小劑量艾司氯胺酮聯合右美托咪定在OSAHS患者清醒氣管插管中的應用效果觀察

王芬，鄭曼，李莎，朱明慧，王利平

南京中醫藥大學附屬醫院麻醉科，南京 210029

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起呼吸暫停和通氣不足，伴打鼾、睡眠結構紊亂和反復的血氧飽和度下降、白天嗜睡等，常需在全麻下行懸雍垂腭咽成形術（UPPP）。OSAHS患者術中發生面罩通氣困難、插管困難或兩者兼有的風險約為正常人的3～4倍，因此在麻醉誘導時推薦選擇清醒纖維支氣管鏡引導的氣管插管（AFOI）［1］，而充分的表面麻醉和適當的鎮靜是AFOI成功的關鍵［2］。右美托咪定是AFOI常用的鎮靜藥物，其與阿片類藥物舒芬太尼聯用可在困難氣道患者行AFOI時發揮鎮靜效果，但會伴隨心率（HR）、平均動脈壓（MAP）下降和呼吸抑制的發生［3］。艾司氯胺酮是氯胺酮的右消旋體，主要通過N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體產生鎮靜、鎮痛和遺忘作用，具有呼吸抑制輕、循環波動性小、體內清除率高等特點，理論上不良反應發生率較小［4-5］。張乃心等［6］在1例頸部瘢痕攣縮的困難氣道患者中應用艾司氯胺酮聯合舒芬太尼配合充分表麻，成功實施了AFOI，提示艾司氯胺酮亦可嘗試用于AFOI的清醒鎮靜。既往尚無關于艾司氯胺酮聯合右美托咪定在OSAHS患者AFOI中的應用報道，本研究旨在觀察小劑量艾司氯胺酮聯合右美托咪定在OSAHS患者AFOI中的應用效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經南京中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（2019NL-023-02），選取2021年1月—2022年6月在南京中醫藥大學附屬醫院擬擇期行全麻下UPPP的OSAHS患者。納入標準：①符合OSAHS診斷標準，擬擇期行全麻下UPPP；②年齡18～65歲；③BMI 18～35 kg/m2；④美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤簽署知情同意書。排除標準：①合并未控制的高血壓、反應性氣道疾病、竇性心動過緩、心臟傳導阻滯、內分泌系統疾病；②顱內壓高、眼壓高；③對研究所用藥物過敏或有禁忌證；④術前有精神疾病或長期服用精神類藥物；⑤凝血功能障礙或接受抗凝治療；⑥近期有鼻部外傷或手術史；⑦存在理解障礙。共選取符合條件的OSAHS患者60例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各30例。對照組男28例、女2例，年齡（38.0 ± 7.6）歲，BMI（27.7 ± 2.8）kg/m2，ASA分級Ⅰ級10例、Ⅱ級20例，OSAHS分度輕度0例、中度10例、重度20例；觀察組男27例、女3例，年齡（38.8 ± 11.0）歲，BMI（28.2 ± 4.1）kg/m2，ASA分級Ⅰ級 13例、Ⅱ級17例，OSAHS分度輕度0例、中度11例、重度19例。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級、OSAHS程度具有可比性。

1.2 清醒氣管插管與藥物應用方法 所有患者均常規禁食禁飲，未予術前用藥。入室后常規監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、MAP、HR、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。開放外周靜脈，靜滴復方氯化鈉。予面罩吸氧，氧流量5 L/min。鎮靜方案：入室安靜10 min后，對照組予枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司）0.1 μg/kg靜注（注射時間＞60 s）和鹽酸右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司）負荷量1 μg/kg泵注10 min，隨后右美托咪定以0.5 μg/（kg·h）維持直至插管成功；觀察組予鹽酸艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.1 mg/kg靜注（注射時間＞60 s）和鹽酸右美托咪定負荷量1 μg/kg泵注10 min，隨后右美托咪定以0.5 μg/kg/h維持直至插管成功。局麻方案：鼻腔插入浸泡1%鹽酸麻黃堿（成都倍特藥業有限公司）和2%鹽酸利多卡因（山東華魯制藥有限公司）的棉簽以收縮鼻黏膜血管、表面麻醉，口咽、舌根、咽喉部用1%鹽酸丁卡因（江蘇九旭藥業有限公司）噴灑3次，每次間隔2 min，環甲膜穿刺用2%利多卡因3 mL行表面麻醉。纖維支氣管鏡插管操作：右美負荷量注射完畢，操作醫師左手持鏡頭，右手持鏡尾，從患者鼻腔進入（纖維支氣管鏡及氣管導管均用利多卡因膠漿均勻涂抹潤滑），過鼻后孔后調整方向依次暴露會厭、聲門、隆突，右手順勢將合適型號的氣管導管置入，導管距隆突上3～5 cm，退出纖維支氣管鏡，將氣管導管連接麻醉機，監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。確認導管位置后立刻序貫注射丙泊酚、維庫溴銨、舒芬太尼行全麻誘導，機械通氣控制呼吸，術中維持用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷復合，按時追加維庫溴銨，手術結束前10 min停藥，術后轉麻醉后監測治療室。操作過程中若纖維支氣管鏡嘗試3次仍不成功，則在保證通氣情況下換高年資醫師用可視喉鏡再試一次插管或延期手術，記為纖維支氣管鏡插管失敗。插管期間若SpO2＜90%予面罩吸氧，若SpO2＜90%且持續時間＞10 s，則退纖維支氣管鏡予面罩加壓給氧或給予其他通氣方式。HR＜60次/分靜注阿托品，HR＞100次/分靜注艾司洛爾。SBP下降＞20%靜注去氧腎上腺素，SBP升高＞20%靜注烏拉地爾。本研究為隨機雙盲設計，所有操作均由同一位熟練的麻醉醫師實施，另一位麻醉醫師負責藥物注射和監護，由一位麻醉護士記錄相關數據，麻醉醫師、受試者及記錄者對分組均不知情。

1.3 效果與安全性評價方法

1.3.1 循環、呼吸及鎮靜指標 分別于入室安靜10 min時（T0）、纖維支氣管鏡置入鼻腔時（T1）、纖維支氣管鏡置入聲門時（T2）、氣管導管置入聲門時（T3）記錄兩組患者的HR、MAP、RR、SpO2、Ramsay鎮靜評分（RSS），記錄兩組患者T3時點即氣管插管成功連接呼吸機第一個測得的PETCO2。RSS評分標準：清醒、煩躁不安為1分，清醒、安靜合作為2分，嗜睡、對指令反應敏捷為3分，淺睡、可迅速喚醒為4分，深睡、對呼喚反應遲鈍為5分，深睡、對呼喚無反應為6分。

1.3.2 氣管插管情況 ①插管時間：記錄從纖維支氣管鏡開始置入鼻腔直至氣管導管置入成功的時間。②插管條件評分：聲門活動度評分1分為聲門開放、2分為聲門活動、3分為聲門近乎閉合、4分為聲門閉合，咳嗽評分1分為無嘔吐或咳嗽、2分為1次嘔吐或咳嗽、3分為＞1次嘔吐或咳嗽尚可嘗試插管、4分為＞1次嘔吐或咳嗽不可插管［7］。③患者舒適度評分：1分為無不適；2分為輕度不適如皺眉、惡心，但無抵抗；3分為嚴重不適如輕度抵抗、嗆咳；4分為言語抗拒；5分為抵抗性搖頭、手或腳。④操作醫師對纖維支氣管鏡探查和插管滿意度評分：1分為非常滿意、2分為滿意、3分為一般、4分為不滿意。

1.3.3 不良反應 記錄兩組患者在清醒氣管插管全程中出現心動過緩（HR＜60次/分）、心動過速（HR＞100次/分）、低血壓（SBP下降＞20%）、高血壓（SBP升高＞20%）、低氧血癥（SpO2＜90%）、插管知曉（術后24 h隨訪患者對從纖維支氣管鏡置入鼻腔到氣管插管成功過程有記憶）的例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0統計軟件。計量資料以K-S檢驗正態性，呈正態分布以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時點比較采用重復測量的方差分析；計數資料以例數或百分比表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時點循環及呼吸相關指標比較 與同組T0時點比較，對照組T1、T2時點HR、MAP下降，T1～T3時點 RR、SpO2下降；觀察組 T2時點 RR、SpO2下降（P均＜0.05）。與對照組同時點比較，觀察組T1、T2時 HR 升高（P均＜0.05），T1～T3時 MAP、RR、SpO2升高（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時點HR、MAP、RR、SpO2比較（±s）

表1 兩組不同時點HR、MAP、RR、SpO2比較（±s）

注：與同組T0時點比較，*P＜0.05；與對照組同時點比較，#P＜0.05。

組別對照組T0 T1 T2 T3觀察組T0 T1 T2 T3 n 30 30 HR（次/分）81.4 ± 8.2 68.9 ± 9.2*75.4 ± 10.6*79.6 ± 10.2 79.5 ± 8.3 77.0 ± 9.0#80.8 ± 7.5#83.8 ± 7.4 MAP（mmHg）93.7 ± 7.4 84.5 ± 7.3*87.6 ± 8.6*89.7 ± 8.3 93.4 ± 9.1 91.0 ± 8.3#93.1 ± 7.6#95.8 ± 7.0#RR（次/分）18.2 ± 1.9 15.6 ± 1.7*14.9 ± 2.0*15.4 ± 2.2*18.4 ± 1.8 17.7 ± 1.8#17.1 ± 1.8*#18.1 ± 1.9#SpO2（%）97.2 ± 1.7 95.1 ± 1.7*94.8 ± 1.9*94.3 ± 1.7*97.5 ± 1.4 96.8 ± 1.5#96.1 ± 1.8*#97.2 ± 1.7#

2.2 兩組PETCO2及不同時點RSS評分比較 對照組、觀察組 T3時點 PETCO2分別為（44.1 ± 2.0）、（39.7 ± 1.8）mmHg；對照組 T0、T1、T2、T3時點 RSS評分分別為（2.0 ± 0.0）、（3.7 ± 0.5）、（3.3 ± 0.7）、（3.2 ± 0.9）分，觀察組分別為（2.0 ± 0.0）、（3.5 ±0.6）、（3.2 ± 0.6）、（3.1 ± 0.9）分。觀察組 T3時點PETCO2低于對照組；與同組T0時點比較，兩組T1～T3時點RSS評分均升高（P均＜0.05）；兩組同時點RSS評分比較差異均無統計學意義。

2.3 兩組插管相關指標比較 兩組均成功完成AFOI，對照組插管時間（53.1 ± 9.7）s；插管條件評分聲門活動度1分21例、2分9例、3分0例、4分0例，咳嗽1分25例、2分4例、3分1例、4分0例；患者舒適度1分10例、2分5例、3分5例、4分0例、5分0例；操作醫師滿意度1分9例、2分15例、3分5例、4分1例。觀察組插管時間（54.1 ± 7.1）s；插管條件評分聲門活動度1分23例、2分6例、3分1例、4分0例，咳嗽1分24例、2分6例、3分0例、4分0例；患者舒適度1分8例、2分16例、3分6例、4分0例、5分0例；操作醫師滿意度1分11例、2分14例、3分5例、4分0例。兩組插管時間、插管條件評分、患者舒適度和操作醫師滿意度比較均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.4 兩組不良反應發生率比較 觀察組低血壓、低氧血癥及插管知曉發生率低于對照組（P均＜0.05），兩組心動過緩、心動過速、高血壓發生率比較差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組不良反應發生情況比較（例）

3 討論

OSAHS患者大多體型肥胖、頸短、下鼻甲、舌體、懸雍垂和雙側扁桃體明顯肥厚，睡眠時軟腭松弛易出現上呼吸道梗阻，機體長期處于慢性缺氧狀態，進而導致心、肺、腦、腎等重要臟器功能的損害。OSAHS患者常需在全麻下行UPPP，屬于可預料的困難氣道，而困難氣道協會指出AFOI是處理已預料困難氣道的金標準［8］。由于OSAHS患者心肺合并癥較多，AFOI過程中應盡量減少循環波動、呼吸抑制和插管反應。因此，除了充分的氣道表面麻醉，積極地探索和尋找適合OSAHS患者的清醒鎮靜方案尤為重要。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，主要通過激活藍斑核的內源性促睡眠通路發揮鎮靜催眠作用，因其具有抑制交感、止涎、呼吸抑制輕、睡眠后易喚醒合作的特點而被推薦用于AFOI的清醒鎮靜，但單獨使用會導致心率減慢、血壓降低、嗆咳、插管知曉等不良反應［9-10］。阿片類藥物如舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼是強效鎮痛藥物，兼具鎮靜、抑制嗆咳等作用，可與右美托咪定聯合用于AFOI以減少單用右美托咪定的用量及不良反應［3，11-12］。研究顯示，0.1～0.3 μg/kg舒芬太尼聯合1 μg/kg右美托咪定可在困難氣道患者行AFOI時發揮鎮靜效果，但會伴隨HR、MAP下降和呼吸抑制的發生［3］。本研究采用0.1 μg/kg劑量的舒芬太尼聯合1 μg/kg右美托咪啶，發現此鎮靜方案可以為OSAHS患者行AFOI提供較好的鎮靜評分，但T1、T2時HR、MAP均明顯下降，T1～T3時RR、SpO2均明顯下降；并且對照組低血壓、低氧血癥的不良反應發生率較觀察組升高，提示此鎮靜方案雖然可提供一定的鎮靜作用，但是循環波動較大、呼吸抑制較明顯，不良反應較多，安全性不佳，這與既往的研究結果一致［3］。

艾司氯胺酮為右旋氯胺酮，效能是氯胺酮的兩倍，是一種具有較強鎮痛作用的手性環己酮，同時也是一種分離麻醉劑，主要通過與NMDA受體的苯環己哌啶位點結合，非競爭性抑制谷胺酸對該受體的激活，且對NMDA的阻滯有時間和刺激頻率的依賴性，從而使神經元活動減弱，產生麻醉和鎮痛作用。艾司氯胺酮因保留了氯胺酮的所有優點，其起效迅速、鎮痛確切、呼吸抑制輕微、循環輕度興奮、能夠舒張支氣管、理論上不良反應更少，成為近年來的研究熱點［4-5］。研究顯示，小劑量艾司氯胺酮（0.1～0.5 mg/kg）在短小檢查和手術如胃鏡［4］、內鏡下逆行胰膽管造影［13］、宮腔鏡［14］中有獨特的輔助鎮靜鎮痛效果。既往研究顯示，小劑量氯胺酮（0.2～1 mg/kg）聯合右美托咪定（0.5～1 μg/kg）用于AFOI具有良好的鎮靜遺忘作用，并能維持循環穩定、減少不良反應［15-17］。衣選龍等［18］研究發現，0.8 μg/kg右美托咪定復合15 mg氯胺酮可以提高OSAHS患者清醒插管的鎮靜評分、減少嗆咳反應、維持血流動力學平穩。

參照既往文獻，本研究選擇小劑量即0.1 mg/kg的艾司氯胺酮聯合1 μg/kg右美托咪定與0.1 μg/kg舒芬太尼聯合1 μg/kg右美托咪定兩種鎮靜方案進行比較，結果發現兩組患者在插管過程中鎮靜評分均明顯升高，且組間沒有差異。此外，兩組的插管成功率、插管時間、插管條件、患者舒適度和操作醫師滿意度方面均沒有明顯差異，提示兩種方案均可提供較佳的鎮靜效果。觀察組在AFOI過程中HR、MAP沒有明顯波動，說明觀察組的循環更穩定，可能是因為艾司氯胺酮的循環興奮作用可以與右美托咪定的交感抑致作用引起的心率減慢和血壓下降互為補救。觀察組僅在T2時刻RR和SpO2明顯下降，但是較同一時刻的對照組是明顯改善的。此外，觀察組插管成功連接呼吸機測得的第一個PETCO2更低，低氧血癥的發生率也更低，提示觀察組的呼吸抑制更輕。另外，觀察組的插管知曉率更低，提示艾司氯胺酮亦具有較佳的遺忘作用，可減少清醒插管給患者帶來的恐懼和心理創傷，這與既往氯胺酮的研究結果一致［16］。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮聯合右美托咪定能為OSAHS患者行AFOI提供較佳的清醒鎮靜效果，且可穩定OSAHS患者的血流動力學，減輕呼吸抑制，降低插管知曉率，安全性較高，值得臨床推廣應用。