麻醉誘導維持階段復合應用中/小劑量艾司氯胺酮的胸腔鏡肺切除術患者術后鎮(zhèn)痛效果觀察

戚鈺，周海，王龍，王立偉，徐海軍，劉松濤

徐州市中心醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221009

胸腔鏡下肺切除術已經(jīng)廣泛應用于臨床，但圍手術期手術疼痛仍是外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同面臨的問題。近年來，圍手術期多模式鎮(zhèn)痛管理和減少阿片類藥物用量已經(jīng)成為提高患者術后恢復質(zhì)量的專家共識。艾司氯氨酮是常用靜脈麻醉藥氯胺酮的S型鏡像異構體，其較氯胺酮鎮(zhèn)痛效力更強、體內(nèi)清除率更高、不良反應發(fā)生率更低［1］。相關研究表明，小劑量靜脈注射艾司氯胺酮可作為疼痛治療的輔助性藥物［2-3］，而其在胸腔鏡下肺切除術中的應用報道較少。基于此，本研究觀察了艾司氯胺酮在胸腔鏡下肺切除手術中的鎮(zhèn)痛效果及安全性，以期為臨床研究提供理論依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)徐州市中心醫(yī)院倫理委員會審批同意（審批號：XZXY-LJ-20210331-044），選擇2021年9月—2022年6月于本院行全麻下胸腔鏡肺切除術的患者。納入標準：年齡18～75歲，BMI 18～30 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，對研究過程知情并簽署知情同意書。排除標準：有艾司氯胺酮過敏史，有控制不佳或者未經(jīng)治療的高血壓，有顱內(nèi)壓升高，伴不穩(wěn)定精神類疾病，不愿使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。共收集符合條件的患者90例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（C組）、小劑量艾司氯胺酮組（K1組）及中劑量艾司氯胺酮組（K2組）各30例。C組男24例、女16例，年齡（54.7 ± 13.6）歲，BMI（23.5 ± 2.6）kg/m2，ASA分級Ⅰ級18例、Ⅱ級22例，手術時間（77 ± 24）min，單肺通氣時間（65 ±20）min；K1組男22例、女18例，年齡（55.0 ± 13.3）歲，BMI（22.7 ± 2.5）kg/m2，ASA分級Ⅰ級15例、Ⅱ級25例，手術時間（74 ± 22）min，單肺通氣時間（62 ±19）min；K2組男23例、女17例，年齡（54.1 ± 13.0）歲，BMI（22.4 ± 2.7）kg/m2，ASA分級Ⅰ級16例、Ⅱ級24例，手術時間（79 ± 21）min，單肺通氣時間（66 ±18）min。三組性別、年齡、BMI、ASA分級、手術時間、單肺通氣時間等一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 所有患者術前均未使用藥物，常規(guī)禁食禁飲。患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及體溫，開放外周靜脈，局麻下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導：C組給予咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg及順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，肌松滿意后行雙腔管氣管插管；K1組、K2組均給予舒芬太尼0.3 μg/kg，分別再給予艾司氯胺酮0.5 mg/kg及1.0 mg/kg復合麻醉誘導，其他藥物誘導劑量均與C組一致，肌松滿意后行雙腔管氣管插管。術中維持：C組給予丙泊酚4～8 mg/（kg·h）及瑞芬太尼 0.1～1.0 μg/（kg·min）持續(xù)泵注，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg間斷靜脈推注；K1組、K2組在C組基礎上分別給予艾司氯胺酮0.25 mg/（kg·h）及0.5 mg/（kg·h）進行復合麻醉維持，三組術中心率和收縮壓波動保持在基礎的30%以內(nèi)。當血壓升高超過基礎血壓30%時，追加丙泊酚或瑞芬太尼加深麻醉；當血壓降低超過基礎血壓30%時，靜脈給予去甲腎上腺素。手術切皮時改健側(cè)單肺通氣，潮氣量設定為理想體重的6～8 mL/kg，呼吸頻率12～16次/分，根據(jù)需要吸氧濃度最大可達100%，呼氣末正壓為3～5 cmH2O。手術結束后開始持續(xù)使用一次性靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），三組PCIA藥物配方為：舒芬太尼2 μg/kg及托烷司瓊10 mg。三組藥物均用乳酸鈉林格液配制成100 mL，參數(shù)設置為以2 mL/h的速度開始連續(xù)靜脈輸注48 h，自控追加一次容量為1 mL，鎖定時間為15 min。術后隨訪如果發(fā)現(xiàn)患者視覺模擬評分（VAS）持續(xù)低于1分或伴有呼吸抑制、嚴重嘔吐及血壓不穩(wěn)定，則暫停PCIA輸注；若患者術后VAS＞4分時，則靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg補救鎮(zhèn)痛。

1.3 鎮(zhèn)痛效果及安全性觀察方法 分別于麻醉誘導前（T0）、氣管插管前（T1）、插管后即刻（T2）、進胸腔后5 min（T3）和拔雙腔管后10 min（T4），記錄各組血流動力學參數(shù)心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及平均動脈壓（MAP）；記錄各組圍手術期阿片類藥物（瑞芬太尼、舒芬太尼）用量、術后暫停PCIA發(fā)生率及術后2 d補救鎮(zhèn)痛情況；分別于術前1 d、術后1 d、術后2 d，采用恢復質(zhì)量評分（QoR-40）量表評估患者術后早期恢復質(zhì)量，QoR-40量表包括身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持、疼痛5個維度，總分200分，評分越高提示恢復質(zhì)量越好；記錄患者術后相關不良反應（惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、躁動、瘙癢）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用S-W行正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布的資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時點比較采用重復測量的方差分析；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時點血流動力學參數(shù)比較 與同組T0時點比較，C組、K1組、K2組T2時點HR、SBP、DBP及MAP均升高，T1及T3時點HR、SBP、DBP及MAP均降低（P均＜0.05）；三組同時點HR、SBP、DBP及MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 三組不同時點HR、SBP、DBP、MAP比較（±s）

表1 三組不同時點HR、SBP、DBP、MAP比較（±s）

注：與同組T0時點比較，aP＜0.05。

組別C組T0 T1 T2 T3 T4 K1組T0 T1 T2 T3 T4 K2組T0 T1 T2 T3 T4 n 30 30 30 HR（次/分）78 ± 13 67 ± 9a 88 ± 10a 72 ± 11a 80 ± 8 77 ± 7 70 ± 8a 85 ± 8a 74 ± 7a 80 ± 7 78 ± 11 69 ± 8a 86 ± 10a 70 ± 10a 78 ± 8 SBP（mmHg）130 ± 16 104 ± 12a 146 ± 14a 120 ± 13a 132 ± 13 132 ± 17 111 ± 16a 144 ± 15a 123 ± 12a 135 ± 16 129 ± 13 115 ± 14a 143 ± 17a 116 ± 20a 135 ± 12 DBP（mmHg）75 ± 11 65 ± 12a 85 ± 11a 69 ± 10a 80 ± 10 76 ± 12 69 ± 11a 83 ± 11a 69 ± 10a 81 ± 9 74 ± 10 66 ± 10a 80 ± 9a 68 ± 10a 78 ± 10 MAP（mmHg）94 ± 12 78 ± 10a 105 ± 11a 86 ± 10a 97 ± 10 95 ± 13 83 ± 11a 104 ± 11a 87 ± 9a 99 ± 10 92 ± 9 79 ± 10a 101 ± 10a 88 ± 9a 97 ± 8

2.2 三組圍手術期阿片類藥物用量比較 C組、K1組、K2組圍手術期瑞芬太尼用量分別為（1 447.4 ±548.1）、（963.7 ± 318.4）、（957.7 ± 296.3）μg，舒芬太尼用量分別為（174.5 ± 28.2）、（151.3 ± 12.6）、（150.2 ± 17.4）μg，K1組、K2組圍手術期瑞芬太尼及舒芬太尼用量少于C組（P均＜0.05）。

2.3 三組暫停PCIA發(fā)生率、術后鎮(zhèn)痛補救率比較 C組、K1組、K2組暫停PCIA發(fā)生率分別為23.3%、13.3%、16.7%，術后鎮(zhèn)痛補救率分別為20.0%、16.7%、13.3%，三組暫停PCIA發(fā)生率及術后鎮(zhèn)痛補救率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.4 三組術后早期恢復質(zhì)量比較 三組術前1 d、術后1 d、術后2 d QoR-40量表評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 三組術后QoR-40量表評分比較（分，±s）

表2 三組術后QoR-40量表評分比較（分，±s）

組別C組術前1 d術后1 d術后2 d K1組術前1 d術后1 d術后2 d K2組術前1 d術后1 d術后2 d n 30 30 30身體舒適度58.0 ± 3.5 50.2 ± 5.2 56.0 ± 3.7 58.3 ± 2.5 50.0 ± 5.5 55.1 ± 4.2 58.2 ± 2.7 49.3 ± 5.1 55.7 ± 3.6情緒狀態(tài)43.7 ± 2.1 39.3 ± 3.4 43.7 ± 1.8 43.5 ± 2.4 40.9 ± 3.0 43.3 ± 2.0 43.4 ± 2.3 38.7 ± 2.9 42.7 ± 1.9自理能力24.8 ± 0.6 23.1 ± 2.0 24.6 ± 0.8 24.8 ± 0.6 22.6 ± 1.7 24.6 ± 0.7 24.7 ± 0.7 23.2 ± 1.8 24.4 ± 0.5心理支持34.8 ± 1.4 29.6 ± 3.6 33.7 ± 1.6 34.2 ± 1.5 28.8 ± 2.5 33.6 ± 1.9 34.7 ± 1.4 28.3 ± 3.0 32.7 ± 1.8疼痛34.6 ± 1.3 31.4 ± 2.6 34.1 ± 1.4 34.4 ± 1.3 32.5 ± 2.2 34.3 ± 1.9 34.2 ± 1.1 32.1 ± 2.3 33.8 ± 1.8總分195.5 ± 5.7 173.6 ± 11.3 190.0 ± 5.8 195.2 ± 6.6 174.9 ± 9.5 191.1 ± 6.0 194.9 ± 7.2 171.6 ± 10.3 189.3 ± 6.5

2.5 三組術后不良反應發(fā)生率比較 C組術后發(fā)生惡心嘔吐12例（40.0%）、頭暈4例（13.3%）、呼吸抑制 1例（3.3%）、躁動 2例（6.7%）、瘙癢 2例（6.7%），K1組術后發(fā)生惡心嘔吐5例（16.7%）、頭暈6例（20.0%）、呼吸抑制0例、躁動1例（3.3%）、瘙癢1例（3.3%），K2組術后發(fā)生惡心嘔吐7例（26.7%）、頭暈11例（36.7%）、呼吸抑制0例、躁動3例（10.0%）、瘙癢0例；K1組術后惡心嘔吐發(fā)生率低于C組，K2組術后頭暈發(fā)生率高于C組（P均＜0.05），K1組及K2組不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

胸腔鏡下胸科手術雖然比傳統(tǒng)開胸手術方式具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢，但仍存在術后胸腔引流管刺激造成的持續(xù)性疼痛、術后恢復質(zhì)量較差等問題［4］。近年來，圍手術期多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛、阿片類藥物和非阿片類藥物的聯(lián)合應用被越來越多的麻醉科醫(yī)生和臨床研究者所提倡，其有利于緩解胸科手術患者圍手術期急性疼痛、減少應激反應及降低術后不良反應發(fā)生率［5］。其中，在國內(nèi)上市不久的艾司氯胺酮以起效快、效價高、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應少等優(yōu)勢成為多模式鎮(zhèn)痛管理的輔助性用藥［6］。BRINCK等［7］研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射艾司氯胺酮可以作為圍手術期疼痛治療的安全輔助性藥物。有研究表明，相較于氯胺酮，艾司氯胺酮與門冬氨酸受體及阿片μ受體的親和力更高，比左旋氯胺酮增加了約4倍，因此具有更強的鎮(zhèn)痛效力［8-9］。同時，氯胺酮的不良反應發(fā)生率呈劑量相關性，艾司氯胺酮的臨床使用劑量為氯胺酮的1/2，常用誘導劑量為0.5～1.0 mg/kg，維持劑量為 0.25～1.0 mg/（kg·h）［10］。本研究選擇使用0.5 mg/kg及1.0 mg/kg艾司氯胺酮進行復合麻醉誘導，術中用0.25 mg/（kg·h）及0.5 mg/（kg·h）艾司氯胺酮進行中小劑量復合麻醉維持，觀察其是否可以減少患者圍手術期不良反應。

本研究結果顯示，C組、K1組、K2組同時點血流動力學指標比較均無統(tǒng)計學差異，且三組中未觀察到患者血流動力學的劇烈波動。同時，我們發(fā)現(xiàn)K1組、K2組圍手術期舒芬太尼、瑞芬太尼的使用劑量比C組明顯減少，提示麻醉誘導時及術中靜脈輸注中小劑量艾司氯胺酮復合麻醉具有較高的臨床安全可靠性。QoR-40評分量表因其對評估患者術后恢復質(zhì)量具有良好的真實性和可靠性，臨床上常被用來評價不同手術患者的術后恢復質(zhì)量［11］。本研究采用QoR-40評分量表對患者進行了術前1 d、術后1 d、術后2 d的恢復質(zhì)量評估。結果顯示，三組患者在術后第1天和第2天的QoR-40評分結果無統(tǒng)計學差異，但K1組QoR-40總評分略高于C組患者。這提示胸腔鏡下胸科手術患者圍手術期靜脈使用艾司氯胺酮可能對患者術后快速康復有積極的影響，但因本研究樣本量較小，尚未能得出有統(tǒng)計學意義的結論。同時，考慮到氯胺酮家族的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率較高，所以QoR-40評分量表中的情緒狀態(tài)和身體舒適度評分部分值得特別關注。本研究結果顯示，三組患者在術后1 d及2 d的情緒狀態(tài)和身體舒適度評分均無統(tǒng)計學差異，提示圍手術期中小劑量靜脈輸注艾司氯胺酮并未影響患者術后的情緒狀態(tài)和生活質(zhì)量。

此外，目前胸科手術后鎮(zhèn)痛泵中仍習慣使用阿片類藥物，且因為胸科手術后胸導管刺激，患者更容易發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐和頭暈等不良反應［12-13］。本研究發(fā)現(xiàn)，K1組、K2組患者術后惡心嘔吐發(fā)生率低于C組，這可能是因為K1組、K2組患者圍手術期阿片類藥物使用劑量減少，減輕了阿片類藥物對延髓嘔吐中樞化學感應的興奮作用，進而降低了術后惡心嘔吐的發(fā)生率［14］。值得注意的是，本研究中K2組術后頭暈發(fā)生率升高，提示在臨床使用艾司氯胺酮的過程中，應當關注氯胺酮家族藥物在部分患者中可能引起的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，繼續(xù)摸索艾司氯胺酮理想的臨床使用劑量。

綜上所述，艾司氯胺酮0.5 mg/kg劑量復合誘導及0.25 mg/（kg·h）劑量復合維持在胸腔鏡下肺切除手術中鎮(zhèn)痛效果良好，且可以減少圍手術期阿片類藥物的使用劑量，降低患者術后不良反應發(fā)生率。本研究為小樣本、單中心臨床研究，可能導致部分基數(shù)較小的結果無法顯示出統(tǒng)計學差異；并且，考慮到安全用藥的問題，本研究只納入了艾司氯胺酮的兩種不同劑量，其他劑量的艾司氯胺酮是否能安全用于胸科肺切除手術以及其他類型胸外科手術患者，尚需要大樣本、多中心研究進一步去證實。