經皮交叉克氏針內固定治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的療效

磨煥鵬，胡東輝，鄧妙芳，張亞忠，何 暉

(廣西壯族自治區梧州市中醫醫院上肢骨關節科，廣西 南寧 543002)

肱骨髁上骨折是兒童常見的骨折類型，占兒童全部肘關節損傷的50%～60%。Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折是指由較大的外來暴力引起的完全移位骨折，是兒童肘關節功能障礙形成的主要因素之一，其骨折斷端完全分離且無接觸，復位固定困難、不穩定，通常伴有血管、神經損傷，并且極易發生肘內翻畸形、肘關節僵硬、Volkmann肌缺血攣縮等并發癥[1-2]。目前，臨床主要治療方式包括閉合手法復位+石膏或小夾板外固定和閉合手法復位+經皮克氏針交叉內固定。石膏或小夾板外固定因經濟簡便、技術難度較低，在一些基層醫院仍是首選的治療方式[3]，但治療過程中需肘關節過度屈曲以穩定骨折斷端，從而增加了發生肢體腫脹、前臂筋膜間隔區綜合征的風險。經皮交叉克氏針內固定屬于微創治療，由于其手術創傷小、復位效果穩定，逐漸成為臨床研究的重點。目前，臨床關于經皮交叉克氏針內固定與外固定在Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的應用比較尚少報道，為此，本文回顧性分析149例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料，通過對照研究，探討經皮交叉克氏針內固定治療的臨床療效，以期為臨床運用提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年9月—2020年4月收治的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒149例臨床資料，男性96例，女性53例；年齡2～13歲，平均(7.0±1.5)歲；尺偏型88例，橈偏型61例。依據治療方法分為內固定組76例：采用閉合手法復位+經皮交叉克氏針內固定治療；外固定組73組：采用閉合手法復位+石膏或小夾板外固定治療。納入標準：①經臨床檢查及CT或X線片確診，符合肱骨髁上骨折的診斷標準[4]；②均為新鮮閉合性骨折；③年齡≤14歲；④符合Gartland Ⅲ型[5]。排除標準：①病理性、陳舊性或開放性骨折患者；②合并神經、血管損傷者；③合并攣縮等肘關節先天性病變者；④存在其他嚴重器官或系統疾病者；⑤臨床資料缺失、不完整者。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

所有患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1外固定組 采用閉合手法復位+石膏或小夾板外固定。閉合手法復位：經基礎麻醉與臂叢阻滯麻醉后，患兒取仰臥位，患肢外展。把持患兒的肱骨上1/3及尺橈骨下1/3處，在輕度屈肘下，向肘關節推局部皮膚并實施持續緩慢的縱向牽引，至肘關節成160 °角后，術者先分別握于骨折兩端，給予骨折側方對向擠壓、前后移位整復以矯正移位，再以兩手拇指前推施壓于尺骨鷹嘴背側，緩慢行屈肘處理。橈偏型骨折使前臂保持旋后，尺偏型骨折使前臂保持旋前。復位2～3次，透視觀察達到解剖復位。復位滿意后，在患肢采取長臂石膏托外固定，并保持肘關節屈曲100 °～110 °前臂中立位，肘部“8”字繃帶纏繞，并再次檢查復位及固定狀況，4～6周拆除石膏，三角巾懸吊保護同時開始功能鍛煉。復位成功標準[6]為正位透視已全部糾正側方移位，側位透視已全部糾正前后移位。

1.2.2內固定組 采用閉合手法復位+經皮交叉克氏針內固定。閉合手法復位同外固定組，克氏針內固定操作：C型臂X線機透視下觀察復位滿意后，行消毒處理。采用外側交叉穿針法將2枚直徑1.5～2.0 mm的克氏針在肱骨外髁經皮平行置入，使其穿過骨折線到達對側的骨皮質處。即先將1枚克氏針由髁上外側斜向閉合穿入，再在髁上內側作1.5～2.0 cm小切口，由內髁經皮穿入第2枚克氏針并與第1枚成35 °～ 49 °角交叉固定，注意進針時應避開尺神經。彎曲處理克氏針末端，C型臂X線機透視下檢查克氏針位置滿意后，剪斷多余部分，留克氏針針尾于體外，沖洗傷口，逐層縫合，并行無菌包扎。屈肘關節60 °～90 °位以保持前臂輕度旋前位后，給予長臂石膏后托外固定，2～4周后去除石膏，三角巾懸吊保護同時開始功能鍛煉，待骨折端出現骨痂再拔除克氏針，并加強功能鍛煉。

1.3觀察指標及判定標準 比較2組術后6周的肘關節活動度(旋前、旋后、屈曲、背伸角度)、提攜角。比較2組術后6個月肘關節功能的優良率、肘內翻畸形發生率及不良預后總發生率。比較2組不同時刻的Baumann角，并記錄2組的骨折愈合時間。①肘關節功能的優良率采用Flynn肘關節功能評分[7]評定，肘關節可正常屈伸，10 °≤提攜角≤15 °為優；肘關節屈曲受限≤5 °，0 °≤提攜角丟失或肘內翻≤5 °為良；0 °≤肘關節屈伸受限≤10 °，6 °≤肘內翻≤10 °為一般；肘關節屈伸受限≥11 °，11 °≤肘內翻≤15 °為差。優良率=優良例數/總例數×100%。②記錄2組的不良預后發生情況，包括肘內翻畸形、針道感染、尺神經損傷、未達到解剖復位。③分別測量2組患兒術前、拆除石膏后和末次隨訪三個時刻的Baumann角。④記錄2組的骨折愈合時間。骨折愈合標準為X線片示有連續骨痂通過骨折線，且骨折線模糊；骨折局部無壓痛或無反常活動；連續觀察2周骨折處無變形。

1.4隨訪 所有患者均以電話、QQ或門診的方式進行隨訪至少6個月，前2個月每2周隨訪1次，后4個月每月隨訪1次。

1.5統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗； 2組不同時間點的Baumann角比較采用重復測量方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組術后6個月的Flynn肘關節功能評分優良率比較 術后6個月，內固定組的肘關節功能優良率為97.37%，顯著高于外固定組的86.30%，差異有統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組術后6個月的Flynn肘關節功能優良率比較Table 2 Comparison of excellent and good rates of Flynn elbow function at 6 months after operation between two groups (例數)

2.22組不同時間點的Baumann角 內固定組在拆除石膏后、末次隨訪測量的Baumann角均顯著低于外固定組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組不同時刻的Baumann角比較Table 3 Comparison of Baumann angle at different time points between two groups

2.32組的肘關節活動度、提攜角及骨折愈合時間 內固定組術后6周的肘關節活動度、提攜角均顯著優于外固定組，且內固定組的骨折愈合時間明顯短于外固定組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組的肘關節活動度、提攜角及骨折愈合時間比較Table 4 Comparison of elbow joint range of motion, lifting Angle and fracture healing time between two groups

2.42組的不良預后發生情況比較 內固定組的肘內翻畸形發生率、不良預后總發生率分別為0.0%、6.58%，分別顯著低于外固定組的5.48%、19.18%，差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 2組的不良預后發生情況比較Table 5 Comparison of occurrence of poor prognosis between two groups (例數，%)

2.52組典型病例 外固定組的非手術治療典型治療的病例和內固定組閉合手法復位與交叉克氏針治療的典型病例見圖1,2。

圖1 非手術治療前后圖片A，B.非手術治療前正側位X線片示左肱骨髁上骨折Gartland Ⅲ型；C，D.非手術治療后正側位X線片示接近骨折解剖復位；E，F.術后6個月肘關節功能Figure 1 Before and after non-surgical treatment圖2 閉合手法復位與交叉克氏針內固定治療前后圖片A，B.術前正側位X線片示左肱骨髁上骨折Gartland Ⅲ型；C，D.經皮交叉克氏針內固定治療后正側位X線片示骨折折端對位對線良好，內固定位置合適；E，F.術后6個月肘關節功能Figure 2 Before and after closed manipulation reduction and cross Kirschner wire internal fixation

3 討 論

肱骨髁上骨折在兒童骨折的發生頻率僅次于前臂骨折，尤其是Gartland Ⅲ型骨折，其并發癥及不良預后的發生率較高，嚴重威脅兒童的健康發育。肱骨髁上部位骨骼在兒童成長期正經歷發育塑形，使橫徑和前后徑減少，外來暴力沖擊容易導致骨折發生；且肱骨髁上作為一扁平形過渡區域，其冠突窩與鷹嘴窩間的骨質較薄，故骨折后會使接觸面積減小，從而使骨折斷端因不穩定而導致發生旋轉，繼而引發肘內翻等并發癥[8-9]。早前臨床上多采用手法復位石膏或小夾板外固定治療不穩定性肱骨髁上骨折患兒，但其固定時間較長，固定效果不夠理想，對于無移位的Gartland Ⅰ型骨折或有移位但后側骨皮質連續的Gartland Ⅱ型骨折療效良好，但對于Gartland Ⅲ型骨折復位效果不穩定，難以有效改善Gartland Ⅲ型骨折患兒的肘關節功能[10]。交叉克氏針內固定效果穩定可靠，術后予以肘關節伸直位石膏托外固定，可有效保護骨折部位，促進早期實施功能鍛煉，從而達到減少不良預后、提高肘關節功能恢復的效果[11]。故閉合手法復位經皮交叉克氏針內固定治療現已成為骨科醫師首選的治療方法。

本研究中內固定組患兒的肘關節功能恢復優良率、肘關節活動度改善均明顯優于外固定組，且內固定組的骨折愈合時間明顯短于外固定組，提示閉合手法復位經皮交叉克氏針內固定治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折較閉合手法復位石膏或小夾板外固定治療具有良好的臨床療效，有助于促進患兒肘關節骨折的早期康復，與Dong等[12]的研究結果基本相似。外固定組需使肘關節屈曲角度大于120 °以使骨折斷端石膏外固定效果穩定，但肘關節過度屈曲并不利于機體前臂的血液循環，預后不良嚴重者可導致Volkmann肌缺血攣縮的發生；若減小肘關節屈曲角度，又會丟失骨折復位使骨折發生反復移位，使外固定不穩定，而后續對患兒的反復復位也會增大肘關節損傷，引起不同程度的局部軟組織腫脹，減慢肘關節功能恢復速度，從而使治療效果降低[13-14]。內固定組需應用C型臂X線機透視實時監測調整骨折對位對線以保證復位效果，使克氏針內固定的穩定性可靠牢固，同時術后石膏外固定屈曲角度較小、時間較短，可有效減少并發癥的發生。此外，內固定組患兒可早期開展肘關節功能鍛煉，而由于成長期兒童骨骼塑形能力較強，通過術后功能鍛煉可有效改善肘關節的活動度，從而促進功能恢復和骨骼發育，因此具有更顯著的臨床治療效果。

本研究中內固定組肘關節內翻發生率及不良預后總發生率均顯著低于外固定組，提示閉合手法復位經皮交叉克氏針內固定治療應用于Gartland Ⅲ型不穩定性肱骨髁上骨折的安全性更高，有助于改善預后情況。有學者認為，肘內翻畸形是由于骨折遠端的尺偏移位在復位矯正時不夠完全，或整復后骨折復位位置丟失，使機體尺偏發生再移位或重復移位，最終導致骨折畸形愈合而形成[15-16]。由于外固定組的石膏外固定不穩定，更容易使患兒在恢復過程中因未達解剖復位或再移位，使遠骨折段發生成角和旋轉，導致肘內翻更明顯。經皮克氏針交叉內固定的創口微小，可保證復位到達解剖復位，故骨折斷端固定效果穩定，可有效避免機體骨折復位后發生再移位或重復移位，可促進骨折正常康復，同時無需對肘關節進行過度屈曲固定操作，能夠促進患肢靜脈血順利回流，繼而促使肘關節骨折順利愈合，從而有效減少骨折愈合過程中不良預后的發生。本研究發現，內固定組在拆除石膏后、末次隨訪時測量的Baumann角改善均小于外固定組，但提攜角明顯大于外固定組。臨床認為Baumann角的正常范圍在65 °～75 °，Baumann角越大，提攜角越小，且Baumann角>75 °時代表肘內翻畸形的發生風險增高[17]。建議復位后即刻C型臂X線機下確定復位效果，通過觀察Baumann角大小來糾正尺偏和骨折遠端內傾，以減少患兒肘內翻的發生。

閉合手法復位與交叉克氏針內固定應用于兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的臨床療效確切，可有效改善患兒預后，降低肘內翻畸形的發生，同時有利于促進肘關節功能早期活動，可有效提高肘關節功能。