促性腺激素釋放激素拮抗劑方案黃體支持加用戊酸雌二醇對(duì)活產(chǎn)率和早產(chǎn)率的影響*

陳巒巒，李斯晨，鐘鑫琪，王 穎，譚湘萍，梅崢嶸，司徒冰△

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 1.臨床研究管理辦公室，2.廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，3.生殖醫(yī)學(xué)中心，4.新生兒科，5.藥學(xué)部，廣東 廣州 510150）

近年來(lái)，促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）在輔助生殖助孕技術(shù)（ART）控制性超促排卵中得到廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)的促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）相比，GnRH-ant方案具有起效快、用藥時(shí)間短和垂體抑制能迅速恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[1］，但其有一定的溶黃體作用，且會(huì)迅速抑制黃體生成素（LH）的脈沖分泌，使LH和雌二醇（E2）水平下降。E2缺乏可能會(huì)降低子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而導(dǎo)致妊娠失敗[2-4］，在黃體支持中補(bǔ)充E2或可彌補(bǔ)這種不足，但目前尚無(wú)定論[5］。補(bǔ)充戊酸雌二醇（EV）對(duì)妊娠率的影響[6-8］及其是否會(huì)造成潛在不良結(jié)局的發(fā)生，均有待考證。研究表明，GnRH-a方案補(bǔ)充EV可能增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[9］，但關(guān)于GnRH-ant方案補(bǔ)充EV對(duì)早產(chǎn)的影響仍未知且存在爭(zhēng)議。基于此，本研究中回顧性分析了GnRH-ant方案黃體支持中加用EV對(duì)活產(chǎn)率和早產(chǎn)率的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：輔助生殖技術(shù)與精子庫(kù)分冊(cè)（2012年版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10］；僅用人絨毛膜促性腺激素（HCG）誘發(fā)排卵；行首次新鮮胚胎移植。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞35歲；非初產(chǎn)；染色體異常；子宮發(fā)育畸形；多胎妊娠；妊娠期高血壓；妊娠期糖尿病；病歷資料不完整。

病例選擇：收集醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心隨訪信息系統(tǒng)2018年6月至2019年12月接受GnRH-ant方案治療的女性患者481例（共經(jīng)歷481個(gè)治療周期）。患者年齡22～34歲，平均（29.29±3.03）歲。按黃體支持中是否加用EV（根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及患者意愿），分為對(duì)照組[予黃體酮注射液（PI），148例］和觀察組（予PI+EV，333例）。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2021第012號(hào)），患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組均于月經(jīng)周期第2天或第3天起根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)性激素水平、竇卵泡數(shù)及卵巢反應(yīng)情況予注射用重組人促卵泡激素（瑞士雪蘭諾大藥廠，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20080030，規(guī)格為每支75 IU）皮下注射，75～375 IU/d；接著根據(jù)卵泡大小和激素變化水平調(diào)整用藥劑量，當(dāng)最大卵泡直徑達(dá)16 mm時(shí)均用注射用尿促性素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940274，規(guī)格為以卵泡刺激素效價(jià)計(jì)每支150 IU）肌內(nèi)注射，75～150 IU/d。當(dāng)最大卵泡直徑達(dá)14 mm時(shí)予注射用醋酸西曲瑞克（瑞士雪蘭諾公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100369，規(guī)格為每支0.25 mg）皮下注射，0.25 mg/d，直至有2個(gè)卵泡直徑≥17 mm時(shí)換予注射用絨促性素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033379，規(guī)格為每支5 000 IU）肌肉注射，5 000～10 000 IU/d，34～36 h后經(jīng)陰道超聲行取卵術(shù)。患者均自取卵日起注射黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020828，規(guī)格為每支1 mL∶20 mg）肌內(nèi)注射，40 mg/d至孕8周。觀察組在此期間加服戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130009，規(guī)格為每片1 mg）4 mg/d。取卵后第3天或第5天行胚胎移植術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、不孕因素、HCG日E2值、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、GnRH-ant總量、促性腺激素（Gn）總量、移植胚胎類型、移植胚胎數(shù)。參照《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》[11］，由醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心專人在整個(gè)孕期直至分娩后第42天進(jìn)行電話隨訪，并記錄患者的早產(chǎn)（妊娠28～＜37周分娩）率（主要指標(biāo)）和活產(chǎn)（妊娠＞28周分娩且存活）率（次要指標(biāo)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，以活產(chǎn)和早產(chǎn)作為研究終點(diǎn)，分別進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。自變量中的連續(xù)型變量按每上升1個(gè)單位計(jì)算OR值，將補(bǔ)充EV、母方年齡和單因素Logistic回歸分析顯著性水平P＜0.1的自變量納入多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活產(chǎn)率和早產(chǎn)率

兩組均根據(jù)是否活產(chǎn)進(jìn)一步分為活產(chǎn)組和非活產(chǎn)組，再根據(jù)是否早產(chǎn)將活產(chǎn)組分為早產(chǎn)組和非早產(chǎn)組。觀察組與對(duì)照組的活產(chǎn)率分別為36.94%和36.49%，早產(chǎn)率分別是10.57%和9.26%。

2.2 單因素分析

以活產(chǎn)率為因變量，以年齡、GnRH-ant總量、Gn總量為連續(xù)自變量；加用EV（1=未加用，2=加用）、HCG日子宮內(nèi)膜厚度（1為7～14 mm，2為其他）和移植胚胎類型（1=囊胚胚胎，2=卵裂期胚胎）、移植胚胎數(shù)（1=1個(gè)胚胎，2=2個(gè)胚胎）為二分類自變量；BMI、HCG日E2值和不孕因素為多分類自變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果各自變量均非活產(chǎn)率的顯著性影響因素（P＞0.05）；同時(shí)以早產(chǎn)率為因變量，連續(xù)、二分類、多分類自變量不變，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果各自變量均非早產(chǎn)率的顯著性影響因素（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1（OR=1.00為賦值，表2同）。

表1 單因素Logstic回歸分析結(jié)果Tab.1 Results of univariate Logistic regression

2.3 多因素分析

分別以活產(chǎn)率、早產(chǎn)率為因變量，均以加用EV（1=未加用，2=加用）和母方年齡（連續(xù)變量）為自變量進(jìn)行多因素分析，最終確定，GnRH-ant方案中補(bǔ)充EV不是活產(chǎn)率或早產(chǎn)率的獨(dú)立影響因素。詳見(jiàn)表2（其中OR均以年齡和加用EV進(jìn)行校準(zhǔn)）。

表2 多因素Logstic回歸分析結(jié)果Tab.2 Results of multivariate Logistic regression

3 討論

3.1 加用EV的作用機(jī)制

近年來(lái)GnRH-ant方案因更符合生理過(guò)程而被廣泛用于輔助生殖，但其對(duì)胚胎、卵子或子宮內(nèi)膜的影響仍處于探索階段。多數(shù)研究認(rèn)為GnRH-ant對(duì)子宮內(nèi)膜 有 影 響[1，12-13］，如BAHCECI等[13］的 研 究 發(fā) 現(xiàn)，GnRH-ant組在新鮮周期的種植率比GnRH-a組低，但后續(xù)的復(fù)蘇周期種植率和臨床妊娠率并未降低[13］。表明使用GnRH-ant可能會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜的容受性產(chǎn)生不良影響，但不影響卵子質(zhì)量和胚胎發(fā)育。XU等[1］研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-ant組患者的子宮內(nèi)膜厚度較GnRH-a組薄[1］，但GnRH-ant對(duì)子宮內(nèi)膜的影響仍需結(jié)合進(jìn)一步的活檢結(jié)果判斷。另外，在超促排卵中使用GnRH-ant方案注射HCG日E2水平和子宮內(nèi)膜厚度均較GnRH-a薄[1，14］，考慮到GnRH-ant對(duì)子宮內(nèi)膜容受性影響和卵巢E2生成的抑制作用可能較大，在黃體支持中補(bǔ)充適量的雌激素或可彌補(bǔ)此不足[6］。

3.2 加用EV不影響活產(chǎn)率

本研究中以活產(chǎn)為研究終點(diǎn)進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，GnRH-ant方案黃體支持加用EV不影響活產(chǎn)率，這與以往研究結(jié)果一致[15］。考慮到年齡＞35歲女性的胚胎質(zhì)量常較≤35歲者差[16-17］，本研究結(jié)果在一定程度上可減少年齡對(duì)妊娠的影響。另外，本研究中僅加用EV，排除了加用多種E2時(shí)其E2濃度對(duì)妊娠率可能產(chǎn)生的影響[15，18］。

3.3 加用EV不影響早產(chǎn)率

國(guó)內(nèi)外迄今未見(jiàn)關(guān)于GnRH-ant方案補(bǔ)充EV影響早產(chǎn)率的報(bào)道。本研究結(jié)果表明，兩組早產(chǎn)率均與上海市2004年至2015年和美國(guó)2019年行輔助生殖技術(shù)單胎嬰兒早產(chǎn)率（分別為9.34%[19］和10.23%[20］）相近。單因素和多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，GnRH-ant方案補(bǔ)充EV不影響早產(chǎn)的發(fā)生。但ZHAO等[9］的研究結(jié)果顯示，GnRH-a方案補(bǔ)充EV會(huì)升高早產(chǎn)率，造成結(jié)果不一致的可能原因，一是數(shù)據(jù)分析方法的差異，區(qū)別于單因素分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法[9］，本研究中采用多因素Logistic回歸分析以校正混雜因素；二是超促排卵方案的差異，區(qū)別于GnRH-a[9］，本研究中采用的是GnRH-ant方案，不同的超促排卵方案加用EV對(duì)早產(chǎn)率的影響可能不同。GnRH-ant對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響及對(duì)卵巢E2生成的抑制作用可能較大，在黃體支持中補(bǔ)充適量EV可能會(huì)上調(diào)孕激素受體，增加子宮內(nèi)膜L-選擇性蛋白的表達(dá)[21］，進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜容受性及促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育，使妊娠時(shí)子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志物——血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）在母體胎兒胎盤(pán)呈較高表達(dá)，對(duì)受精、著床及胎盤(pán)血管形成、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育等有重要作用[22］。VEGF還可誘導(dǎo)ITGAV/ITGB3表達(dá)，增強(qiáng)TCL1向內(nèi)皮分化潛力的功能，促進(jìn)血管形成，能改善功能欠佳的胎盤(pán)，這對(duì)于減少早產(chǎn)的發(fā)生非常重要[23］。然而，要進(jìn)一步證實(shí)GnRH-ant方案補(bǔ)充EV對(duì)早產(chǎn)率的影響，還需進(jìn)一步引入原理機(jī)制研究和多中心大樣本驗(yàn)證。

3.4 本研究的局限性

本研究基于回顧性分析，結(jié)果僅反映該院生殖醫(yī)學(xué)中心接受輔助生殖技術(shù)患者GnRH-ant方案補(bǔ)充EV的妊娠結(jié)局評(píng)價(jià)，結(jié)果可能存在一定偏倚，尚需多中心、大樣本和長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。