5-氨基酮戊酸光動力療法治療VLS的療效及對TGF-β1、p16表達水平的影響

范虹鶴，孫淑紅，王曉偉，劉 蕊

(河北省承德市婦幼保健院婦科，河北 承德 067000)

外陰硬化性苔蘚(vulvar lichen sclerosus，VLS)是一種常見于女性的外陰慢性炎癥性非瘤樣皮膚病變[1]。VLS發病機制復雜，臨床治療VLS的方法較多，包括藥物、激光、手術、聚焦超聲和光動力治療等，但藥物、激光、手術、聚焦超聲均存在一定局限性[2]。近年來，光動力療法(photodynamic therapy，PDT)被廣泛應用于炎癥性非瘤樣皮膚病變，如皮膚疣、銀屑病、痤瘡等，不僅療效好，且創傷小，不良反應少[3-5]。研究報道，使用5-氨基酮戊酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)作為光敏劑的PDT治療VLS有效顯著，且無明顯不良反應[6]。但目前5-ALA-PDT治療VLS的報道較少，且作用機制不明。細胞異常增殖參與VLS發生發展[7]。轉化生長因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)是多功能細胞因子，直接參與細胞增殖、分化調節，p16是一種細胞周期調節基因，通過調節細胞周期抑制細胞增殖[8-9]。本研究就探討5-ALA-PDT治療VLS的療效及對轉化生長因子β(transforming growth factor-β1，TGF-β)、p16表達水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2021年5月河北省承德市婦幼保健院婦科收治的VLS患者146例，根據隨機數字表法分為2組，觀察組73例，年齡28～54歲，平均(44.28±6.87)歲；病程1～9年，平均(4.87±1.26)年；對照組73例，年齡25～56歲，平均(43.87±7.11)歲；病程1～10年，平均(4.63±1.35)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①經外陰皮膚病理活檢確診為VLS，符合《英國國家外陰狀況管理指南(2014)》[10]診斷標準；②女性；③患者和家屬知情并簽署同意書。排除標準：①合并濕疣、慢性單純性苔蘚、外陰上皮內瘤變、接觸性皮炎等其他外陰病變；②合并紅斑性狼瘡、白癜風等自身免疫性疾病；③惡性腫瘤或心肝腎等重要臟器功能損害；④妊娠及哺乳期婦女；⑤對本研究治療方法不耐受或藥物過敏；⑥病歷資料不完整或不能接受隨訪；⑦依從性差，不能按照醫囑服藥或中途退出研究。

本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3方法 觀察組在月經干凈后3～7 d內接受5-ALA-PDT治療，患者平臥取膀胱截石位，外陰消毒后藥棉堵塞陰道口，將20%的5-ALA[使用溫敏凝膠與外用5-ALA散上海復旦張江生物醫藥股份有限公司，生產批號：201806274，規格：118 mL/瓶)配制]滴于藥棉并貼敷于病變部位。保鮮膜封包3～4 h后LED光動力治療儀(武漢亞格光電技術有限公司，型號：LED-IB，激光波長：(633±10)nm照射20～25 min，設置能量密度80～95 mW/cm2，具體照射時間和能量密度根據患者耐受程度調整，照射結束后外敷生理鹽水紗布，然后使用10%苯扎氯胺溶液清洗局部。共照射8次， 3周/次，共6個月。對照組則在月經干凈后3～7 d內接受鹵米松乳膏(香港澳美制藥廠，生產批號：20150623，規格：10 g/支)治療，以薄層涂于患處，并緩和摩擦，第1個月、第2～3個月、第4～6個月分別2次/d、1次/d、2次/周。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效 參考2017年日本皮膚病學會《外陰硬化性苔蘚的診斷標準、嚴重程度分類和指南》[11]以Cattaneo評分評價：①瘙癢程度，無、輕、中、重分別賦值0、1、2、3分；②皮膚彈性，正常、稍差、皮膚菲薄、皮膚皸裂分別賦值0、1、2、3分；③皮膚顏色，正常、紅色、粉紅、白色分別賦值0、1、2、3分；④病變范圍，0、<30%、30%～50%、>50%分別賦值0、1、2、3分；總分值0～12分。⑤臨床療效，有效為治療后療效指數≥60%；一般為治療后療效指數20%～59%；無效為治療后療效指數<20%。療效指數=(治療前Cattaneo評分-治療后Cattaneo評分)/治療前Cattaneo評分×100%。

1.4.2TGF-β1、p16表達水平 收集患者治療前后病變組織，液氮下研磨成末，Trizol法提取組織總RNA后逆轉錄為cDNA，采用qPCR檢測組織中TGF-β1 mRNA、p16 mRNA相對表達量。

1.4.3不良反應 記錄患者過程中不良反應發生情況。

1.4.4復發情況 對所有患者通過電話或門診方式隨訪6個月，統計VLS復發情況。

1.5統計學方法 應用SPSS 28.0統計軟件分析數據。正態分布的計量資料采用獨立t檢驗、組內配對t檢驗，偏態分布的計量資料采用U檢驗或組內Wilcoxon符號秩檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組患者臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups (n=73,例數，%)

2.2治療前后2組患者Cattaneo評分比較 治療前2組患者瘙癢程度、皮膚彈性、皮膚顏色、病變范圍評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者瘙癢程度、皮膚彈性、皮膚顏色、病變范圍評分明顯降低(P<0.05)，觀察組瘙癢程度、皮膚彈性、皮膚顏色、病變范圍評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者Cattaneo評分比較Table 2 Comparison of Cattaneo scores between the two groups before and after treatment [n=73,M(QR)，分]

2.3治療前后2組患者VLS組織中TGF-β1 mRNA、p16 mRNA表達比較 治療前2組患者VLS組織中TGF-β1 mRNA、p16 mRNA表達比較無差異(P>0.05)；治療后2組患者VLS組織中TGF-β1 mRNA表達降低，p16 mRNA表達升高(P<0.05)，觀察組VLS組織中TGF-β1 mRNA表達低于對照組，p16 mRNA表達高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后2組患者VLS組織中TGF-β1 mRNA、p16 mRNA表達比較Table 3 Comparison of TGF-β1 mRNA and p16 mRNA expression in VLS tissue of two groups before and after treatment

2.4不良反應和復發率 觀察組45例患者在5-ALA-PDT治療過程均出現不同程度的疼痛，經無菌生理鹽水冰敷后減輕，均可耐受治療并堅持完成治療。對照組在鹵米松乳膏治療過程中出現5例局部輕度色素沉著，1例局部刺激癥狀，2組患者均未出現嚴重不良反應。隨訪6個月，觀察組68例有效病例未出現復發，對照組53例有效病例出現7例(13.21%)復發，觀察組VLS復發率低于對照組(χ2=7.263，P=0.007)。

3 討 論

VLS是一種反復發作的慢性炎癥性皮膚病，若不及時給予有效治療可引起外陰萎縮、粘連、瘢痕形成甚至失去正常的功能，并增加局部癌變風險[12-13]。VLS可能與內源性性激素水平降低、遺傳易感傾向、自身免疫等有關[14]。鹵米松乳膏是臨床常用治療VLS的糖皮質激素，能通過與甾體受體結合改變病因相應蛋白合成，抑制慢性炎癥發展，但糖皮質激素易引起局部刺激、毛細血管擴張和皮膚萎縮，且復發率高[15]。PDT是利用光敏劑、光源、氧分子和病變組織間相互作用的一種特殊治療方法，將光敏劑濃聚于病變組織，通過特定波長的光源照射，引起病變組織中細胞氧化損傷、細胞凋亡和組織缺血性壞死[16]。目前已有多項研究報道PDT通過殺傷增殖活躍的細胞和組織，達到治療皮膚疣、銀屑病、痤瘡等炎癥性非瘤樣皮膚病變的目的[3-5]。5-ALA是近年來新開發的第2代光敏劑，其是高效光敏劑“原卟啉Ⅸ”的前體[17]。以5-ALA-PDT外源性5-ALA凝膠封包病變組織，可以使增生活躍的細胞大量吸收5-ALA，通過機體血紅素合成途徑生成原卟啉Ⅸ，經過特定波長的光源照射后可激活原卟啉Ⅸ使其發生光動力反應，再通過細胞毒性、光毒性等作用引起增生活躍細胞氧化應激和凋亡，且對鄰近增生不活躍的正常組織無影響[18]。本研究結果顯示，觀察組總有效率更高，且治療后Cattaneo評分各項目均低于對照組，說明5-ALA-PDT治療VLS的療效顯著，能顯著改善皮膚瘙癢、皮膚彈性的自覺癥狀和皮膚顏色、病變范圍的客觀癥狀。

近年研究表明，細胞異常增殖是VLS發生的重要原因[7]。TGF-β1能通過TGF-β受體2/TGF-β受體1構成的異四聚體激活Smad依賴信號通路，促進細胞增殖[19]。同時纖維化改變是VLS發生過程中的一個重要病理特征，表現為瘢痕形成和皮膚失去彈性[7]。TGF-β1/Smad能通過引起上皮細胞向成纖維細胞轉化，并誘導細胞外基質沉積，促進纖維化發生發展[19]。研究報道，TGF-β1在VLS內高表達，能通過減少膠原蛋白合成降低VLS皮膚彈性[20]。p16是一種抑癌基因，能通過調控細胞周期抑制細胞分裂和增殖，p16丟失將導致細胞異常增殖和周期進展[9,21]。研究發現，p16基因在VLS中高度甲基化，且p16低表達與VLS進展為外陰上皮癌密切相關[22-23]。本研究結果顯示，治療后兩組患者VLS組織中TGF-β1 mRNA表達降低，p16 mRNA表達升高，但觀察組VLS組織中TGF-β1 mRNA表達更低，p16 mRNA更高，這提示5-ALA-PDT治療VLS可能通過調控TGF-β1和p16基因表達，進而調控VLS內細胞增殖，發揮治療效果。本研究隨訪發現，觀察組未發生復發病例，而對照組出現13.21%復發，說明5-ALA-PDT治療VLS不僅近期療效好，且遠期療效也優于常規治療。分析是糖皮質激素僅能通過免疫炎癥途徑抑制VLS炎癥發展，停藥后炎癥可持續發展增加VLS復發率，而5-ALA-PDT通過特定波長和光敏劑能直接殺傷病變細胞，破壞VLS病變組織，使其無法繼續發展，因此不易復發。疼痛是PDT的常見不良反應，本研究中觀察組有45例患者均出現不同程度的疼痛，但經處理后均可耐受并完成了治療，這說明5-ALA-PDT治療VLS的安全性較高。

綜上所述，5-ALA-PDT治療VLS的療效顯著，能顯著改善瘙癢程度、皮膚彈性、皮膚顏色和縮小病變范圍，并降低復發率，其機制可能與下調TGF-β1和上調p16有關。但5-ALA-PDT治療VLS的機制是否與調節TGF-β1、p16相關還需進一步實驗證實，同時本研究隨訪時間較短，其5-ALA-PDT治療VLS的長期療效還需進一步隨訪。