經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的臨床效果

許小青

(如皋市中醫院骨科，江蘇如皋 226500)

胸腰椎骨折為骨科常見病， 多為高能量損傷導致，部分患者可伴脊髓、馬尾神經損傷。即使單節段受損，也會明顯影響脊椎功能，治療時復位不當或內固定不牢，脊椎生理曲度、高度均會受到影響[1]。 在單節段胸腰椎骨折內固定治療中， 椎弓根螺釘為常用材料，效果確切。但在入路選擇上，傳統多正中做切口入路，以暴露傷椎節段，但剝離組織較多，術后常伴頑固疼痛[2]。 經椎旁肌間隙入路，經最長肌、多裂肌間隙開展手術，能減少肌肉損傷[3]。 近年來研究指出，椎旁肌損傷對患者術后脊椎功能恢復及疼痛均有一定影響，傳統后正中入路因脊柱后軟組織破壞明顯， 出血較多，椎旁肌損傷明顯，可導致患者恢復不滿意，并發癥風險較高[4]。 基于此，本研究選擇2021 年1 月—2022年12 月我院收治的78 例胸腰椎骨折患者為對象，通過隨機對照，探討經椎旁肌間隙入路治療的效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇我院收治的78 例胸腰椎骨折患者為研究對象。 納入標準：（1）滿足胸腰椎骨折診斷標準[5]；（2）單節段骨折；（3）椎體丟失高度超過1/3；（4）知情同意。排除標準：（1）合并神經壓迫癥狀；（2）陳舊性骨折；（3）既往脊椎手術史者；（4）合并凝血功能異常；（5）合并免疫疾病者；（6）依從性極差者。 以隨機數字表法將納入的患者分為對照組與觀察組。對照組39例，男22 例，女17 例；年齡24～77 歲，平均年齡（48.52±7.10）歲；骨折位置為胸椎20 例，腰椎19 例。 觀察組39 例，男21 例，女18 例；年齡25～76 歲，平均年齡（49.24±7.32）歲；骨折位置為胸椎21 例，腰椎18 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已獲得院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 方法

兩組均使用椎弓根螺釘內固定。 對照組正中入路，術中全麻，體位俯臥位。采用C 型臂X 線機透視，根據透視定位穿刺，在傷椎正中作切口，切口長度為鄰近2 個椎體長度，逐層切開皮膚、皮下組織，對背部肌肉筋膜加以分離，再剝離棘突旁肌肉，暴露兩側關節突，使用自動拉鉤撐開椎旁肌，顯露進針點后置入椎弓根釘，置釘完成后，安裝連接棒。 復位后，留置引流管，逐層縫合切口。觀察組以椎旁肌間隙作為入路，從骨折椎體中心開始，上下延伸一個椎體長度，作縱向切口。分離皮下組織，到達腰背部筋膜后，順著棘突兩側，縱向切開背筋膜并提起，對多裂肌、最長肌間隙進行測量，根據橫突位置定位，向傷椎上下椎體置入椎弓根釘，根據脊柱的生理曲度，對連接棒進行預彎處理，再進行傷椎鎖緊固定。根據傷椎的壓縮情況，以撐開器撐開復位，并鎖緊上下椎體。 透視確認復位滿意后，沖洗止血，留置引流管，縫合傷口。

1.3 觀察指標

（1）手術指標：統計兩組切口長度、手術時間、出血量、引流量、住院時間進行比較。 （2）疼痛與胸腰椎功能：術前、術后1 周，評估兩組患者的疼痛與胸腰椎功能。 疼痛以視覺模擬評分法（VAS）評價，評分范圍0～10 分，分值越低表示患者疼痛越輕。胸腰椎功能采用Oswestry 功能障礙指數（ODI）評價，共有站立、坐、提物、行走等10 條，每條0～5 分，總分0～50 分，分值越低表示患者椎體功能越好。 （3） 傷椎椎體結構：術前、術后1 周，檢測椎體前緣高度比（傷椎前緣高度/后緣高度×100%）、后凸Cobb 角。 （4）兩組并發癥比較。統計并比較兩組患者的神經損傷、切口感染、頑固性疼痛總發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術指標比較

兩組切口長度、住院時間比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 與對照組相比，觀察組手術時間更短，出血量、引流量更少，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胸腰椎骨折患者手術指標比較（）

表1 兩組胸腰椎骨折患者手術指標比較（）

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2.2 兩組疼痛與胸腰椎功能比較

術前，兩組VAS、ODI 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 術后1 周，與對照組相比，觀察組VAS、ODI 評分均更低，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胸腰椎骨折患者VAS 與ODI 評分比較[（），分]

表2 兩組胸腰椎骨折患者VAS 與ODI 評分比較[（），分]

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2.3 兩組傷椎椎體結構比較

術前，兩組椎體前緣高度比、后凸Cobb 角比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 術后1 周，與對照組相比，觀察組椎體前緣高度比更高，后凸Cobb 角更低，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組胸腰椎骨折患者傷椎椎體結構比較（）

表3 兩組胸腰椎骨折患者傷椎椎體結構比較（）

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2.4 兩組并發癥發生情況比較

與對照組相比，觀察組并發癥發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組胸腰椎骨折患者并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討 論

胸腰椎骨屬于人體負荷結構， 在受到暴力損傷時，很容易發生骨折。骨折后，患者胸腰椎功能可受到明顯影響，生活質量較差，故需要及時治療[6]。 對單純性胸腰椎骨折，切開復位后，臨床多予椎弓根螺釘加以固定，該固定方式固定效果確切，能夠促進椎體高度以及脊柱序列，提高其穩定性，但不少患者術后存在骨折位置僵硬與頑固性疼痛，尤其常見于后正中入路患者[7]。正中入路屬于治療本病的常用方案，經椎旁肌、棘突間進入傷椎，能較好顯露結構，治療經驗成熟[8]。但該入路治療， 需要廣泛剝離肌肉， 術中牽拉時間較長，可導致肌肉疲勞損傷，增加纖維斷裂風險，且期間血腫可滲透填充椎間隙[9]。 椎旁肌尤其多裂肌與腰痛密切相關，正中入路剝離及牽拉，可增加肌肉萎縮、無力風險，也可能導致脊神經后內側支受損，術中出血量大，也容易出現繼發感染。

經椎旁肌間隙入路，即從最長肌與多裂肌的間隙入路，無需大范圍剝離與牽拉，只需要通過鈍性分離，就可較好顯露關節突、橫突，操作簡單，手術時間短[10]。該入路對棘間與棘上韌帶的損傷較少，對解剖結構破壞較少，能夠有效防止椎旁肌長期過度牽拉造成的背部疼痛[11]。 該入路處理范圍相較于正中入路更小，操作深度淺，術后感染、神經損傷的風險較低。通過減少神經、肌肉損傷，有利于患者術后傷椎的愈合以及功能的恢復[12]。 術后多裂肌及最長肌能自然閉合，并實現對內固定物的充分覆蓋，可避免手術后形成空隙被血腫填充，術后引流量少，且可避免大量瘢痕組織形成，術后并發癥風險低。

本研究結果顯示，觀察組采用經椎旁肌間隙入路治療后，與對照組相比，手術時間更短，出血量、引流量均明顯更少（P＜0.05），可見該方案操作簡單，可減少患者損傷，術后引流量少。 術后1 周，觀察組VAS、ODI 評分均較對照組低（P＜0.05），說明該方案能減輕術后疼痛，有利于椎體功能恢復。與對照組相比，觀察組椎體前緣高度比更高，后凸Cobb 角更低（P＜0.05），說明該入路更有利于椎體結構的恢復。觀察組并發癥總發生率更低（P＜0.05），則說明該入路可降低并發癥風險。

綜上所述， 對胸腰椎骨折采用椎弓根螺釘治療時，選擇椎旁肌間隙入路操作簡單，對患者損傷小，術后疼痛輕，可改善椎體功能與結構，并發癥風險低，值得推廣。