與環境因素、兒童用藥依從性等密切相關，而兒童哮喘的環境管理、用藥依從性主要依靠家長及照顧者的管理意識[1]。兒童哮喘的生活健康知識科普多以醫院宣傳為主，隨著對兒童哮喘與家庭健康管理的重視，家長越來越重視兒童哮喘的生活健康管理，但目前的科普宣講方式與內容單一，且缺乏相關研究數據[1]。本研究通過哮喘控制水平與家長管理調查問卷收集兒童哮喘控制影響因素與家庭生活管理項目，分析兒童哮喘家庭管理現狀及家長對兒童哮喘的認識與管理意識，探討兒童哮喘管理與哮喘控制水平之間的相關性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022年1—4月安徽醫科大學附屬省立醫院兒科哮喘專家門診就診的哮喘患兒為研究對象。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》診斷標準的≤14歲的哮喘兒童[2]；（2）病史3個月以上且接受哮喘治療3個月以上。排除標準：（1）哮喘治療未滿3個月；（2）排除支氣管肺發育不良、閉塞性細支氣管炎等肺部結構異常疾病。

1.3 資料收集

對符合納入標準的患兒經采集病史、體格檢查后發放兒童哮喘控制與家庭生活管理調查問卷表，在護士的指導下，家長填寫兒童哮喘控制與家長管理調查問卷，當場填寫并提交。兒童哮喘控制與家長管理調查問卷表包括：患兒一般情況、哮喘控制水平調查、哮喘控制與家庭生活管理。

1.3.1 一般情況 包括患兒性別、年齡、體重等基礎資料，以及哮喘確診日期、上次哮喘發作日期等哮喘一般資料。

1.3.2 哮喘控制水平調查表 參照改良中文版兒童呼吸和哮喘控制測試（Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK）、兒童哮喘控制測試 （Childhood Asthma Control Test，C-ACT） 和哮喘控制測試（Asthma Control Test，ACT）設計問卷量表。＜5歲兒童應用改良中文版TRACK評估哮喘控制水平；5～11歲兒童應用C-ACT哮喘控制問卷量表評估哮喘控制水平；11歲以上兒童應用ACT哮喘控制問卷量表評估哮喘控制水平。改良中文版TRACK評估指標包括：過去4周呼吸困難或喘息、夜間憋醒、活動受限及過去3個月哮喘緩解藥物的使用[2]；C-ACT哮喘控制問卷量表評估指標包括：哮喘患兒過去4周的喘息、咳嗽、運動、白天癥狀、夜間癥狀、氣道炎癥控制情況等；ACT哮喘控制問卷量表評估包括：哮喘對日常生活的影響、對睡眠的影響、呼吸困難情況、急救藥物的使用、哮喘控制自我評價等。作者在設計調查問卷時強調控制效果的穩定性，延長詢問癥狀時間至3個月，具體包括白天癥狀、夜間癥狀、喘息、咳嗽、夜間憋醒、運動后活動受限、哮喘緩解藥物的使用等，同時添加肺功能指標綜合評估患兒的哮喘控制水平。

1.3.3 哮喘控制與家庭生活管理項目 包括：（1）哮喘誘因[3]及過敏原接觸等及其規避。（2）哮喘嚴重程度：包括初始肺功能（肺功能檢測方法：＜3歲哮喘兒童使用潮氣呼吸，3～6歲哮喘兒童使用脈沖振蕩，＞6歲哮喘兒童使用常規通氣）；哮喘發作頻次（1年哮喘發作次數）；需要治療頻次（1年哮喘發作時需要大霧化治療）；活動受限（運動后喘息）；家族過敏性疾病史（變應性鼻炎、支氣管哮喘等過敏性疾病）。（3）哮喘治療與管理：合理用藥（是否擅自減量或停哮喘維持用藥）、規范用藥技術、用藥依從性、回避過敏原、呼吸道感染時預防升級使用哮喘藥、喘息處理（喘息時加吸哮喘藥物、大霧化、及時送醫）。（4）飲食管理：控制含有防腐劑、人工色素與香精食品攝入，多食用蔬菜、水果。（5）運動管理：患兒的運動能力與意愿。（6）伴隨疾病管理：免疫能力低下（呼吸道感染至少每月1次與每次呼吸道感染持續時間至少10 d）、過敏性疾病（變應性鼻炎癥狀控制與用藥依從性）等。見表1。

表1 兒童哮喘控制與家庭生活管理調查內容

調查內容中家長對哮喘患兒的生活管理意識及哮喘藥物的使用監管項目單獨列出作為家庭生活管理項目，主要包括：呼吸道感染時是否預防升級使用哮喘藥、喘息應急處理意識（是否及時加吸哮喘藥物、大霧化或及時就醫）、是否合理用藥（是否擅自減量或停哮喘維持用藥）、是否規范用藥技術、有無飲食管理、有無過敏原規避、有無運動管理、變應性鼻炎管理與治療、有無哮喘誘因規避等。

1.4 研究方法

通過兒童哮喘控制與家庭生活管理調查問卷收集資料，近3個月內無白天及夜間癥狀、無喘息、無夜間憋醒、無運動受限、未因喘息等癥狀加用哮喘緩解藥物，同時肺功能指標正常者設為完全控制組；近3個月內出現白天癥狀、夜間癥狀、出現喘息、夜間憋醒、運動受限等癥狀，或因喘息等癥狀使用哮喘緩解藥物，或者肺功能指標始終不正常者設為未完全控制組。對兩組患兒一般情況、兒童哮喘控制水平影響因素、兒童哮喘控制與家庭生活管理項目進行分析比較。

1.5 統計學分析

采用SAS 9.4統計學軟件進行數據處理與分析。計量資料經正態檢驗、方差齊性檢驗后以均數±標準差（±s）表示；計數資料、等級資料以例數和百分率或構成比（%）表示。組間數據的比較采用兩樣本t檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法、秩和檢驗，采用logistic回歸方程進行多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共入組哮喘患兒202例，其中男140例（69.3%），女62例（30.7%）；年齡2～14歲，平均年齡（5.3±3.0）歲。完全控制組33例（16.3%），未完全控制組169例（83.7%），兩組年齡、性別、體重比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒一般情況比較

2.2 兒童哮喘控制影響因素

完全控制組哮喘病程和治療時間均比未完全控制組長（P＜0.05），1年內哮喘發作次數≥3次者、因哮喘發作需要霧化治療＞3次者的比例均顯著減少（P＜0.05）。未完全控制組的初始肺功能異常者比例高于完全控制組（P＜0.05），未完全控制組呼吸道感染頻繁者比例高于完全控制組，且呼吸道感染時發生喘息者比例高于完全控制組（P＜0.05）。未完全控制組具有家族過敏性疾病史的比例高于完全控制組（P＜0.05）。兩組間肥胖、消瘦、伴隨過敏性疾病、呼吸道感染持續時間、運動后喘息、患兒依從性、哮喘誘因、變應性鼻炎等指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05），但兩組的哮喘發作誘因中氣候變化的比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒哮喘控制影響因素的比較

2.3 家庭生活管理項目分析

完全控制組家長預防用藥意識與維持用藥的管理比未完全控制組明顯增強，呼吸道感染短期升級用藥、維持用藥時自動減藥者比例高于未完全控制組（P＜0.05）。兩組的喘息應急處理意識、飲食管理、運動管理、變應性鼻炎癥狀控制與用藥依從性、過敏原隔離意識、哮喘誘因的規避意識、哮喘藥的規范使用的比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患兒家長管理項目比較 [n（%）]

2.4 哮喘控制水平影響因素與家庭生活管理項目回歸分析

構建多個回歸分析模型，將有統計學意義的家庭生活管理項目影響因素代入logistic回歸方程，顯示呼吸道感染時預防用藥與兒童哮喘控制水平顯著相關（P＜0.05），在調整哮喘控制水平影響因素后，呼吸道感染預防用藥與兒童哮喘控制水平仍相關。將有統計學意義的哮喘控制水平影響因素代入logistic回歸方程，顯示呼吸道感染頻繁、初始肺功能嚴重程度與哮喘控制水平相關；在調整家庭生活管理項目影響因素后，呼吸道感染頻繁相關性顯著減弱，初始肺功能嚴重程度仍相關。見表5。

表5 回歸分析結果

3 討論

兒童哮喘的醫護-家庭一體化管理模式近年來已成為哮喘管理的焦點，針對兒童哮喘的家長健康教育活動也越來越多，家長對兒童哮喘生活環境管理及哮喘控制水平相關的意識也在加強[4]。

研究發現，50%～85%的急性哮喘發作是由病毒感染引起，其中2/3是由呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）感染引起，且有喘息家族史的患者在RSV引起的呼吸道感染后更易出現哮喘[5]。本研究發現相較于完全控制組，未完全控制組的患兒呼吸道感染發生喘息的比例更高，這提示我們在呼吸道感染并發喘息之前進行干預措施有可能是提高哮喘控制水平的有效措施，但呼吸道感染嚴重程度與哮喘控制水平的關系有待進一步研究。兒童呼吸道感染多為RSV、鼻病毒、流感病毒等所致[6]。呼吸道感染可誘導、加重哮喘的發作，這可能與呼吸道感染導致氣道損傷、感覺末梢神經暴露及各種病原體進入機體引發IgE型變態反應等因素共同作用導致氣道高反應性有關[7]。

本研究發現呼吸道感染時預防用藥和初始肺功能的嚴重程度與兒童哮喘的控制水平相關。呼吸道感染時預防使用哮喘藥導致兒童哮喘控制不良的風險是0.44倍，而初始肺功能嚴重導致兒童哮喘控制不良的風險是1.18倍（表5），即呼吸道感染時預防用藥可幫助哮喘兒童控制哮喘癥狀。而初始肺功能越差，哮喘控制則越困難，且對兒童哮喘控制水平的不良影響越大，提示應在疾病早期進行干預，以提高哮喘兒童的免疫力，減少呼吸道感染的次數，增強家長的預防用藥意識。但呼吸道感染頻次與肺功能的嚴重程度、肺功能水平的改善程度之間的關系有待進一步探討。同時發現哮喘未控制組中呼吸道感染更加頻繁，但兩組有超過90%的患兒呼吸道感染持續時間超過10 d，較一般兒童呼吸道感染時間長。在兒童哮喘生活管理中，當患兒合并呼吸道感染時哮喘控制組中72.7%的家長能及時升級用藥，但哮喘未控制組中只有13.6%的家長及時升級用藥，因此對家長健康宣講的相關科普還有待進一步加強。

在構建回歸分析模型2時，呼吸道感染頻繁與哮喘控制水平相關，調整家長管理生活項目后，其與哮喘控制水平相關性已無統計學意義，說明生活規范管理可減少呼吸道感染頻繁對兒童哮喘控制水平的不良影響，但需進一步前瞻性研究驗證。本研究中，單獨分析哮喘誘因之一的氣候變化時兩組存在明顯差異，氣候變化與呼吸道感染預防有關，這提示我們需在氣候變化時關注哮喘兒童狀態，必要時予以預防措施如添加衣物、注意保暖、注意天氣變化等，以便減少呼吸道感染次數，提高哮喘管理控制水平。

近年來，隨著基因組測序、表觀基因組關聯研究等技術的發展，目前已經確定了幾個與哮喘有關的基因位點與表觀遺傳標記。Ntontsi等[8]研究認為新基因位點有助于識別預測哮喘風險和嚴重程度，改變miRNA可以調節變應性氣道炎癥和細胞因子信號傳導，預測靶向療法的效果并指導治療。因此，miRNA靶向療法的發展可能是一種有前途的治療措施。本研究中兩組有超過90%兒童哮喘同時伴有變應性鼻炎、牛奶蛋白過敏等過敏性疾病，且兩組有家族過敏性病史比例的比較差異有統計學意義，有家族過敏性疾病史的兒童哮喘控制水平不佳。這提示我們有家族過敏性疾病的兒童，不僅要警惕兒童哮喘發生，更要在兒童出現變應性鼻炎、牛奶蛋白過敏等時保持警惕。

哮喘兒童控制水平與其生活管理息息相關。有研究認為支氣管哮喘兒童長期堅持運動鍛煉有助于增大機體通氣量、排出肺泡殘氣量、改善肺功能、降低疾病復發率[9-10]。本研究中兩組有60%的家長具有對兒童哮喘的運動管理意識，但還有待于加強。水果與蔬菜的攝入可以降低哮喘發作風險，乳制品或高脂食物可增加哮喘發作風險[10-12]。本研究中兩組有超過50%的家長具有對兒童哮喘飲食管理的意識，包括盡量減少患兒零食的攝入、注意入口食物的溫度等。這可能與我們對于哮喘兒童飲食的重視有關。此外還發現，哮喘未完全控制組家長有自動減藥的傾向，可能擔心長期應用激素產生不良反應。目前有研究[13]認為中小劑量規范化吸入激素治療并不會導致內分泌紊亂。

肥胖會成為哮喘控制不良的危險因素，增加哮喘發作風險，降低肺功能[14]。但也有研究[15]顯示哮喘未規范治療者體重增長差，消瘦與肥胖者體內血清炎性因子，包括白細胞介素-6、超敏C反應蛋白及腫瘤壞死因子均高于正常體重者，認為消瘦與肥胖均對哮喘控制產生不利影響。本研究中，兩組患兒的體重及肥胖、消瘦比例差異無統計學意義，回歸分析顯示體重非哮喘控制不良的危險因素。關于肥胖、消瘦與哮喘控制水平的相互關系仍有待進一步研究。

哮喘的發生與環境因素、遺傳因素、兒童依從性等密切相關，而兒童哮喘的環境管理、用藥依從性主要依靠家長對其生活與環境的管理意識。近年來哮喘家長對于兒童哮喘的生活環境管理意識在各種宣教活動下有所提高，醫師仍需重視哮喘兒童家長的生活環境管理意識，進一步提高哮喘兒童生活規范管理水平，同時還需注意學校與老師對于哮喘兒童管理的重要性。學齡前期、學齡期兒童在學校生活時間多，因此加強學校老師對于哮喘疾病的認識也將成為兒童哮喘健康生活宣教的一個重點[16]。除對家庭、學校的哮喘健康宣教外，研究人員設計新型的電子監控設施，通過監測記錄患兒呼吸頻率、血氧、運動、用藥等指標進一步加強兒童哮喘控制水平與家庭學校生活管理，達到提高哮喘兒童控制水平的目的，這將會成為哮喘兒童生活管理措施的未來趨勢[17-19]。

本研究是一項單中心回顧性研究，具有一定局的局限性：（1）病例資料僅來源于一個單位，且樣量偏小，未來可進一步擴大樣本地域及增加樣本量。（2）本研究主要通過問卷調查進行，部分患兒及家長存在一定的回憶偏差。（3）問卷調查中仍有尚未調查明確的家長生活管理項目，如運動訓練的時間與頻率、肺功能的初始具體指標的變化、兒童哮喘體質指數等營養指標、哮喘兒童的食譜調查等。（4）缺少學校老師對兒童哮喘的管理水平調查，有待進一步完善。

綜上所述，兒童哮喘控制水平與哮喘嚴重程度、哮喘綜合管理密切相關；早期治療和家庭管理，特別是呼吸道感染早期短期升級治療對哮喘控制有重要意義。家長在哮喘兒童生活管理中可通過增強患兒免疫力、呼吸道感染時預防用藥等措施減少呼吸道感染頻次，降低呼吸道感染對哮喘控制水平的不利影響。臨床醫生應重視哮喘兒童家長的健康知識宣講，提高哮喘兒童家長的健康管理水平。目前哮喘兒童家長對患兒的運動、飲食、規范用藥的意識有所改善，但在呼吸道感染早期及時給患兒短期升級哮喘用藥仍需進一步加強，以提高呼吸道感染時預防用藥意識減少患兒哮喘發作次數，改善哮喘控制水平。