雞尾酒療法聯合加速康復理念對老年單側全膝關節置換術后患者的影響

劉冰潔，王趙洋，陳艷艷，李慧勉

人工全膝關節置換術(TKA)是重度骨關節炎保守治療無效時使用的重要治療手段[1]，可以有效恢復患肢的運動功能，提高生活質量。由于TKA創傷較大，術后疼痛是臨床最常見的并發癥[2]，也是影響關節功能恢復和患者滿意度的重要因素。2003年，BIANCONIM等[3]提出雞尾酒療法，并應用于膝關節置換中。雞尾酒療法是指將一定配比的混合藥物以局部浸潤的方式注射于關節腔及關節周圍組織，成分主要以局麻藥為主，聯合應用阿片類藥物、腎上腺素、類固醇激素、非甾體抗炎藥等。其操作簡便，鎮痛效果顯著，目前臨床上已廣泛應用，有助于患者術后早期關節功能鍛煉，還可以減少阿片類藥物的使用及藥物不良反應[4]。加速康復外科(ERAS)融合多學科的理念，在圍手術期應用一系列基于循證醫學證據支持的處理措施，減少手術應激和術后并發癥、緩解術后疼痛，加速患者術后康復[5]。本研究主要探討雞尾酒療法聯合ERAS理念對老年TKA患者術后疼痛控制及膝關節功能的影響，為TKA術后早期鎮痛、促進膝關節功能快速康復提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學第二附屬醫院骨科病區2021年1月至2022年5月因骨性關節炎行初次、單側TKA的患者70例，將研究對象應用隨機數字表分為兩組，每組35例。兩組患者年齡、性別、體質指數(BMI)、術前靜息及活動狀態下痛視覺模擬評分法(VAS)評分、膝關節活動度等差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本實驗經醫院倫理委員會審查和批準(倫理批號：2022184)，且所有患者或其家屬均已知情同意并簽字。

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

注：BMI＝體質指數，VAS＝視覺模擬評分法，下同。

組別 例數 性別(男/女) 年齡/歲 BMI/(kg·m-2) 術前膝關節活動度/(°) 術前靜息狀態VAS評分/分 術前活動VAS評分/分實驗組 35 12/23 35 13/22 69.37±8.53 25.15±1.82 92.46±7.86 2.53±0.59 6.68±0.11對照組 70.65±7.12 24.63±2.64 94.47±8.19 2.48±0.94 6.57±1.14統計值 0.06 0.68 0.96 1.04 0.26 0.57 P值 0.80 0.49 0.34 0.29 0.79 0.57

1.2 選取標準 納入標準：符合2021年中華醫學會對重度膝關節骨關節炎的診斷標準[6]；初次、單側TKA手術者；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡60～80歲；術前常規檢查無明確手術禁忌證者；患者依從性良好，并能充分理解VAS。排除標準：患者長期口服抗凝藥物或停用抗凝藥物不足1周者；同期雙膝關節置換者；嚴重的心、腦、肝、腎疾病者；明確對雞尾酒療法中的藥物過敏或有使用禁忌證者。

1.3 方法 在圍手術期，實驗組按ERAS理念給予干預，對照組給予常規干預。

1.3.1 術前準備 實驗組：入院后進行術前教育，完善相關術前檢查，術前戒煙、戒酒、高蛋白飲食、糾正貧血、控制血糖、血壓。麻醉前6 h禁食，麻醉前2 h 攝入質量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖250 mL。術前不做常規導尿或術后24 h內盡早拔除。術前2 d給予非甾體抗炎藥物超前鎮痛，術前半小時給予抗生素抗感染。

1.3.2 手術過程 所有手術均由同一高年資主任醫師主刀完成。腰硬聯合麻醉成功后，患者取平臥位，患肢驅血，上止血帶，壓力設置為40 kPa(抑或收縮壓+100 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)。取患肢膝前正中切口，暴露關節腔，股骨遠端及脛骨平臺截骨，截骨完成后準備安裝假體。實驗組：安裝假體前，于關節囊周圍、韌帶、肌肉等部位多點浸潤注射共50 mL雞尾酒。放置引流管，縫合切口完畢后從引流管注入關節腔50 mL雞尾酒，夾閉引流管。雞尾酒混合液具體配方為鹽酸羅哌卡因注射液150 mg (阿斯利康，批號：H20100103)+鹽酸嗎啡注射液5 mg (東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批號：H21022436)+鹽酸腎上腺素注射液1 mg (遠大醫藥有限公司，批號：H42021700)加入質量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液至100 mL。對照組：用相同方法于相同部位注射同等劑量的生理鹽水。

1.3.3 術后處理 麻醉清醒后無惡心嘔吐癥狀盡早進飲、進食。每隔2 h冰敷膝關節30 min，聯合靜脈注射氟比洛芬酯注射液1次/d鎮痛，視患者疼痛情況給予口服弱阿片類藥物補救鎮痛。術后24 h拔除引流管。術后給予低分子肝素4 000 U，1次/d，術后24 h給予間歇性充氣加壓泵。術后第1天即進行股四頭肌訓練，膝、踝關節主被動屈伸訓練，待引流管、尿管拔除后鼓勵患者下地站立或行走，持續關節被動(CPM)訓練使膝關節在1周內可屈曲過90°。出院后進行家庭康復鍛煉。

1.4 觀察指標

1.4.1 術前一般資料 年齡、性別、BMI、術前膝關節活動度、術前VAS評分。

1.4.2 術后觀察指標 分別記錄實驗組和對照組患者術后6 h、12 h、24 h、2 d、3 d及7 d術側膝關節靜息狀態下VAS評分和術后24 h、2 d、3 d及7 d術側膝關節活動后VAS評分(VAS評分滿分為10分，分數越高表示疼痛越劇烈)，術后24 h、2 d、3 d及7 d膝關節活動度，術后并發癥及住院日。

1.5 統計學方法 本研究應用SPSS 26.0軟件進行統計學數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，對符合正態分布的計量資料，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料的組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后疼痛評分情況比較 實驗組術后6 h、12 h、24 h、2 d靜息狀態下VAS評分均顯著低于對照組(P＜0.05)，術后3 d、7 d兩組患者靜息狀態下VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)。實驗組術后24 h、2 d、3 d活動后VAS評分均顯著低于對照組(P＜0.05)，術后7 d兩組患者活動后VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2～3。2.2 兩組患者術后膝關節活動度比較 實驗組術后24 h、2 d、3 d膝關節活動度均顯著大于對照組(P＜0.05)，術后7 d兩組患者膝關節活動度差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表2 兩組患者靜息狀態下VAS 評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者靜息狀態下VAS 評分比較(±s) 單位：分

組別 例數 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后2 d 術后3 d 術后7 d實驗組 35 2.254±0.49 2.80±0.54 3.42±0.46 2.54±0.71 2.22±0.44對照組 35 3.21±0.54 3.26±0.63 3.62±0.64 3.98±0.52 2.80±0.67 2.24±0.45 t值 6.43 5.34 5.79 4.81 1.63 0.19 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組患者術后膝關節活動度比較(±s) 單位：(°)

表4 兩組患者術后膝關節活動度比較(±s) 單位：(°)

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2.3 兩組患者術后并發癥及住院日比較 實驗組術后住院日及總住院日均顯著低于對照組(P＜0.05)，兩組患者術前住院日差異無統計學意義(P＞0.05)，見表5。實驗組中有2例患者出現術后惡心、嘔吐，較之對照組3例差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組均未出現下肢靜脈血栓、傷口感染等并發癥。

表5 兩組患者住院日比較(±s) 單位：d

表5 兩組患者住院日比較(±s) 單位：d

?35組別 例數 總住院日 術前住院日 術后住院日實驗組 35 7.4±2.3 2.5±2.4 4.4±3.7對照組9.7±6.2 2.3±2.5 7.3±5.6 t值 2.07 0.34 2.63 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

TKA是老年患者膝關節骨性關節炎終末期的主要治療手段，可以快速有效恢復受損膝關節的功能。Feng等[7]研究顯示，我國TKA病例數迅速增長，從2011年到2019年增長了5.9倍。但由于手術創傷引起受損膝關節組織產生并釋放大量炎癥因子[8]，加之損傷部位持續的刺激以及酸中毒引起外周痛覺感受器超敏化，脊髓神經元興奮性增加，使患者對疼痛更加敏感，導致患者出現中至重度的術后疼痛[9]。老年患者身體機能下降，代償能力減弱，術后疼痛直接限制了膝關節的活動范圍及活動時間，加劇了患者的恐懼心理，如果疼痛得不到及時治療，不利于術后康復，延長住院時間，并有增加靜脈血栓的風險[10-12]。因此，減輕術后疼痛對TKA術后老年患者的順利康復至關重要。

隨著TKA的增多，ERAS得到了越來越多臨床工作者的關注。目前，ERAS理念已廣泛應用于圍手術期，得到了令人滿意的效果[13]。ERAS理念強調醫師、護士、康復師等共同參與患者治療的全過程，并對患者進行專業指導。本實驗從患者入院當日開始，通過開展術前教育，給予營養支持，優化鎮痛方案，預防感染、下肢靜脈血栓，優化管道、護理及康復鍛煉方法等一系列圍手術期措施緩解患者焦慮情緒[14]，減少手術應激，緩解術后疼痛，縮短住院時間，加快膝關節功能的康復。多模式鎮痛在ERAS中至關重要，其應用不同機制的藥物和不同的給藥途徑控制術后疼痛，以達到快速康復目的。為了進一步深化ERAS理念下的多模式鎮痛方案，本研究采用雞尾酒療法。盡管已有一些研究證實了雞尾酒療法在膝關節置換術中安全有效，但各項研究中雞尾酒的配方及注射方法多種多樣，目前尚無統一的標準和方法。本研究使用的配方包含了局麻藥、腎上腺素和阿片類藥物，其中局麻藥羅哌卡因，效果持久、對心血管副作用小；嗎啡是一種長效、強效的阿片類鎮痛藥；腎上腺素可以收縮血管，延長藥物在局部的作用時間。李尚志等人[15]發現雞尾酒療法可以緩解老年患者TKA術后早期鎮痛，同時減少阿片類藥物的使用，且安全有效，適用于ERAS的多模式鎮痛方案中。蔡志清等人[16]發現術中應用雞尾酒結合ERAS可以減輕患者術后疼痛、減少術后失血量，縮短平均及總住院日，加速患者康復。本研究結果顯示，術后早期實驗組靜息狀態下及活動后VAS評分均明顯下降，膝關節活動度明顯改善，術后及總住院日明顯縮短，差異具有統計學意義(P＜0.05)，說明本研究采用的雞尾酒方案對老年TKA患者術后早期疼痛及膝關節活動度改善效果明顯，符合加速康復的鎮痛理念。在不良反應的發生率上兩組患者之間的差異無統計學意義(P＞0.05)，說明本研究應用的雞尾酒配方是安全的。

表3 兩組患者活動后VAS 評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者活動后VAS 評分比較(±s) 單位：分

組別 例數 術后24 h 術后2 d 術后3 d 術后7 d實驗組 35照組 35值5.52±0.86 4.89±1.12 4.28±0.65 3.67±0.51對6.47±0.93 5.79±1.13 5.10±0.58 3.72±0.49 t 4.43 3.33 5.66 0.41 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

綜上所述，雞尾酒療法聯合ERAS理念可以緩解老年TKA患者術后早期靜息及活動后疼痛，縮短住院時間，改善術后早期膝關節功能，加快術后康復，值得臨床推廣應用。本研究的不足之處在于樣本量少，且隨訪時間不長，其遠期療效及不良反應尚需進一步研究。