CER、SAA在急性肝衰竭患者血清中的表達(dá)及其預(yù)后相關(guān)性分析*

耿 艷 李 巖 胡柏生

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院急診科 (上海，201900)

急性肝衰竭(ALF)是由多種病因引起的急性肝損傷，是一種罕見(jiàn)且危及生命的全身性疾病，病情進(jìn)展比較快，治療難度較大，病死率高[1]。因此，尋找與ALF患者預(yù)后相關(guān)的新生物標(biāo)志物可能會(huì)有助于實(shí)施精準(zhǔn)有效的治療策略，改善臨床預(yù)后情況。銅藍(lán)蛋白(CER)是一種在肝臟中合成的急性期反應(yīng)物，其分子質(zhì)量為132 kDа，具有抗氧化活性，可以參與自由基的產(chǎn)生，在多種疾病如心血管疾病、腦缺血、腦卒中等的病理中發(fā)揮關(guān)鍵作用[2]。文獻(xiàn)資料顯示CER在肝硬化患者血清中濃度降低，可作為肝移植或死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，另外血清CER水平變化有助于觀察乙型肝炎肝硬化患者病情變化[3，4]。血清淀粉樣蛋白A(SAA)是一種急性期蛋白家族，主要在肝臟中合成，廣泛參與各種疾病病理過(guò)程和信號(hào)通路的調(diào)控，具有炎癥、免疫調(diào)節(jié)等生物學(xué)功能[5]。血清SAA被證明在急性感染、炎癥、損傷或手術(shù)后水平升高，可反映慢性乙型肝炎、活動(dòng)性自身免疫性肝病等肝臟疾病的炎癥活動(dòng)狀態(tài)[6]。盡管CER和SAA在人類肝臟疾病中已被報(bào)道具有重要作用，然而，目前缺乏對(duì)兩者與ALF關(guān)系的研究報(bào)告。本研究通過(guò)檢測(cè)ALF患者血清中CER和SAA的表達(dá)水平，旨在探討兩者表達(dá)水平在ALF患者預(yù)后中的影響，為提供ALF患者新的預(yù)后生物標(biāo)志物提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取2017年4月至2020年4月我院ALF患者101例作為研究對(duì)象，男67例，女34例；年齡25～80歲，平均為(54.2±4.0)歲，≥55歲者61例，<55歲者40例。選取101名同期進(jìn)行體檢的健康者作為對(duì)照組，男60例，女41例，平均年齡為(50.5±9.2)歲。本研究納入的所有ALF患者和健康者均簽署知情同意書(shū)，且獲得經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2011年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)ALF處理立場(chǎng)聲明》中ALF診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②凝血酶原活動(dòng)度(PTA)不高于40%且具有很明顯的出血傾向。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝硬化史或腹部CT或者腹部彩超結(jié)果提示存在肝硬化者；②合并自身免疫性肝炎、慢加急性肝(功能)衰竭或存在肝功能異常超過(guò)26周以上者；③由于其他原因造成出血的患者；④存在溝通障礙的患者。

1.3 儀器與試劑 BNII全自動(dòng)蛋白分析儀來(lái)自于德國(guó)西門子公司，Model 550型酶標(biāo)儀來(lái)自于美國(guó)Bio-Rad公司；免疫散射比濁法試劑盒購(gòu)于德國(guó)西門子公司，ELISA試劑盒(貨號(hào)：ZN2396-XZN)購(gòu)于北京百奧萊博科技有限公司。

1.4 方法

1.4.1 樣品采集 所有研究對(duì)象在入院次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血5 ml裝于無(wú)菌采血管中，室溫下靜置25 min，以3 000 g離心5 min，留上清液分裝到無(wú)RNA酶的離心管中，并儲(chǔ)存于-80℃?zhèn)溆谩?/p>

1.4.2 免疫散射比濁法檢測(cè)血清CER的表達(dá)水平 在BNII全自動(dòng)蛋白分析儀上通過(guò)免疫比濁法測(cè)定CER水平，相關(guān)性系數(shù)為0.99。具體操作參考全自動(dòng)蛋白分析儀操作規(guī)程和配套試劑盒說(shuō)明書(shū)。

1.4.3 酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清SAA的表達(dá)水平 采用夾心ELISA法檢測(cè)ALF組和對(duì)照組血清SAA的表達(dá)水平，具體步驟參考ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，使用酶標(biāo)儀在波長(zhǎng)450 nm處檢測(cè)和數(shù)據(jù)采集。所有實(shí)驗(yàn)重復(fù)3次，取平均值。

1.4.4 隨訪 定期對(duì)ALF組患者進(jìn)行隨訪，主要通過(guò)門診復(fù)查、電話追蹤等方式完成，隨訪時(shí)間截止到2020年7月，共計(jì)3個(gè)月，記錄患者的生存狀態(tài)和病情有無(wú)好轉(zhuǎn)完全，將完全好轉(zhuǎn)或良好者歸入預(yù)后良好組，死亡和出現(xiàn)感染或并發(fā)癥者歸入預(yù)后不良組。根據(jù)患者的血清膽紅素和肌酐濃度以及凝血酶原時(shí)間的INR進(jìn)行終末期肝病模型(MELD)評(píng)分，計(jì)算方法參照文獻(xiàn)[8]。

2 結(jié)果

2.1 各組人群血清CER和SAA表達(dá)水平的比較 與對(duì)照組相比，ALF組患者血清CER水平明顯降低，SAA水平趨勢(shì)與之相反，顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組人群血清CER和SAA表達(dá)水平的比較

2.2 ALF組患者血清CER和SAA表達(dá)水平與MELD評(píng)分的相關(guān)性分析 按照MELD公式進(jìn)行評(píng)分，101例ALF患者的MELD評(píng)分為(24.34±9.23)分。根據(jù)隨訪結(jié)果，將ALF患者分為預(yù)后良好組(59例)和預(yù)后不良組(42例)，預(yù)后不良患者M(jìn)ELD評(píng)分為(27.53±5.89)分，預(yù)后良好組平均為(22.37±5.12)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.688，P<0.05)。

本研究分析了ALF患者血清CER和SAA表達(dá)水平與MELD評(píng)分的相關(guān)性，血清CER表達(dá)水平與MELD評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.654，P<0.01)，相反，血清SAA表達(dá)水平與MELD評(píng)分呈明顯正相關(guān)(r=0.784，P<0.01)。見(jiàn)圖1。

圖1 ALF患者血清CER和SAA水平與MELD評(píng)分相關(guān)性分析

2.3 ALF患者血清CER，SAA水平和MELD評(píng)分的ROC曲線分析 本研究比較了ALF患者血清CER，SAA水平與MELD評(píng)分在預(yù)測(cè)3個(gè)月預(yù)后方面的差異，血清CER和SAA的AUC分別為0.784(95%CI：0.695～0.872)、0.770(0.679～0.862)，特異性分別為78.0%、67.8%，敏感度分別為69.0%、81.0%，準(zhǔn)確度分別為74.0%、74.3%；MELD評(píng)分AUC為0.767(95%CI0.671～0.864)，敏感度為52.4%，特異性為93.2%，準(zhǔn)確度為72.77%。利用Z檢驗(yàn)分析表明CER、SAA和MELD評(píng)分之間的AUC大小沒(méi)有明顯差異(Z=0.256，P>0.05；Z=0.044，P>0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 ALF患者血清CER，SAA水平和MELD評(píng)分的ROC曲線預(yù)后分析

3 討論

ALF是肝細(xì)胞突然損傷的一種疾病，常導(dǎo)致嚴(yán)重且進(jìn)展迅速的多器官衰竭，可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)展到致命的結(jié)果。目前，僅依靠藥物治療ALF的效果不佳，近年來(lái)緊急肝移植在ALF的臨床應(yīng)用方面取得了進(jìn)步，ALF患者生存率有所提高[9]。然而，由于肝器官來(lái)源受限，且價(jià)格昂貴，需終生免疫抑制，仍會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良預(yù)后。因此，尋找能夠準(zhǔn)確評(píng)估ALF患者預(yù)后的標(biāo)志物，以采取更有針對(duì)性的治療至關(guān)重要。

CER是存在于人血清α2球蛋白部分的一種含銅糖蛋白，具有鐵氧化酶活性，血漿CER的亞鐵氧化酶活性依賴于輔助因子銅，能結(jié)合人體內(nèi)95%以上的銅，血清CER水平被稱為威爾森氏病的典型診斷生物標(biāo)志物，在該疾病中通常表現(xiàn)下調(diào)。此外，由于其他肝病引起的肝功能衰竭，也可能發(fā)生同樣的改變[2]。研究表明，CER水平異常在臨床實(shí)踐中與肝臟疾病的病理狀況有關(guān)[10]。段麗[11]研究指出，血清CER水平在乙型肝炎、肝纖維化、肝硬化代償期和失代償期逐漸降低，其水平變化能夠反映肝功能受損程度。此外，鄭能等[12]也證實(shí)了血清CER水平可用于評(píng)估肝硬化功能。根據(jù)上述研究結(jié)果，我們推測(cè)CER水平變化在ALF中具有重要作用，因此本研究免疫散射比濁法檢測(cè)了ALF患者和健康對(duì)照組的CER水平，結(jié)果符合預(yù)期推測(cè)。與對(duì)照組相比，ALF的CER表達(dá)水平降低，說(shuō)明CER可能作為ALF一種新的潛在標(biāo)志物。

SAA基因位于人類染色體11p，研究發(fā)現(xiàn)，在炎癥或組織損傷的狀態(tài)下血清SAA水平升高，可加快疾病進(jìn)展。據(jù)報(bào)道，血清SAA水平是化膿性肝膿腫炎癥活動(dòng)的敏感生物標(biāo)志物，在較小程度上可以反映AILD、DILI、CHB和NASH的輕度炎癥狀態(tài)[6]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，自身免疫性肝炎患者中血清SAA水平明顯增高，與界面性肝炎程度呈正相關(guān)關(guān)系，并且有研究表明，SAA可作為肝臟疾病識(shí)別病情嚴(yán)重程度和預(yù)后不良的高風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物[13，14]。本研究觀察到SAA水平在ALF患者血清中明顯升高，與對(duì)照組相比具有差異顯著性，提示SAA在ALF的病理過(guò)程中發(fā)揮作用。

MELD評(píng)分在預(yù)測(cè)評(píng)估肝衰竭患者預(yù)后方面廣泛應(yīng)用，以血清膽紅素、肌酐和INR作為評(píng)分依據(jù)，預(yù)后情況越差的情況下，MELD評(píng)分值越高[15]。本研究首先比較了ALF患者預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的MELD評(píng)分，發(fā)現(xiàn)兩組患者之間MELD評(píng)分存在顯著性差異，表明MELD評(píng)分可作為評(píng)估ALF預(yù)后的可靠指標(biāo)。進(jìn)一步分析表明，ALF患者血清CER水平與MELD評(píng)分具有負(fù)相關(guān)性，SAA水平與MELD評(píng)分具有正相關(guān)性，說(shuō)明血清CER和SAA水平的異常與ALF病情進(jìn)展存在關(guān)聯(lián)，有潛力用于評(píng)估ALF預(yù)后。此外，ROC分析顯示CER和SAA的AUC均大于7，三者AUC的大小之間沒(méi)有明顯差異，對(duì)于ALF患者的預(yù)后判斷具有一定的評(píng)估價(jià)值，敏感度分別為69.0%、81.0%、52.4%，特異性分別為78.0%、67.8%、93.2%，表明CER和SAA用于ALF短期預(yù)后具有一定價(jià)值，可作為臨床上評(píng)估ALF短期預(yù)后的參考指標(biāo)。

綜上所述，CER水平降低和SAA表達(dá)水平升高在ALF的病情進(jìn)展中具有重要作用。同時(shí)，ALF患者中兩者的表達(dá)水平與MELD評(píng)分具有相似的預(yù)后評(píng)估價(jià)值，可作為ALF患者預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)。CER和SAA作為ALF疾病進(jìn)展的潛在早期預(yù)測(cè)因子，有助于制定更好的治療策略。本研究由于樣本量相對(duì)較小，尚存在一些局限性，需要在更多研究中得到證實(shí)。