基于區域醫聯體的延續性康復護理對腦卒中患者自護能力及運動功能的影響

孫艷峰，劉美芹

(1.廣東藥科大學附屬第一醫院康復醫學科，廣東廣州 510000 2.廣東藥科大學附屬第一醫院門診部，廣東廣州 510000)

腦卒中作為突發且進展迅速的疾病，包含缺血性與出血性腦卒中，吞咽困難、肢體偏癱、失語等功能障礙屬于患者常見伴發癥狀，可嚴重影響其正常生活[1]。腦卒中患者的病程較長，院內治療結束出院后通常仍需進行康復鍛煉，以期提升機體功能，但部分患者由于缺乏對卒中相關知識的了解， 自我護理能力不足，遵醫行為較差，生活質量低下，難以獲得較好的康復效果，給家庭與社會帶來沉重負擔，這就要求臨床應加強延續性的護理服務。區域醫聯體是由區域內的醫院與社區醫院組成的醫療聯合體， 強調聯合合作，以便于患者疾病治療、轉歸的全程跟蹤反饋[2]。基于區域醫聯體的延續性康復護理強調促進醫療整合，實現醫療衛生服務的持續性、均衡性，以為出院后患者提供高質量的護理管理服務。 基于此，本研究選取我院收治的200 例腦卒中患者為對象， 采用分組對照的方式，探討基于區域醫聯體的延續性康復護理在腦卒中患者中的應用效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2022 年3 月—2023 年3 月收治的200例腦卒中患者為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，各100 例。 納入標準：符合《中國急性腦卒中臨床研究規范共識2018》[3]中腦卒中的診斷標準，并經影像學檢查確診；患者、家屬均知悉同意本研究；依從性較好，能夠配合完成本研究。 排除標準：合并認知障礙或精神障礙；合并肢體功能障礙；合并惡性腫瘤或多功能器官衰竭。本研究已通過院醫學倫理委員會批準。對照組中男性56 例，女性44 例；年齡56～85 歲，平均年齡（69.10±5.65）歲；受教育年限9～16 年，平均受教育年限（10.11±1.06）年；體質指數19.5～28.9 kg/m2，平均體質指數（22.10±0.51）kg/m2。觀察組中男性54 例，女性46 例；年齡56～88 歲，平均年齡（69.12±5.63）歲；受教育年限9～16 年，平均受教育年限（10.06±1.02）年；體質指數19.5～28.7 kg/m2，平均體質指數（22.02±0.48）kg/m2。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規護理，患者住院期間，常規向患者、家屬宣教腦卒中相關知識，并對其提出的問題予以解答；告知護理配合的重要性，囑其積極參與到自我護理中；出院前，由責任護士針對患者及其家屬開展健康宣教，包含腦卒中基本認知、自我監測方法、用藥宣教、飲食管理及危險因素預防等；告知下次復診時間與注意事項，囑其按時回院復診；出院后，使用電話開展隨訪，每2 周1 次，了解患者用藥依從、效用反饋等情況，并結合患者仍然存在的問題予以恰當的指導。

觀察組實施基于區域醫聯體的延續性康復護理。（1）成立團隊：成立基于區域醫聯體的延續性康復護理小組，組內成員由綜合醫院與社區衛生服務中心的醫護人員共同組成。 院內醫護人員包含神經內科醫師、康復科醫師、營養師、心理咨詢師及護理人員，負責患者院內的診療、心理等問題；于患者出院前與社區醫護人員對接康復相關問題。社區衛生服務中心內包含全科醫師及護理人員，主要負責患者出院居家期間的指導與監督。 （2）出院前護理：患者出院前2～3 d，評估患者出院需求，與社區團隊對接；建立微信小程序，囑患者進行關注，并于其出院后利用微信程序推送卒中患者用藥護理、飲食、運動及生活等方面的指導，并留下患者微信號，如有必要可通過微信視頻的方式進行溝通；待患者出院后1 周，開展電話隨訪，予以相應解答與指導。（3）社區支持：社區服務中心每月組織1 次卒中專題講座，內含各項卒中相關教育及技能展示等，鼓勵患者反饋問題，予以相應解答，并確定共性問題，予以強化宣教。 （4）篩選目標：社區全科醫師采用LACE 指數評分篩查再次卒中高危因素，識別高危人群，予以干預預警；對于存在高風險的患者，采取電話的方式對其病情、依從性等進行評估，如有必要應入院開展有效干預。（5）康復指導：康復科醫師每周到社區衛生服務中心出診，并由社區護理人員通知到位，囑患者愉悅復診時間；結合高危篩查結果，選擇居家訪視人員，并對其居家環境、家庭成員等情況進行現場評估，確保其遵從醫囑用藥、完成康復訓練方案，如有必要應召開臨床家庭會議，及時調整居家康復方案，并囑患者家屬予以支持與鼓勵。

兩組均持續護理3 個月。

1.3 觀察指標

（1）自護能力：采用自護能力測量量表（ESCA）[4]評價，包含健康知識水平、護理技能、責任感、護理概念4 個維度，各包含17、12、6、6 個條目，均采用5 級評分法，分數越高表示患者自護能力越好。（2）運動功能：采用Fugl-Meyer 肢體功能評估量表（FMA）[5]評價，其中上肢33 項（66 分），下肢17 項（34 分），分值0～100 分，分數越高表示患者肢體運動功能越好。（3）生活質量：采用腦卒中專用生活質量量表（SS-QOL）[6]評價，包含活動能力、情緒、家庭角色等12 個維度，標準分由粗分納入公式后換算得出，總分100 分，分數越高表示患者生活質量越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組自護能力對比

護理前，兩組ESCA 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，與對照組相比，觀察組ESCA 各維度評分均較高，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組腦卒中患者自護能力對比[（），分]

表1 兩組腦卒中患者自護能力對比[（），分]

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2.2 兩組運動功能與生活質量對比

護理前，兩組FMA、SS-QOL 評分相比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，與對照組相比，觀察組FMA、SS-QOL 評分均較高， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腦卒中患者運動功能與生活質量對比[（），分]

表2 兩組腦卒中患者運動功能與生活質量對比[（），分]

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3 討 論

腦卒中是多種原因引起的急性腦循環功能障礙，可引起神經功能缺損，導致認知、語言及運動等多功能障礙，也是導致患者生活質量降低的重要原因[7]。腦卒中的康復過程長期、連續，患者院內治療結束后，受到經濟、醫療條件等因素的限制，通常選擇在家庭、社區及社會中度過。 但國內社區居家護理起步較晚，且院內、院外管理存在不連貫、無效對接等情況。既往臨床多采取健康宣教的方式進行干預，以單向的知識傳輸為主，且宣教重點在院內，而出院后電話隨訪的方式效果不甚理想， 難以滿足出院后患者的康復需求，可對其預后康復帶來負面影響， 增加再次卒中風險，這就要求臨床應開展有效的延續護理干預[8]。

研究結果顯示，護理后，與對照組相比，觀察組ESCA、FMA、SS-QOL 評分均較高（P＜0.05），提示基于區域醫聯體的延續性康復護理在腦卒中患者中具有較好的應用效果。區域醫聯體是區域醫療聯合體系，也是各級各類醫療機構密切協作的新型醫療服務保障體系。本研究將基于區域醫聯體的延續性康復護理應用于腦卒中患者中，通過成立由院內與院外社區衛生服務中心醫護人員組成的專科團隊， 組內成員各司其職，為患者提供院內與院外的護理，具有連貫性、持續性的特點，可充分滿足患者院內、院外的康復需求[9-10]。患者出院前，在常規出院宣教的基礎上，囑患者添加微信小程序，以幫助其出院后仍能夠通過線上的方式學習各種卒中康復護理知識，利于提升患者、家屬自護能力，提高健康管理水平，進而達到提升康復效果的目的。 待患者出院后，社區服務中心醫護人員通過開展講座的方式，強化院外宣教，并通過予以恰當的問題指導，以滿足患者院外教育與康復需求，促進增強其自護能力。 社區醫師通過篩查高危人群，并依據篩查結果對于高風險人群開展重新評估，以確保患者病情的穩定性，盡可能降低再卒中發生風險。基于區域醫聯體的延續性康復護理實施過程中，團隊聯動醫院、社區資源，通過線上知識推送咨詢、線下授課及多種隨訪方式， 為出院后的腦卒中患者提供康復支持，以盡可能滿足其康復需求，進而利于獲得較好的康復效果，有效增強其運動功能，改善生活質量與健康結局。

綜上所述，針對腦卒中患者實施基于區域醫聯體的延續性康復護理，能夠增強其自護能力，改善運動功能，提升生活質量。