治療干預評分系統在ICU彈性排班中的應用效果研究

高鵬 劉方 尹彥玲 吳彥爍

(1.鄭州大學第五附屬醫院，河南 鄭州 450052；2.河北醫科大學第四醫院，河北 石家莊 050011)

護理人力資源短缺已成為全球面臨的嚴峻問題,目前ICU護理人力資源短缺尤為嚴重。2018年全國重癥醫學科平均護床比為1.86，且僅30%的醫院護床比達2∶1[1]，這與《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》中規定的護士人數與床位數之比不低于3∶1的要求存在很大差距[2]。ICU是醫院各科室危重癥患者的集中管理單位，患者病情危重，復雜多變，且患者的收治時間及數量均具有不確定性；同時，ICU集中了現代尖端的醫療及護理技術,需要的護理操作項目繁多，而護理人員數量的缺編造成護士工作負荷過大，這將有可能導致患者的不良預后[3]。2020年國家衛健委《進一步加強醫療機構護理工作的通知》中指出，鼓勵對護士實施彈性排班，在護理工作量較大的時間段和科室，彈性動態增加護士人力。護理彈性排班指護士長根據患者數量及工作量的多少靈活調動工作人員，根據護士工作能力的不同，安排不同的班次[4]。彈性排班能夠實現時間的最大化和護理人力資源的有效利用，在一定程度上緩解護理人員不足的現狀。科學的彈性排班應基于準確的工作量測算，而目前臨床上彈性排班的實施仍是由護理管理者根據工作經驗和科室忙閑時段進行，出現了工作量測算與排班的脫節。治療干預評分系統-28(therapeutic intervention scoring system 28，TISS-28)是一種用于評估工作量的系統，1974年由Cullen[5]首次提出后在臨床應用過程中不斷精簡和修訂而成[6-7]，因其操作性強，評估所需時間短，所得數據客觀等優勢，目前主要用于評估患者病情及醫護人員的工作量并對醫療資源的分配進行指導[8]。本研究將TISS-28用于優化ICU彈性排班，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7月-2021年6月在河北醫科大學第四醫院ICU工作的53名臨床護士作為自身對照的研究對象。納入標準：(1)研究期間在崗的ICU本科室護士。(2)取得護士執業證書并具備ICU獨立值班資格的N1級、N2級和N3級護士。(3)參與臨床護理工作。(4)對本次研究內容知情同意。排除標準：(1)各類學習人員：實習、進修、及輪轉護士等。(2)因病假、事假、產假等休假時間超過1個月以上者。(3)未從事臨床護理工作的人員：護士長及行政班人員。(4)工作未滿1年的N0級護士。護士一般資料，見表1。選取2020年7月-2021年6月入住我院ICU的883例患者為研究對象，按入院時間分為實施前420例(2020年7-12月)和實施后463例(2021年1-6月)。納入標準：ICU住院時間>12 h。排除標準：中途死亡的患者。患者性別、年齡、入院評估(病種、疾病嚴重程度、營養狀況等)等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過院倫理委員會審核。

表1 護士一般資料(n=53)

1.2方法 于2021年1月開始實施基于TISS-28評分系統的ICU彈性排班，具體如下。(1)彈性排班：科室施行彈性護理排班制度，護士長每周排班1次，科室建立排班需求申請表，護理人員可在排班前根據個人意愿和需求書寫排班申請，護士長排班以滿足臨床護理需要為原則并充分考慮護理人員的意愿。臨床護理人員分為4個小組，采取12 h工作制，每組設立小組長，組員由N1、N2、N3不同層級護士組成。護士長每周排班時，每組護理人員總數為目前所有患者TISS-28評分測算的所需護理人員的數量另加備班人員1名。(2)TISS-28評分的應用：分別從基礎治療、呼吸支持、心血管支持、腎臟支持、神經系統支持、代謝支持及特殊干預7個方面，共28個項目對患者進行評估。每個項目18分，根據治療措施難易及工作負荷高低評分，28項的分值總和即為該患者的TISS-28評分[7]。每日06∶00和18∶00由當班小組長對所有ICU患者常規進行TISS-28評估，根據評估結果將患者病情分為4個等級：I級0～9分，每4床安排1名護士；II級10～19分，每2床安排1名N1護士；Ⅲ級20～39分，每2床安排1名N1或N2護士；Ⅵ級≥40分，每床安排1名N2或N3護士。小組長再根據當前患者TISS-28評估結果彈性安排下一班次的護理人員及其分管床位。

1.3觀察指標

1.3.1護士滿意度 在文獻[9-10]回顧的基礎上結合科室特點自行設計彈性排班滿意度調查表，包括班次安排合理性、調班的靈活性或彈性、層級搭配的合理性、滿足意向排班、工作量安排合適5項內容。每項內容均采用Likert 5級評分法，設置1～5分。分別表示“非常不滿意”至“非常滿意”。總分≥20分為滿意。滿意度=滿意人數/總人數×100%。問卷調查由同一研究員采取匿名方式進行，實施前后各發放調查問卷106份，回收問卷106份，回收率為100%。

1.3.2護理質量 應用科室5個1級護理質控表每周進行質量評價，內容包括患者護理質量、護理文書書寫、院感防控、物品藥品管理和儀器設備管理5個方面，每個表滿分均為100分。

1.3.3常見護理不良事件發生率 記錄實施前后患者的壓瘡發生率和非計劃性拔管率。

2 結果

2.1實施前后護理質量評分及護士滿意度比較 見表2。

表2 實施前后護理質量評分及護士滿意度比較

2.2實施前后患者常見護理不良事件發生率比較 見表3。

表3 實施前后患者常見護理不良事件發生率 比較[例(百分率，%)]

3 討論

3.1基于TISS-28評分系統的彈性排班可提升護士滿意度 近年來，護士在排班中控制力的重要性越來越受到護理管理者的重視，國內外已逐漸開展了關于護士自我排班的研究[11-13]。自我排班[14]雖能較好地滿足護理人員的個人需求，使其更好地協調工作與生活，減少臨時調班的次數以及對護理工作安排的影響，但同時也會帶來一系列的護理管理問題。在彈性排班實施過程中，在滿足患者臨床護理需求的同時，如何對護理人員進行人性化管理是管理者需要把握的另一個重點問題。

本研究中，科室首先建立了排班需求申請表，護理人員可在每周五排班前根據個人意愿和需求書寫排班申請，護士長在排班過程中會充分考慮并盡力滿足護士個人意愿，如遇特殊情況不能滿足時會及時與護士進行有效溝通。其次，每周排班前護士長根據TISS-28評估結果對每班次所需的責任護士數量做了科學的測算，并另外設立了備班護士1名，避免了每班責任護士數過多或過少的現象，也避免了護士固有的排班順序被打亂，使得護士能夠踏實地工作和生活。最后，本研究中采取了分組分層的彈性排班形式[15]，將護理人員分層管理與彈性排班相結合,實現了護士的能級對應，使得各級護士工作量適中，既有利于提高高年資護士的職業勝任感，又降低了低年資護士的心理壓力，充分調動了責任護士工作的積極性和主觀能動性。本研究結果顯示，實施TISS-28評分指導的彈性排班后護理人員排班滿意度得到了明顯的提高(P<0.05)。

3.2基于TISS-28評分系統的彈性排班可提高護理質量 一項Meta分析[4]結果顯示,彈性排班模式能夠提升患者滿意度、護士滿意度及患者基礎護理質量。而既往一些傳統的彈性排班模式，小組長在為患者安排責任護士時，經常靠經驗對患者病情進行評估，缺乏客觀依據。本研究中TISS-28指導下彈性排班模式是基于患者危重程度和工作量的科學評估和測算，是以滿足患者需求為原則合理安排責任護士，是“以患者為中心”的醫學模式在臨床的具體應用和體現，更有利于提升患者滿意度，增進患者對護理工作的認同和理解，更有利于提升護士職業勝任感，提高工作效率和護理質量。另外，研究[16]指出，護士分層管理能夠有效提高護士的實踐能力，提高護理質量，本研究中采取分組分層的彈性排班形式，使得護士分層管理與彈性排班發揮了協同效應，保證了患者能夠得到及時、有效、個性化的護理，從而保證了護理質量。

本研究結果顯示：實施TISS-28指導的彈性排班后護理人員在患者護理質量、護理文書書寫、院感防控及物品藥品管理4個方面的護理質量均得到明顯提高(P<0.01)。

3.3基于TISS-28評分系統的彈性排班能降低壓瘡發生率 壓瘡和非計劃性拔管是ICU護理不良事件發生率較高的2種類型。有研究[17]顯示：疾病危重程度是壓瘡發生的獨立影響因素。本研究中應用TISS-28評分系統對重癥患者的疾病嚴重程度進行評估和分級，根據病情分級為其匹配了相應級別的護士，使得壓瘡風險較高的重癥患者得到了層級較高的護士的照護，降低了由于護士知識、能力、經驗不足而導致患者發生壓瘡的風險，從而降低了重癥患者的壓瘡發生率(P<0.05)。而在本研究中，實施TISS-28評分系統指導的彈性排班后，2組患者非計劃性拔管發生率比較差異無統計學意義(P<0.05)，這可能與非計劃性拔管影響因素眾多有關，如患者自身因素、治療因素、導管因素等都可導致非計劃性拔管的發生[18]。

綜上所述，科學的護理人力資源管理是保障護理質量和護理安全的有效手段之一，TISS-28指導的彈性護理排班是基于患者危重程度和工作量的科學測算基礎上的彈性排班，在實施過程中充分考慮和尊重護士的個人意愿和需求，體現了“以患者為中心的醫學模式”和“以人為本的人性化管理理念”。TISS-28指導的彈性排班能夠提高重癥患者的護理質量和護理人員的排班滿意度，是一種科學的ICU護理人力資源管理方式。