腦卒中延續護理研究熱點的可視化分析

婁佳奡 陳秋霞 劉翠 肖麗 楊紅梅b

(1.武漢大學中南醫院護理部，湖北 武漢 430062；2.武漢科技大學附屬天佑醫院 2a護理部 2b神經內科，湖北 武漢 430064；3.武漢科技大學醫學院，湖北 武漢 430081)

腦卒中是一種由于各種原因所引起的腦部血管破裂或阻塞所導致腦部功能障礙的急性腦血管病，具有高死亡率和高致殘率[1]，已成為一個重要的全球健康問題。2017 年卒中死亡人數攀升至 620 萬，同時全球約有 1 870 萬與腦卒中相關的殘疾[2]。我國總體卒中終生發病風險為 39.9%，位居全球首位，需要通過康復鍛煉來改善卒中引起的各種功能障礙[3]。2021年國家衛生健康委員會在《加強腦卒中防治工作減少百萬新發殘疾工程綜合方案》[4]中提出，要實施腦卒中綜合防控，深入做好健康宣教，持續開展高危人群篩查和干預，規范實施治療和康復隨訪，進一步提升腦卒中防治效果，有效降低發病率及致殘率。延續護理可以通過出院指導、轉診、隨訪及健康教育等方式，使患者從醫院回到家中或社區后能得到協調性和連續性的照護，以低醫療服務成本，促進患者康復[5]。CiteSpace 是一款免費為科學文獻提供分析、檢測并反映趨勢的軟件工具，能使研究者更容易地對某一學科領域進行定量和定性研究，同時加深對某一領域的理解，了解研究領域的新趨勢，目前已在世界各地得到了廣泛應用[6]。本研究采用可視化軟件 CiteSpace，通過分析其研究歷程和內在關聯性，更加直觀地展示關鍵詞中的共現關系，探討腦卒中患者延續護理研究現狀、熱點和前沿方向，并提出針對性建議，以期為今后腦卒中延續護理的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1數據來源與處理 為增加數據的可信性與說服力，文獻檢索時間限定為2000年1月1日―2020年12月31日，中文文獻檢索中國知網(CNKI)、萬方、維普和中國生物醫學數據庫中發表的腦卒中延續護理相關文獻，檢索式為(題名:((“延續護理”or“過渡期護理”or“延續性護理”or“出院隨訪”or“延伸護理”)and(“腦卒中”or“中風”or“腦梗死”)))and Date:2001-2020)；英文文獻以(“transitional care”or“Continuum of Care”)and(“Stroke”or“Cerebrovascular Accident”)為主題詞在Web of Science數據庫核心合集，Scopus數據庫(全球最大的文摘和引文數據庫)中進行檢索。所有文獻檢索題錄導出格式采用Refworks格式，保存的文件名稱格式為download_**并保存至(input)文件夾中，每條記錄主要包括文獻作者(A1)、發文機構(JF)、摘要(AB)和關鍵詞(K1)等基本信息。COOC是一款用于文獻計量和科學知識圖譜繪制的軟件，目前已用于進行對研究熱點探索[7]。通過COOC 9.0文獻計量學軟件[8]對中文4個數據庫所下載的文獻進行去重，并生成新的Refworks格式文件，再由2名研究者人工去除非相關文獻、會議、報紙和文稿，最終得到3 856篇有效文獻。Web of science與Scopus數據庫的題錄信息以純文本的格式導出、去重和分析。將去重的數據通過CiteSpace內置的數據轉換器轉化為軟件可識別的數據格式，用軟件自帶格式轉換工具將格式進行轉換，保存至(output)文件夾。另外建立(project)和(data)2個文件夾用于后續可視化分析。

1.2分析工具與方法 本研究使用CiteSpace 5.6.R 5文獻可視化工具進行分析，根據文章中第一作者信息確定文獻中的信息關系，主要包括國別、作者、研究機構和關鍵詞等方面。分析參數設置：起止時間為2001-2020年，時間分區(Years per slice,YPS)值設為1年，術語來源(Term source,TS)默認為全選，節點類型為“Author”“Institution”“Keywords”，節點閾值選擇Top 25，即提取各時間片段出現頻次較高前25項數據，在圖譜裁剪修正法(Pruning,P)中選擇尋徑網絡法(Pathfinder 和Pruning sliced networks)[9]，運行CiteSpace軟件得到可視化相應的知識圖譜，并研究和解讀圖譜的相關內容。使用Excel 2019對該主題年發文量及主要來源期刊等部分數據進行統計。

2 結果

2.1國內外文獻發文量 腦卒中延續護理研究各年度發文量總體呈逐漸上升趨勢。2001-2010年國外發文量一直多于國內，但處于較低水平，年均總發文量<100篇。2011年后，國內發文量超過國外，2014年以前平均年發文量為十位數；2014年后發文量突破百篇呈緩慢增加；2015年后年發文量迅速增加，2020年發文量達到554篇。國內外文獻發文量,見圖1(掃二維碼獲取)。

2.2國內外研究文獻來源分布 對腦卒中延續護理來源期刊分析顯示，發文量>10篇的期刊有18種，但僅有7種為核心期刊(或曾為核心期刊)，分別是《國際護理學雜志》《國際感染病學(電子版)》《貴州醫藥》《廣西醫學》《廣西醫科大學學報》《廣東醫學》《中華現代護理雜志》，說明我國腦卒中延續護理研究的質量有待進一步提高。國外期刊發文量>10篇的期刊分別為《Disability and Rehabilitation》《Stroke》《Journal of Clinical Nursing》《Archives of Physical Medicine and Rehabilitation》《BMC Health Services Research》《Topics in Stroke Rehabilitation》《Clinical Rehabilitation》《Journal of Advanced Nursing 》《Journal of General Internal Medicine》《International Journal of Stroke》《PLoS ONE》，其中在中科院JCR期刊分區中，9篇為一區，1篇為二區，2篇為三區，說明相較于國內而言，國外腦卒中延續護理的研究質量更高。

2.3國內外機構發文量及合作分析 將“Institution”作為網絡節點，對國外2001-2020年的腦卒中延續護理研究的文獻進行共現圖譜分析，設置單個時間分區長度為1年；閾值設置為TOP=50，出現35個節點，69條連線，節點字體的大小代表發文量，連線表示相互之間有合作，連線的粗細表示合作的強弱。國外腦卒中延續護理研究發文量排名前5位的國家分別是美國、加拿大、英國、澳大利亞和瑞典，腦卒中延續護理研究主要集中于歐美發達國家，研究機構主要為醫學院校。依照上述圖譜閾值設置方法，對我國研究機構進行知識圖譜分析，共出現351個節點，僅有61條連線，說明我國各研究機構間合作不夠緊密。發文量排名前2位的分別是新疆醫科大學第五附屬醫院和鄭州大學，文章發表地域主要為河南、廣東、湖南、山西、湖北、四川和福建，地域較為分散，僅在河南與廣東地區合作較為密切，且國內各科研機構間無明顯連線，說明腦卒中延續護理研究的多中心合作有待進一步加強。國內外文獻研究機構發文量分布表，見表1。

表1 國內外文獻研究機構發文量分布表

2.4國內外研究熱點分析 關鍵詞是學術論文的精華部分，出現頻次高的關鍵詞可在一定程度上展示該領域的熱點問題[10]。CiteSpace中提取的關鍵詞共現網絡能明確地反映該領域在某特定時間段內的高頻詞匯，關鍵詞的中心度反映其在整個關鍵詞共現網絡中的重要性，關鍵詞出現的頻率越高，其中心度越大，說明該關鍵詞越重要，可用于推斷該領域的研究熱點[6]。

2.4.1國內研究熱點分析 采用CiteSpace軟件對“腦卒中”和“延續護理”的關鍵詞進行分析，將節點類型設置為keyword，保留中心度>0.1的關鍵詞，生成由連線和節點組成的知識圖譜。對國內2001-2020年腦卒中延續護理研究的關鍵詞進行可視化分析，出現連線3 549條、節點655個和網絡密度為0.01，“延續性護理”與“延續護理”分別出現頻次為1 505次和1 184次，驗證了本文的研究主題，研究熱點聚類主要集中在腦卒中康復、自我管理能力、患者照護能力和生活質量，中文關鍵詞共現圖譜，見圖2。

圖2 中文關鍵詞共現圖譜

2.4.2國外研究熱點分析 對國外2001-2020年腦卒中延續護理研究的關鍵詞進行可視化分析，共有連線2 818條、節點687個和網絡密度為0.012，英文關鍵詞共現國譜，見圖3。國外研究熱點為老年、康復效果、卒中照護者、出院隨訪和生活質量。國內外頻次排名前20的關鍵詞，見表2。

圖3 英文關鍵詞共現圖譜

表2 國內外頻次排名前20的關鍵詞

2.4.3國內研究前沿分析 CiteSpace軟件中的聚類算法是利用名詞性術語探測學科研究的熱點，能幫助研究者發現知識圖譜中的突變詞，探析研究熱點，把握研究方向[11]。通過突顯詞分析可以將研究熱點分為以下幾個階段：2001-2003年，研究主題較分散，尚未形成研究熱點；2003-2014年研究熱點主要集中在“出院隨訪”“健康教育”“健康計劃”；2015-2018年研究熱點主要集中在“獨立生活能力”“社區”“效果評價”；2018年后至今研究熱點腦卒中延續護理研究主題較為分散，尚未形成研究熱點。國內突顯詞演變，見表3。

表3 國內突顯詞演變

2.4.4國外研究前沿分析 通過突顯詞分析可以將腦卒中延續護理研究熱點分為以下幾個階段：2001-2002年研究主題較分散，尚未形成研究熱點；2002-2013年研究熱點主要集中在“健康照護”“康復”“心理”“效果評價”。2014-2020年研究熱點主要集中在“心理”“老年”“護理程序”“延續護理”“卒中康復”。國外突顯詞演變，見表4。

表4 國外突顯詞演變

3 討論

3.1國內外腦卒中延續護理領域的研究現狀 從發文量年度趨勢來看，我國近年來腦卒中延續護理相關研究的發展較快，呈逐年增長趨勢。在2013年前，我國腦卒中延續護理相關研究的發文量一直少于國外，但2013年后，該主題的研究大幅增長并超過國外。可能與2012年發布的《中國護理事業發展規劃綱要(2011-2015年)》[12]有關，其指出要鼓勵醫療機構將護理服務延伸到家庭和社區，重視出院患者延續性護理和康復效果，拓展護理服務領域。本研究發現，在國內腦卒中延續護理研究的2 759篇文獻中僅有281篇文獻被核心期刊收錄，說明我國腦卒中延續護理研究的質量有待進一步提高。而近20年國外研究者均持續關注腦卒中延續護理，研究方向較為集中，研究質量較高。其中最早2002年英國研究者McDonald等[13]就于提出了需要護理人員擔任卒中協調員，促進老年卒中患者康復，開發綜合卒中服務，為后續該主題的研究提供了新的方向。

3.2國內外腦卒中延續護理領域的研究熱點

3.2.1腦卒中康復 本研究結果顯示，卒中康復既是國內的研究熱點，又是國外的研究前沿。腦卒中發病后易出現多種功能障礙，卒中康復是一個長期且復雜的過程。腦卒中康復需要多學科合作，通過發揮團隊成員不同的角色功能，共同制定患者的康復方案[14]。國際康復質量認證委員會(commission on accreditation of rehabilitation facilities,CARF)建議建立腦卒中康復跨學科小組，每周由多學科醫護團隊及其患者和照護者共同討論護理計劃[15]。通過多學科合作可從循證醫學的理念，建立系統全面的延續性護理方案，對腦卒中患者實施多學科團隊協作延續性干預，提高卒中患者日常活動及生活自理能力，改善神經功能，減少并發癥發生，有利于全面改善患者預后[16]。

3.2.2卒中照護者 本研究結果顯示，卒中照護者是國內外腦卒中延續護理的研究熱點。國內研究者多集中于腦卒中照護者的照顧能力和患者治療依從性，而對于腦卒中患者照護負擔關注度不足。照護者是一個特殊的群體，需要制訂有效的照護者計劃，以滿足其需求。研究[17]表明，腦卒中照護者在整個卒中護理過程中發揮至關重要的作用，超過1/3的卒中患者需要照護者進行照護，如協助康復鍛煉、患者的日常生活和心理支持。2019年《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》[18]提出要鼓勵患者及其照護者參與照護計劃的制定與實施，要求患者及家屬盡早開展健康教育。但許多卒中患者的照護者承受著沉重的負擔，減輕照護者的壓力和負擔有利于卒中患者康復[17]。國外有研究[19]表明，當下急需解決因地區經濟水平、醫療水平和文化水平差異造成的照護者照護能力參差不齊等問題，同時資金短缺與照護者工作量大等問題也需持續關注。針對腦卒中照護者負擔，Caunca等[20]采用迭代與以用戶為中心的方法，通過焦點小組、結構化訪談和可用性研究開發了一種卒中康復護理工具—卒中照護者支持系統(SCSS)，通過小樣本的試運行發現，該系統可在一定程度上減輕卒中照護者的負擔，但需要進行大樣本可行性研究，以確定其可用性。但未來仍需持續關注卒中照護者人群，以減少卒中照護負擔。

3.2.3生活質量 本研究結果顯示，生活質量是國內外腦卒中延續護理的研究熱點。在評價腦卒中延續護理結局方面，國內外研究者[21-22]大多采用不同生活質量量表評價卒中患者生活質量，結果顯示，腦卒中延續護理可提高患者生活質量。尼日利亞[21]的一項卒中照護者幸福感與卒中出院患者生活質量的調查顯示，患者及照護者生活質量較差，照護負擔重，減輕照護者負擔的干預措施有助于提高卒中患者及其照護者的生活質量及幸福感。薛芬等[22]進行了為期1年的腦卒中患者延續性健康管理，包括健康教育、心理指導及運動鍛煉指導，通過專業指導幫助患者減輕了軀體功能障礙，提高了患者生活質量。提示在卒中康復過程中，需要不斷評估患者及其家庭照護者健康狀況，以期減輕卒中負擔，提高生活質量。

3.2.4老年 本研究結果顯示，老年是國外腦卒中延續護理的研究熱點，但在國內尚未形成研究熱點。老年人常患有多種合并癥，一定程度上增加了疾病的殘障率和死亡率[23]。由于卒中引起的各種功能障礙，使老年卒中患者回歸家庭后難以進行居家康復[24]。因此，在設計護理干預措施時必須考慮到所有可能影響老年卒中患者康復的因素。Maureen等[25]發現，當前社區老年卒中患者從醫院過渡到家庭的人數增加，需要優化過渡程序，為老年卒中患者提供跨學科與綜合性的延續護理，以確保老年人從醫院到家庭進行安全且有效的過渡。在延續康復護理的過程中，應根據不同年齡人群實施個性化的康復護理措施，重點關注老年腦卒中患者，對老年卒中患者進行日常生活及軀體活動能力的康復訓練，加強心理督導，提高康復訓練的依從性[26]。

3.2.5自我管理能力 本研究結果顯示，自我管理能力是國內腦卒中延續護理研究熱點，但在國外尚未形成研究熱點。國內首個由護士主導的卒中自我管理計劃對卒中患者效果的隨機對照試驗[27]表明，接受卒中自我管理計劃的卒中患者將有更好的自我效能和自我管理行為，提高其生活質量，有利于出院患者順利從醫院過渡到家庭的日常生活中。Lennon等[28]發現，基于患者自我管理的干預措施提高了卒中患者生活質量及康復信心，有利于其后續的功能康復。我國香港中文大學那打素護理學院進行的一項卒中自我管理健康賦權干預研究[29]表明，卒中患者賦權干預可通過護患伙伴關系提供的持續專業支持改善護理的連續性，更好的銜接早期醫院卒中康復與居家康復。同時，有研究者[30]也發現，卒中患者及其照護者在醫院到家庭延續護理的自我管理方面遇到了巨大的挑戰，針對腦卒中延續護理的臨床路徑和模型的研究較少。提示今后的研究需要確定和評估提供卒中自我管理方案的最佳方法，以滿足社區卒中患者康復需求。

3.3國內外腦卒中延續護理領域的研究前沿

3.3.1腦卒中延續護理效果評估 本研究結果顯示，腦卒中延續護理效果評估是國內外腦卒中延續護理的研究前沿，照護者實施全面的評估和的家庭護理計劃是腦卒中患者成功出院的關鍵，Lutz等[31]開發并驗證了一個醫院過渡到家庭準備評估工具，以努力解決照護者準備不足等問題，該工具在康復機構卒中康復者中得到初步驗證。劉晨星[32]通過腦卒中患者出院準備度評估量表的研制，幫助臨床護士精確評價腦卒中患者出院時對于疾病相關知識掌握和社會支持方面的準備程度，為提高腦卒中患者出院準備度提供了理論依據。上述工具也可幫助優化出院患者延續護理程序。

3.3.2社區延續護理 本研究結果顯示，社區延續護理是國內腦卒中延續護理的研究前沿，未來仍需要完善初級衛生醫療保健服務，提高醫療資源利用率。本研究顯示，發文量前十的研究者單位均為三級醫院，但三級醫院的日常工作側重于專科治療及護理，有限的醫護人員僅能滿足復雜病情的住院患者，對于出院康復期的患者護理較少[33]。傳統延續護理實施者僅限于臨床護士，在腦卒中延續護理實施過程中難免會有專科技術上的缺失。而社區醫院也存在腦卒中延續護理開展情況一般、開展項目參差不齊以及部分社區衛生服務中心尚未形成規范的腦卒中護理質量標準等問題[34]。建議今后可依托醫聯體平臺和多團隊合作等形式，緩解腦卒中延續護理實施壓力。醫聯體模式[35]可促進大型三級醫院優質醫療資源下沉，提升基層服務能力，減緩三級醫院人員壓力，基于醫聯體建立的延續護理中心，在慢性病患者康復護理及健康管理中發揮著重要作用。醫院與社區醫護人員經過專業培訓后，可為出院卒中患者及其照護者提供必要的康復護理方案，包括卒中患者康復健康指導、照護者需求與照護能力評估及照護者卒中照護訓練[36]。

3.3.3心理指導 本研究結果顯示，心理指導是國外腦卒中延續護理的研究前沿。腦卒中患者出院返回家庭后，由于局部功能障礙且社會活動受限，增加了家庭負擔，影響患者的心理狀態及家庭關系，易產生負性情緒[37]。負性情緒無疑會延緩患者肢體、神經和語言等功能的恢復，甚至增加死亡率[38]。一項腦卒中患者出院計劃5年橫斷面生存質量調查[39]發現，在出院計劃中加入心理干預相關內容，為患者提供疾病相關知識，幫助患者改善心理狀態，會使患者達到較為理想的康復狀態。且有研究[40]表明，出院準備度與健康心理控制源具有相關性，出院準備度與健康內部控制源和健康權威人士控制源呈正相關，與健康機遇控制源呈負相關，因此，在為患者制定詳細出院的干預方案前，醫護人員應首先對患者的心理控制源進行評估，結合患者不同的健康心理控制源進行針對性心理指導，以提高患者的出院準備度。

4 小結

腦卒中延續護理對患者預后及康復有著重要影響，我國在這一領域的研究和臨床實踐尚處于一個探索階段。與國際腦卒中延續護理研究相比，我國腦卒中護理研究主題較為局限，腦卒中延續護理研究的發展可借鑒目前國際腦卒中延續護理研究的熱點，不斷拓展研究的深度與廣度，解決臨床存在的問題，且未來需要加快護理信息化建設，關注卒中照護者能力與負擔，加強多學科合作，完善初級衛生保健服務，提高醫療資源利用率。本研究不足之處在于僅檢索了4個中文數據庫和2個外文文獻庫數據，在數據檢索及可視化分析等方面仍存在不足，后續需要拓展檢索范圍，進行更深入的研究；Citespace可視化軟件僅使用了部分功能，未來對于該領域研究的探索還可進一步深入完善。