高強(qiáng)度術(shù)前訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期疼痛和功能恢復(fù)的影響

李明芳

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古赤峰 024000）

骨膝關(guān)節(jié)炎(OA)是全球范圍內(nèi)常見的骨科疾病，其導(dǎo)致的肌肉骨骼疼痛、殘疾等可給患者本人及社會構(gòu)成極大負(fù)擔(dān)。 OA 患者可出現(xiàn)明顯的疼痛和功能障礙，影響患者日常生活和工作，尤其在疾病進(jìn)展至終末期，只能通過膝關(guān)節(jié)置換術(shù)減輕疼痛和改善功能[1]。但臨床研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)性輕度疼痛患病率較高，其中約有15.0%患者在術(shù)后3～4 年可出現(xiàn)劇烈疼痛，此外還存在較高的功能障礙風(fēng)險[2]。有報道顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后力量和肌肉激活度可立即減少60.0%和17.0%，加之年齡相關(guān)性肌肉質(zhì)量損傷，因此術(shù)后殘疾風(fēng)險較高。 研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前股四頭肌力量已被證實(shí)是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1 年和2 年機(jī)體功能表現(xiàn)的有力預(yù)測指標(biāo)，而手術(shù)前運(yùn)動方案干預(yù)既往已證實(shí)可減輕患者術(shù)后疼痛和改善功能表現(xiàn)，提示手術(shù)前運(yùn)動訓(xùn)練可能對術(shù)后恢復(fù)有益[3]。有研究結(jié)果顯示，術(shù)前參與運(yùn)動干預(yù)與更短的住院時間和更好的功能恢復(fù)有關(guān)[4]。然而也有文獻(xiàn)報道，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前給予運(yùn)動訓(xùn)練方案未觀察到明顯的效果改變，因此術(shù)前運(yùn)動方案的益處仍存在爭議[5]。結(jié)合前期文獻(xiàn)報道發(fā)現(xiàn)，目前運(yùn)動訓(xùn)練開始時間點(diǎn)通常選擇為術(shù)前4～8 周，該期間運(yùn)動訓(xùn)練通過神經(jīng)適應(yīng)機(jī)制允許肌肉力量增加，可使肌肉體積、強(qiáng)度及力量最大可能增加[6]。 因此，本研究選取我院收治的76 例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的OA 患者為對象，通過對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練，研究對患者早期疼痛和功能恢復(fù)的影響。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021 年1 月—2023 年4 月收治的76例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的OA 患者為研究對象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床關(guān)于OA 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征且行置換術(shù)治療；無合并全身各重要器官和組織嚴(yán)重疾病； 對本研究治療和干預(yù)方案充分知情，且簽署同意書[7]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有炎癥性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或其他膝關(guān)節(jié)疾病；存在運(yùn)動禁忌證患者；合并其他可能影響膝關(guān)節(jié)功能或配合度較差患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分對照組和觀察組，各38 例。對照組：男21 例，女17 例；年齡54～77 歲，平均年齡(65.97±8.23)歲；膝關(guān)節(jié)置換部位為左側(cè)22 例，右側(cè)16 例；觀察組：男23 例，女15 例；年齡51～78 歲，平均年齡(66.17±8.05) 歲； 膝關(guān)節(jié)置換部位為左側(cè)20例，右側(cè)18 例。 兩組患者的性別、年齡及膝關(guān)節(jié)置換部位比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，實(shí)施相同的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)前方案和手術(shù)技術(shù)，所有患者均保留后交叉韌帶。同時兩組患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后在醫(yī)院接受了相同的術(shù)后康復(fù)方案， 作為常規(guī)護(hù)理治療的一部分。該計(jì)劃包括恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度、力量和正常步態(tài)。 力量練習(xí)特別側(cè)重于膝伸肌力量， 從沒有外部負(fù)荷開始，最多增加2～3 kg，力量訓(xùn)練后還應(yīng)用手法治療、本體感覺訓(xùn)練和冰敷。對照組患者手術(shù)前不給予任何干預(yù)措施， 觀察組患者在手術(shù)前進(jìn)行為期8 周的手術(shù)前高強(qiáng)度阻力訓(xùn)練方案，3次/周。手術(shù)前高強(qiáng)度阻力訓(xùn)練方案由訓(xùn)練前15 min 熱身訓(xùn)練開始， 包括輕度阻力訓(xùn)練重復(fù)10 次， 隨后進(jìn)行無彈道運(yùn)動的動態(tài)關(guān)節(jié)運(yùn)動和動態(tài)體重練習(xí)，包括2 組20 次重復(fù)的跨步和小腿抬高平臺， 最后是10 min 的光強(qiáng)度手部或腿部測力循環(huán)(取決于感知的疼痛)，練習(xí)按以下順序進(jìn)行：坐姿壓腿、伸膝、腿部彎曲和髖關(guān)節(jié)外展。 強(qiáng)度基于患者最多執(zhí)行10 次重復(fù)（10 RM）的能力。 完成強(qiáng)化練習(xí)后， 參與者在充氣式平衡訓(xùn)練半球(美國BOSU 公司，國械注進(jìn)20163032497，型號：30-1900)上進(jìn)行4 組30 s 的雙腿站姿和4 組15 s 的單腿站立，從未受影響的腿開始。每次訓(xùn)練結(jié)束時，髖外展肌、屈肌和膝關(guān)節(jié)和踝跖屈肌的伸肌的輕度靜態(tài)拉伸冷卻5 min， 每次培訓(xùn)課程都在經(jīng)驗(yàn)豐富的物理治療師的監(jiān)督下進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者干預(yù)前、手術(shù)前、干預(yù)后1 個月及3 個月的視覺模擬評分法(VAS)評分，選用10 cm刻度直尺，指導(dǎo)患者對自身疼痛感進(jìn)行評分，直尺0～10 cm 刻度分別對應(yīng)0～10 分， 分?jǐn)?shù)越高提示患者疼痛越嚴(yán)重；（2）比較兩組患者干預(yù)前、手術(shù)前及手術(shù)后3 個月的西安大略麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)評分和健康狀況調(diào)查簡表（SF-36）中生理功能10 項(xiàng)(PF-10)評分；（3）比較兩組患者干預(yù)前、手術(shù)前及手術(shù)后3 個月的關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)中屈曲和伸展值， 使用數(shù)字測角儀測量主動膝關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍，參考臨床指南和文獻(xiàn)建議，受試者處于仰臥位，隨后測量膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展ROM。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS 評分比較

干預(yù)前，兩組VAS 評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)前、術(shù)后1 個月、3 個月，觀察組VAS評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組OA 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)VAS 評分比較[（），分]

表1 兩組OA 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)VAS 評分比較[（），分]

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2.2 兩組WOMAC、PF-10 評分比較

干預(yù)前，兩組WOMAC、PF-10 評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)前、術(shù)后3 個月，觀察組WOMAC 評分均低于對照組，PF-10 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組OA 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者WOMAC、PF-10 評分比較[（），分]

表2 兩組OA 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者WOMAC、PF-10 評分比較[（），分]

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2.3 兩組ROM 中屈曲、伸展值比較

干預(yù)前，兩組ROM 中屈曲、伸展值比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)前、術(shù)后3 個月，觀察組ROM-伸展值均低于對照組，ROM-屈曲值均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組OA 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不同時間點(diǎn)的ROM 中屈曲和伸展值比較[（），°]

表3 兩組OA 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不同時間點(diǎn)的ROM 中屈曲和伸展值比較[（），°]

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3 討 論

OA 終末期患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)劇烈疼痛和退變，關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯畸形并伴有顯著活動受限，此時膝關(guān)節(jié)畸形、 功能障礙及疼痛已無法通過保守治療措施緩解，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是稱為最有效的治療方法，能夠短時間明顯緩解患者疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量，極大降低OA 的致殘率[8]。 但臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛會持續(xù)影響終末期OA 患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量， 多數(shù)患者可出現(xiàn)慢性持續(xù)性輕度疼痛，甚至可進(jìn)展至劇烈疼痛，此外疼痛也是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后10 年死亡的重要預(yù)測指標(biāo)[9]。 研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者肌肉力量和激活度會明顯減少，加之此類患者多為老年人群，肌肉質(zhì)量本身存在退化，因此術(shù)后有較高的殘疾風(fēng)險[10]。 同時研究證實(shí)，手術(shù)前股四頭肌力量是預(yù)測膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后遠(yuǎn)期機(jī)體功能恢復(fù)的有力指標(biāo)，而手術(shù)前運(yùn)動方案實(shí)施可能對減輕術(shù)后疼痛和改善功能有益[11]。 現(xiàn)階段主流觀點(diǎn)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前運(yùn)動訓(xùn)練干預(yù)與更好的功能恢復(fù)和更短的住院時間有關(guān)，但術(shù)前運(yùn)動訓(xùn)練強(qiáng)度和時間選擇仍存在爭議。

結(jié)合文獻(xiàn)報道，手術(shù)前運(yùn)動訓(xùn)練未能觀察到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能明顯改善，其多選擇為低強(qiáng)度訓(xùn)練方案，訓(xùn)練干預(yù)時間多為4～8 周[12]。 研究表明手術(shù)前幾周內(nèi)為提高肌肉質(zhì)量，此時神經(jīng)為適應(yīng)性改變而非肥大，為誘導(dǎo)肌纖維適應(yīng)神經(jīng)驅(qū)動，因此需要更高強(qiáng)度的訓(xùn)練方案， 因此本研究選擇手術(shù)前高強(qiáng)度訓(xùn)練方案， 通過觀察手術(shù)后疼痛和功能改善驗(yàn)證其效果[13]。疼痛是OA 患者和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要癥狀，也是影響膝關(guān)節(jié)伸展和屈曲能力的關(guān)鍵因素[14]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者術(shù)前、 術(shù)后1 個月、3 個月的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），提示手術(shù)前高強(qiáng)度阻力訓(xùn)練方案能夠改善患者疼痛。 Thorstensson 等[15]研究顯示，OA 患者普遍擔(dān)心運(yùn)動會加重病情進(jìn)展程度，尤其在未鍛煉人群中表現(xiàn)尤為明顯，這也提示通過高強(qiáng)度阻力訓(xùn)練方案可能有助于降低患者恐懼感，使患者術(shù)后可保持運(yùn)動水平，增強(qiáng)疼痛控制效果。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后3 個月，觀察組患者的ROM中屈曲和伸展值改善效果均優(yōu)于對照組（P＜0.05），這可能與術(shù)前高強(qiáng)度阻力訓(xùn)練有助于減輕患者疼痛，以及訓(xùn)練本身可增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，其作為膝關(guān)節(jié)活動度的主要影響因素，與Matassi 等[16]研究基本一致，其結(jié)果提示手術(shù)前運(yùn)動訓(xùn)練有助于改善膝關(guān)節(jié)活動能力。生活質(zhì)量和OA 病情也是術(shù)后所觀察的重要指標(biāo)，與活動能力和功能恢復(fù)密切相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前、術(shù)后3 個月的WOMAC 和PF-10 評分改善效果均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示患者身體機(jī)能和生活質(zhì)量得到明顯改善，對減少患者社會和醫(yī)療需求有積極作用，進(jìn)一步提高OA 患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，高強(qiáng)度術(shù)前阻力訓(xùn)練能明顯減輕OA患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛程度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時提高患者生理功能，促進(jìn)患者置換術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)，是一種高效可行的術(shù)前干預(yù)方案。