右美托咪定復合鹽酸羥考酮用于腹腔鏡輸尿管切開取石術后鎮痛臨床研究*

胡正權，劉大闖，王 梅，周 海，江欽玉

（江蘇省徐州市中心醫院，江蘇 徐州 221009）

腹腔鏡輸尿管切開取石術是治療輸尿管中上段結石的有效方法[1］，完善的術后鎮痛可有效緩解患者術后疼痛，促進康復。患者自控靜脈鎮痛（PCIA）為目前臨床常用的術后鎮痛手段，鹽酸羥考酮+托烷司瓊為PCIA的主要用藥方案，其中鹽酸羥考酮起效快，不良反應少，可有效緩解中、重度急慢性疼痛和癌痛，常作為多模式鎮痛的基礎用藥[2］。但長期應用發現，該術后鎮痛方案效果欠佳，特別是補救鎮痛次數較多，需改進。右美托咪定兼有鎮痛、抗焦慮和鎮靜催眠作用，可減少術后阿片類藥物用量及不良反應，增強其鎮痛效果[3-4］，且其與鹽酸羥考酮作用位點不同，可發揮協同作用[5-6］。為此，本研究中探討了右美托咪定復合鹽酸羥考酮用于腹腔鏡輸尿管切開取石術后鎮痛效果，為該類手術后多模式鎮痛方案提供選擇?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級為Ⅰ-Ⅲ級[7］；年齡18～65歲；體質量指數（BMI）18.5～29.9 kg/m2。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：泌尿系統感染及重度腎功能不全；輸尿管下段及腎結石；惡性疾病；影響腎功能的其他疾??；有慢性疼痛、長期使用鎮痛或精神藥物、麻醉藥物過敏、神經及精神系統疾病、酒精濫用史；嚴重肝功能異常；術前24 h內使用鎮靜藥、鎮吐藥和抗瘙癢藥物。

病例選擇與分組：選擇醫院泌尿外科病區2019年1月至2020年6月收治擇期行腹腔鏡輸尿管切開取石手術的患者80例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n=40）

1.2 方法

兩組患者入手術室后開放靜脈通道，均局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術和常規心電監護。依次靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071，規格為每支5 mL∶5 mg）0.05 mg/kg、依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格為每支10 mL∶20 mg）0.15～0.3 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格為每支1 mL∶50μg）0.5 mg/kg和注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規格為每支5 mg；下同）0.2 mg/kg行麻醉誘導，誘導完畢后行氣管插管和機械通氣，術中予靜脈泵注丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規格為每支20 mL∶200 mg）4～6 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格為每支1 mg）0.3μg/（kg·min）和間斷給予注射用苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg行維持麻醉。維持腦電雙頻指數（BIS）40～60、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、血氧飽和度（SpO2）95%～100%。術畢前15 min時連接PCIA，對照組予鹽酸羥考酮注射液（U.K.NAPPPharmaceuticals Limited，進口藥品注冊證號H20130313，規格為每支2 mL∶20 mg）1 mg/kg，鹽酸托烷司瓊注射液（西安迪賽生物藥業有限責任公司，國藥準字H20100070，規格為每支5 mL∶5 mg）5 mg；觀察組予鹽酸羥考酮注射液0.6 mg/kg+鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183220，規格為每支2 mL∶0.2 mg）3.8μg/kg+鹽酸托烷司瓊注射液5 mg。均加氯化鈉注射液100 mL稀釋。參數設置：背景輸注速率2 mL/h，自控鎮痛劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

記錄患者術后6，12，24，48 h的生命體征[指標包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）］，鎮痛鎮靜情況[指標包括視覺模擬（VAS）評分[8］和Ramsay鎮靜評分[9］］。VAS評分計0～10分，分數越高表明疼痛越劇烈。Ramsay鎮靜評分，1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為呼吸反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒；以2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。記錄術后48 h內患者補救鎮痛（VAS評分＞4分時靜脈注射地佐辛注射液5 mg）次數及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應的發生情況，并于發生惡心、嘔吐時靜脈注射鹽酸托烷司瓊注射液2 mg。分別于術前（麻醉誘導前）及術畢0，12，24，48 h時采集患者靜脈血，檢測血清內皮素-1（ET-1）、皮質醇（Cor）、尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）水平；同時記錄尿量。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表6。觀察組術后48 h內補救鎮痛次數為1次，明顯少于對照組的5次（P＜0.05）。

表2 兩組患者手術情況比較（±s，n=40）Tab.2 Comparison of surgical conditions between the two groups（±s，n=40）

表2 兩組患者手術情況比較（±s，n=40）Tab.2 Comparison of surgical conditions between the two groups（±s，n=40）

組別對照組觀察組手術時間（min）70±18 68±16拔管時間（min）14±3 16±3術中補液量（mL）1208±112 1190±118術中出血量（mL）49.8±9.2 54.1±9.7

表3 兩組患者術后生命體征比較（±s，n=40）Tab.3 Comparison of postoperative vital signs between the two groups（±s，n=40）

表3 兩組患者術后生命體征比較（±s，n=40）Tab.3 Comparison of postoperative vital signs between the two groups（±s，n=40）

注：與對照組比較，*P＜0.05。下表同。Note：Compared with those in the control group，*P＜0.05（for Tab.3-6）.

指標MAP（mmHg）HR（次/分）SpO2（%）組別對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組6h 95.5±11.6 93.4±12.5 81.7±8.6 80.1±8.9 98.1±1.0 99.2±0.8*12h 87.2±10.3 85.9±10.6 77.7±11.2 76.5±9.0 97.6±1.1 99.1±1.3*24h 84.9±12.3 82.8±11.9 75.6±10.5 72.9±9.3 97.9±1.3 99.6±0.7*48h 85.4±11.2 83.4±12.2 75.2±8.9 73.7±8.6 98.2±0.8 99.4±1.1*

表4 兩組患者術后鎮痛、鎮靜效果比較（±s，分，n=40）Tab.4 Comparison of postoperative analgesia and sedation effects between the two groups（±s，point，n=40）

表4 兩組患者術后鎮痛、鎮靜效果比較（±s，分，n=40）Tab.4 Comparison of postoperative analgesia and sedation effects between the two groups（±s，point，n=40）

指標VAS評分Ramsay鎮靜評分組別對照組觀察組對照組觀察組6 h 4.3±0.7 2.8±0.6*1.9±0.6 3.5±0.5*12 h 3.7±0.5 2.5±0.9*2.1±0.4 3.2±0.6*24 h 3.2±0.8 2.1±0.6*2.1±0.6 2.8±0.7*48 h 2.8±0.7 1.9±0.5*2.2±0.5 2.9±0.5*

表5 兩組患者血清應激因子水平及尿量比較（±s，n=40）Tab.5 Comparison of serum stress factor level and urine volume between the two groups（±s，n=40）

表5 兩組患者血清應激因子水平及尿量比較（±s，n=40）Tab.5 Comparison of serum stress factor level and urine volume between the two groups（±s，n=40）

指標BUN（mmol/L）Cr（μmoI/L）Cor（ng/mL）ET-1（ng/L）尿量（mL）組別對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組術前8.6±1.7 8.9±2.1 156.2±68.4 139.8±58.6 219.6±22.6 208.8±21.4 56.5±5.9 54.6±6.8術后0h 8.8±2.0 8.3±0.9 150.3±54.9 144.7±62.8 388.7±45.2 396.7±50.2 92.2±11.1 93.4±9.8 201±49 189±57 12h 6.2±1.3 4.9±1.6*92.7±35.9 80.5±36.4*308.5±36.9 258.2±28.8*80.9±7.0 69.5±7.5*2537±226 2673±231*24h 5.4±1.8 4.2±0.9*82.1±24.1 60.5±16.3*280.3±28.3 243.7±25.4*75.6±7.4 61.7±5.8*5247±351 6146±372*48h 5.6±1.7 4.2±1.3*71.8±18.4 55.1±12.8*260.9±27.9 235.5±24.7*67.9±6.4 60.2±6.5*10485±1142 12285±1312*

表6 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%），n=40］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups[case（%），n=40］

3 討論

輸尿管結石常導致血尿、腎積水等嚴重并發癥，嚴重影響患者腎功能[10］，腹腔鏡下輸尿管切開取石手術可有效治療輸尿管中上段結石[11］。完善術后鎮痛方案可有效緩解術后疼痛，減少應激反應，促進腎功能恢復[12］。

本研究結果顯示，觀察組術后VAS評分明顯低于對照組，且術后48 h內補救鎮痛次數明顯少于對照組，提示鹽酸羥考酮與右美托咪定復合可作用于不同位點而發揮協同鎮痛作用，鎮痛效果明顯優于其單用。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可使藍斑核中的去甲腎上腺素能神經超極化，抑制向大腦傳遞傷害性刺激信號而產生鎮靜、抗焦慮及麻醉效應[13］；鹽酸羥考酮為純阿片μ和κ受體激動劑，通過活化中樞神經元阿片受體發揮鎮痛作用[14］。有文獻報道，右美托咪定可減少阿片類藥物劑量，并減少后者的不良反應[15］，與本研究結果一致。

血清BUN與Cr為反映腎功能的常用指標；Cor和ET-1是機體應激反應過程中敏感的標志物和介導物，對于調控全身炎性反應和急性應激反應有重要作用[16］。有文獻報道，活化μ，κ受體分別影響利尿作用及促進尿液生成[17］。本研究中，觀察組術后12，24，48 h時血清BUN，Cr，Cor，ET-1水平均明顯低于對照組，尿量明顯多于對照組，表明右美托咪定復合鹽酸羥考酮可有效抑制術后機體應激反應，改善腎功能，與前述研究結論一致。原因為阿片類麻醉藥物主要作用于μ阿片受體，其與羥考酮親和力較低（僅為嗎啡的1/10～1/5）[18］。研究表明，術中持續輸注右美托咪定可抑制機體應激反應，阻滯支配腎臟的交感神經，擴張腎血管，增加腎血流量，改善腎功能[19-20］。

本研究中，觀察組患者術后Ramsay鎮靜評分明顯高于對照組，原因為右美托咪定的鎮靜、鎮痛效果具有劑量依賴性，達到“封頂現象”劑量后，如繼續增加劑量，不良反應（常見的有心動過緩、低血壓等）[21］發生率會顯著升高[22］。本研究中，觀察組術后各時點MAP，HR雖均低于對照組，但差異無統計學意義，提示右美托咪定給藥劑量3μg/kg低于“封頂效應”值，相對安全。

綜上所述，鹽酸羥考酮與右美托咪定復合可有效緩解患者腹腔鏡輸尿管切開取石術后疼痛，改善腎功能，且效果優于其單用。