不同入路腰方肌阻滯對腹腔鏡直腸癌根治術患者術后的鎮痛效果的影響

陶秀婷，顧仕賢，周達磊，周 穎

(江蘇省南京市江北醫院麻醉科，江蘇 南京 210048)

腹腔鏡直腸癌根治術是治療直腸癌的主要手術方式，該手術對患者的創傷較大，對術后鎮痛的要求較高[1]。既往臨床上多采用連續硬膜外鎮痛、靜脈自控鎮痛等方式對患者術后進行鎮痛，雖可在很大程度上緩解患者的術后疼痛，但由于硬膜外連續鎮痛可能會引發尿潴留、硬膜外血腫等問題；而靜脈自控鎮痛需使用阿片類藥物的劑量較大，可能會引起患者惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應[2-3]，急需尋找一種更為安全有效的鎮痛方法。近年來，區域阻滯已成為多模式鎮痛的組成部分，其中腰方肌阻滯(quadratus lumbar muscle block，QLB)在腹部手術、剖宮產等手術中的應用較為廣泛，鎮痛效果較好[4-5]。超聲引導可實現可視化操作，可大大提高區域阻滯的安全性，QLB在操作時由于無針尖落空感，故在臨床中多使用超聲引導下配合QLB，以達到創傷小、定位準確的效果[6]。目前超聲引導下QLB用于腹腔鏡直腸癌術時對入路的選擇尚存在一定的爭議。故而，本研究以本院收治的128例擬行腹腔鏡直腸癌根治術術后鎮痛的直腸癌患者分組進行研究，對比超聲引導下不同入路QLB在腹腔鏡直腸癌根治術患者術后的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2021年10月本院收治的擬行腹腔鏡直腸癌根治術術后鎮痛的直腸癌患者128例，采用隨機數字表法分為前路組(QLB腰方肌與腰大肌之間的筋膜平面入針)、外側路組(QLB外側入針)、后路組(QLB后路入針)和對照組(常規靜脈自控鎮痛)，每組各32例。4組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data in four groups (n=32)

本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：符合直腸癌診斷標準[7]；符合腹腔鏡直腸癌手術指征，且均擬行腹腔鏡直腸癌根治術治療；年齡>18歲；ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；患者對本研究知情同意。排除標準：長期應用糖皮質激素類藥物或抗菌藥物；對本研究所用麻醉藥物或阿片類藥物有過敏史者；合并血液系統疾病或凝血功能障礙者；有嚴重感染性病癥者；術中更改手術方式者；心、肝等重要臟器異常者。

1.3麻醉方法 術前2 h均禁食、禁水，所有患者入室后常規消毒鋪巾；連接心電監護儀對患者生命體征進行監測；開放靜脈通路，吸氧，麻醉誘導/輔助通氣后行氣管插管；采用丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉；穿刺并置管，監測血壓；術中維持腦電雙頻指數(bispectral Index，BIS)40～60，并間斷追加苯磺順阿曲庫銨；手術結束后停用麻醉鎮痛藥。術后依據分組分別對前路組、外側路組和后路組于超聲引導下行QLB，均注射0.375%的鹽酸羅哌卡因20 mL，前路組：取側臥位，針尖自患者背側的探頭平面進入，自腰方肌間穿過到達腰方肌、腰大肌筋膜間(于超聲引導下)，注入鹽酸羅哌卡因；外側路組：取仰臥位，將超聲探頭置于腰下三角處，于患者腹側向背側進針，將針尖引導至腰方肌前外側(于超聲引導下)，而后注入鹽酸羅哌卡因；后路組：取側臥位，使針尖刺穿腰方肌筋膜后注入鹽酸羅哌卡因(于超聲引導下)。所有患者術后均采用靜脈自控鎮痛。

1.4觀察指標 ①對比患者術后首次按壓靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)時間、首次排氣時間和下床活動時間；②對比4組患者術后不同時刻疼痛情況，分別于術后1 h、術后6 h、術后12 h及術后24 h采用VAS評分[8]對患者術后靜息狀態下的疼痛狀況進行評估，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛；③對比4組患者PCIA有效按壓次數、術后24 h內舒芬太尼總用量；④對比4組患者術后不良反應。

1.5統計學方法 應用SPSS 18.0統計軟件分析數據，計量資料采用單因素方差分析、SNK-q檢驗、重復測量方差分析。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1對比術后首次按壓PCIA時間、首次排氣時間和下床活動時間 前路組、外側路組及后路組3組首次按壓PCIA時間均長于對照組(P<0.05)，首次排氣和首次下床活動則均短于對照組(P<0.05)，前路組、外側路組及后路組3組按壓PCIA時間、首次排氣時間和下床活動時間對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 術后首次按壓PCIA、首次排氣及下床活動時間比較Table 2 Comparison of the first compression time of PCIA, the first exhaust time and the first time of off-bed activity after operation

2.2對比4組患者術后不同時刻VAS評分 VAS評分在組間、時點間及組間·時點間交互作用比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 4組患者術后不同時刻VAS評分比較Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after surgery in four groups 分)

2.3對比4組患者PCIA有效按壓次數、術后24 h內舒芬太尼總用量 前路組、外側路組及后路組3組PCIA有效按壓次數、術后24 h內舒芬太尼總用量均低于對照組(P<0.05)；前路組術后PCIA有效按壓次數、術后24 h內舒芬太尼總用量又均低于外側路組和后路組(P<0.05)，其余組間對比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 4組患者PCIA有效按壓次數、術后24 h內舒芬太尼總用量比較Table 4 Comparison of effective number of PCIA compression and total dosage of sufentanil within 24 h after operation in four groups

2.44組患者術后不良反應比較 4組患者術后不良反應總發生率對比，差異有統計學意義(P>0.05)，且前路組、外側路組及后路組3組術后不良反應總發生率均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 4組不良反應比較Table 5 Comparison of adverse effects in four groups (n=32，例數，%)

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術是治療直腸癌的常用手術方法，但其往往會對患者造成較大創傷致使患者術后疼痛較為劇烈，若鎮痛不足可影響手術治療效果和術后恢復[9-10]。QLB阻滯范圍較廣(T6～L1)，同時對腹壁和內臟疼痛均具有良好的鎮痛效果，其多用于腹部、股部等手術，為術后多模式鎮痛的一部分；QLB可將更多的藥液擴散至椎旁間隙，鎮痛時間較長[11-13]。據相關研究表明，QLB術后的鎮痛效果與不同入路的選擇有關。通過對超聲引導下不同入路QLB對腹腔鏡直腸癌術后的鎮痛效果進行對比，對臨床指導該類患者術后麻醉的入路選擇方面具有一定的參考價值[14]。

本研究結果顯示，前路組、外側路組及后路組3組首次按壓PCIA時間均長于對照組，首次排氣和首次下床活動則均短于對照組，提示超聲引導下不同入路QLB均可促進患者術后恢復。分析原因可能為，直腸癌根治術患者由于手術期間組織創傷所產生的持久性傷害感受、術后傷口愈合期間的傷口炎癥反應均可使疼痛傳遞通路發生敏感化，進而可導致患者機體產生疼痛感。胸腰筋膜含有向椎旁間隙擴散的通道、高密度交感神經纖維等；QLB注射于腰方肌周圍的麻醉藥物向胸段椎旁間隙擴散，可達到椎旁阻滯的鎮痛效果，且作用范圍廣、作用效果快、維持時間較長，近而可延長首次按壓PCIA時間、縮短首次排氣和首次下床活動時間。本研究結果表明，前路組、外側路組及后路組3組術后6 h、12 h及后24 h VAS評分均低于對照組；前路組術后6 h、12 h及后24 h VAS評分又均低于外側路組和后路組，提示超聲引導下不同入路QLB均可提高腹腔鏡直腸癌根治術患者術后的鎮痛效果，且前路QLB在鎮痛方面優于外側路和后路QLB。推測可能是由于前路QLB為腰方肌與腰大肌之間的筋膜平面入針，可快速發揮阻滯作用，近而可提高鎮痛效果[15]。本研究發現，前路組、外側路組及后路組3PCIA有效按壓次數、術后24 h內舒芬太尼總用量均低于對照組；前路組術后PCIA有效按壓次數、術后24 h內舒芬太尼總用量又均低于外側路組和后路組，提示超聲引導下不同入路QLB均可減少PCIA效按壓次數和阿片類藥物的用量，前路QLB在減少術后鎮痛藥物使用量方面優于外側路和后路QLB。胸腰筋膜內含有向椎旁間隙擴散的通道，可發揮較好的鎮痛效果，并有利于減少術后麻醉藥物的使用量[16-18]。推測前路QLB在減少術后鎮痛藥物使用量方面優于外側路和后路QLB可能與QLB的擴散路徑有關。本研究還發現，前路組、外側路組及后路組3組術后不良反應總發生率均低于對照組，提示超聲引導下不同入路QLB均可降低術后不良反應的發生率。分析原因可能為，超聲引導下不同入路QLB可減少術后靜脈鎮痛藥物的用量，近而可減少術后不良反應的發生率。

綜上所述，超聲引導下不同入路QLB均可促進患者術后恢復、提高腹腔鏡直腸癌根治術患者術后的鎮痛效果、減少阿片類藥物的用量，并可降低不良反應的發生率，但前路QLB在鎮痛、減少術后鎮痛藥物使用量方面優于外側路和后路QLB；值得在臨床中進行推廣應用。