復(fù)方茵陳加減方對(duì)慢加急性肝衰竭患者的臨床療效*

雷金艷 郭麗穎 朱 波 苗 靜 伍喜良 宋濤濤 賈建偉

天津市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科 (天津，300192)

慢加急(亞急)性肝衰竭(ACLF)是我國(guó)肝衰竭常見(jiàn)類型。ACLF起病迅速，短期內(nèi)肝功能急劇惡化，出現(xiàn)凝血功能障礙和肝性腦病，臨床救治困難，預(yù)后極差，病死率可高達(dá)60%。ACLF發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及宿主、病毒、毒素和代謝等因素。中西醫(yī)結(jié)合在治療ACLF方面療效顯著，近期國(guó)內(nèi)大樣本研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療早、中期ACLF可獲得61.8%的有效率，降低患者病死率。本研究本著“治未病”的思想，在茵陳蒿湯基礎(chǔ)上，加用炒白術(shù)、焦神曲、炒谷麥芽等焦香運(yùn)脾藥物，化裁為復(fù)方茵陳加減方，加強(qiáng)顧護(hù)脾胃之功。現(xiàn)建立回顧性隊(duì)列，評(píng)價(jià)復(fù)方茵陳加減方對(duì)ACLF患者的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2021年1月天津市第二人民醫(yī)院住院的ACLF患者共64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組23例，其中男17例，女6例，平均年齡(48.52±11.37)歲，疾病為早中晚期者分別有9，7，7例；試驗(yàn)組41例，其中男34例，女7例，平均年齡(47.02±10.96)歲，疾病為早中晚期者分別有17，15，9例。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年版《肝衰竭診療指南》[1]。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)藥病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.1-94)：黃疸證診斷標(biāo)準(zhǔn)》及2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③受試者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因肝臟腫瘤、膽管結(jié)石造成的梗阻性黃疸者；②藥物性肝炎、酒精性肝炎及自身免疫性肝炎者；③原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝外梗阻性黃疸及其他原因所致的肝內(nèi)梗阻性黃疸者；④有其他嚴(yán)重性系統(tǒng)性疾病者，如：甲亢、血液病等；⑤不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)；⑥拒絕參加研究者。

1.4 治療方法 對(duì)照組患者參考2012年《肝衰竭診療指南》中的治療方案，給予保肝、降酶、退黃、改善肝臟微循環(huán)、抗病毒及支持等綜合治療。試驗(yàn)組患者參考2012年《肝衰竭診療指南》中的治療方案+復(fù)方茵陳加減方。復(fù)方茵陳加減方主要組成：茵陳60 g(先煎)，梔子、川芎、焦神曲、炒谷麥芽各10 g，大黃、炒白術(shù)各15 g。辨證用藥：瘀血阻滯甚者，加用川芎、白芍、土鱉蟲(chóng)等；寒濕困脾甚者，加用茯苓、澤瀉、通草、薏苡仁等；脾失運(yùn)化甚者，加用雞內(nèi)金、焦曲等；脾陽(yáng)不足者，加用干姜、肉桂等。煎煮方法：先將茵陳和或制附子先煎2 h，再將其他中藥加入武火煮開(kāi)，文火煎煮20～30 min取汁，加水如上法再煎煮1次，兩次的藥汁混勻共300 ml。每次口服150 ml，早晚兩次飯后服用。療程8周，隨證加減。以8周作為觀察的截點(diǎn)，記錄患者的臨床療效及治療4、8周后患者臨床癥狀評(píng)分及4、8周患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清總膽紅素(TBil)、白蛋白(Alb)、膽堿酯酶(CHE)、總膽汁酸(TBA)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)變化情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床治愈：癥狀消失或基本消失，肝功能正常，或輕微異常(TBil≤34 μmol/L，ALT、AST均≤1.5×正常值上限)，PTA≥60%；②顯效：癥狀明顯減輕，肝功能明顯好轉(zhuǎn)(TBil較原水平下降50%以上，ALT、AST 較最高檢測(cè)值下降50%以上)或PTA較原水平提高50%以上，且穩(wěn)定在2周以上，無(wú)明顯波動(dòng)者；③有效：癥狀有所改善，肝功能有所好轉(zhuǎn)(TBil較原水平下降25%以上，ALT、AST較最高檢測(cè)值下降25%以上)或PTA較原水平提高25%以上，且穩(wěn)定在2周以上，無(wú)明顯波動(dòng)者；④無(wú)效：治療結(jié)束后患者癥狀無(wú)改善，TBil、PTA無(wú)恢復(fù)甚至加重，或患者病情繼續(xù)惡化，包括自動(dòng)出院者；⑤死亡：經(jīng)治療無(wú)效死亡者。

1.6 中醫(yī)癥狀指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者乏力、納差、失眠、面色晦暗、腹脹、惡心、嘔吐、舌質(zhì)、舌苔、脈象等情況，并按照癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分記錄。癥狀評(píng)分：無(wú)記為0分，輕度記為2分，中度記為4分，重度記為6分。具體參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》進(jìn)行制定[2]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組患者消化道癥狀評(píng)分及臨床癥狀積分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組消化道癥狀積分及臨床癥狀積分比較 (分，

2.3 兩組患者肝功能指標(biāo)的變化 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肝臟生化指標(biāo)比較

2.4 兩組患者凝血指標(biāo)的變化比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者凝血相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者Alb、CHE變化比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者Alb、CHE指標(biāo)比較

3 討論

肝衰竭是肝病中常見(jiàn)的一種臨床危重癥癥候群，病情進(jìn)展迅速，并發(fā)癥較多，死亡率極高，在我國(guó)臨床上以ACLF表現(xiàn)多見(jiàn)。我國(guó)ACLF病因主要為肝炎病毒(主要是乙型病毒性肝炎)[3]，但近年來(lái)自身免疫性肝病導(dǎo)致的肝衰竭病例數(shù)有持續(xù)上升趨勢(shì)，有可能會(huì)成為肝衰竭的重要病因[4]。目前ACLF臨床上多以內(nèi)科綜合治療，預(yù)防感染，防治并發(fā)癥，以血漿置換、生物人工肝支持甚至肝移植等治療為主，但由于肝衰竭病程進(jìn)展迅速，病理生理免疫發(fā)生機(jī)制尚不明確，易發(fā)生如繼發(fā)感染、出血、肝性腦病等并發(fā)癥，治療難度大，存在很大的局限性，病死率依然居高不下[5，6]。近年來(lái)，越來(lái)越多研究顯示中西醫(yī)結(jié)合治療在ACLF的治療中具有改善患者消化道癥狀、保護(hù)肝細(xì)胞、降低黃疸、提高免疫功能等方面顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7-10]。

ACLF屬于中醫(yī)“瘟黃”“血證”“鼓脹”等范疇。本病核心病機(jī)可以高度概括為濕、熱、毒、瘀、虛五個(gè)方面。肝衰竭辨病為黃疸，濕熱是其主要病機(jī)，故在治療上當(dāng)利濕退黃，驅(qū)邪從小便而走。《傷寒論》：“……瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”，《金匱要略》：“谷疸……茵陳蒿湯主之”，注云：“小便當(dāng)利……黃從小便去”。由此可見(jiàn)茵陳蒿湯是利濕退黃的代表方劑，可作為肝衰竭治療的主方。《素問(wèn)》曰：“五臟有病，則各傳其所勝”，則肝病傳其所勝為脾臟，所以張仲景本著“治未病”中醫(yī)防病理念，在《金匱要略》中論證了肝病“當(dāng)先理脾”的治則。團(tuán)隊(duì)在肝衰竭治療上本著“治未病”的思想，同時(shí)結(jié)合學(xué)術(shù)指導(dǎo)賈建偉教授提出的“治肝理脾法”指導(dǎo)下[11-13]，在茵陳蒿湯基礎(chǔ)上加用炒白術(shù)、焦神曲、炒谷麥芽等焦香運(yùn)脾藥物，化裁為復(fù)方茵陳加減方。方中茵陳苦辛微寒，通利濕熱，主“熱結(jié)黃疸”，茵陳味辛芳香透達(dá)，故先煎去其輕揚(yáng)外散之性，使其功專苦降，直入于里，但利濕清熱，用為君藥。梔子苦寒，瀉三焦火兼清血分之熱，屈曲而下行，祛濕中之熱，解郁熱。梔子與茵陳相配，使?jié)駸釓男”愣觯瑵駸嵊艚Y(jié)，傷津損陰，極易膠固而成難治之證，腹微滿乃熱邪與燥屎相結(jié)壅滯所為，故佐以苦寒沉降之大黃，蕩滌腸胃，推陳致新，通利二便，胃熱得清，燥結(jié)除，使陽(yáng)明胃與太陰脾調(diào)和。除濕邪，應(yīng)通利水道；下燥屎，應(yīng)通臟腑。再加川芎活血、白術(shù)健脾，加之焦曲、炒谷芽、炒麥芽促進(jìn)胃腸道的消導(dǎo)，達(dá)到健脾的作用，從而達(dá)到治療肝衰竭的作用。本研究基于復(fù)方茵陳加減方能夠提高臨床療效，可控制炎癥進(jìn)展，利于黃疸消退；可助于臨床癥狀的改善，尤其在消化道癥狀方面具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，復(fù)方茵陳加減方能夠提高ACLF臨床療效，可控制炎癥進(jìn)展，利于黃疸消退；可助于臨床癥狀的改善，尤其在消化道癥狀方面具有優(yōu)勢(shì)。