中耳膽脂瘤耳內鏡手術治療新進展

胡益，黃鈞濤，袁喆晨，沈毅

1 中耳膽脂瘤概述

中耳膽脂瘤是一種顳骨角化鱗狀上皮異常生長形成的非腫瘤囊性病變。在膽脂瘤母質酶活性增高、長期慢性感染致鱗狀上皮破壞、溶骨反應增強等因素作用下，中耳膽脂瘤向周圍組織不斷膨脹與擴大，進而對中耳內結構造成侵襲性破壞，甚至可引起顱內外并發癥（如聽力下降、前庭功能障礙、面癱、顱內感染等）[1-2]。根據發病時間，中耳膽脂瘤可分為先天性和后天性兩類。先天性中耳膽脂瘤為兒童所特有；后天性中耳膽脂瘤據文獻報道，其發病率成人為（9～12.6）例/10萬人、兒童為（3～15）例/10萬人[2]。在發展中國家，中耳膽脂瘤現依然是兒童發病與死亡的致病因素之一。

目前，手術是中耳膽脂瘤的主要治療方法。手術目的旨在徹底清除中耳病灶以獲得干耳，重建聽力，預防并發癥，以及防止復發。傳統手術方式包括顯微鏡下開放式或完壁式乳突根治術兩類[3]，手術路徑包括耳后、耳內或經顱入路。完壁式乳突根治術在開放所有乳突氣房的同時保留完整的外耳道后壁，優點是可保留更多中耳結構組織，但因術野暴露受限，術后病灶殘留率較高，需行二次手術探查。相比之下，開放式乳突根治術可使乳突與外耳道溝通形成一個大腔，故術后病灶復發率較低，但術后擴大的乳突術腔需行乳突縮窄術，以避免耵聹積蓄不易排出而導致的門診長期清理復查。目前，兩種術式孰優孰劣尚存有爭議，手術醫師需充分考慮病灶范圍、患者因素及術者技術水平等因素。

20世紀90年代以來，耳內鏡手術（EES）技術蓬勃興起，可應用于鼓室成形術、聽骨鏈成型術、人工耳蝸植入術和耳神經外科手術，并取得了良好療效。對于中耳膽脂瘤手術，EES最初用于顯微鏡手術（MES）的術中輔助診斷。Thomassin等[4]在1993年首先報道使用EES作為MES術中輔助手段用于觀察殘余膽脂瘤，Tarabichi等[5]在1997年首次報道EES用于局限性膽脂瘤的治療。既往文獻表明，與單純MES相比較，耳內鏡輔助的MES可顯著降低中耳膽脂瘤的殘留率與復發率，尤其對于完壁式乳突根治術[6-7]。近年來，EES治療中耳膽脂瘤的優勢愈發明顯。

2 耳內鏡手術在中耳膽脂瘤治療中的應用

中耳膽脂瘤EES手術適應證包括局限于鼓室（如上鼓室、中鼓室、下鼓室、后鼓室和前鼓室）和鼓竇內的中耳膽脂瘤（圖1）。但當中耳膽脂瘤病變范圍過大而累及乳突時，EES手術尚存有爭議，一些學者建議采用MES、或者MES與EES雙鏡聯合手術。

圖1 中耳膽脂瘤耳內鏡手術圖像

2.1 局限性中耳膽脂瘤 EES主要適應證是不累及乳突的鼓室和上鼓室膽脂瘤，當病灶范圍未超越外半規管時，仍可嘗試EES手術[8]。EES作為一種微創術式，在局限性中耳膽脂瘤治療中具有獨特優勢。在解剖學上，外耳道和上鼓室在多數情況下位于同一水平面，故理想的膽脂瘤手術徑路為經外耳道入路進入鼓室內沿囊袋完整切除膽脂瘤。研究發現MES術后復發最常見于鼓室內而非乳突腔。去除鼓室盾板和部分上鼓室外側壁后，耳內鏡可充分暴露上鼓室及聽骨鏈周圍結構，包括顯微鏡下不易暴露的鼓室竇、前鼓室、下鼓室等隱匿部位，在耳內鏡多角度、抵近放大作用下清晰可見，故EES可顯著降低中耳膽脂瘤的殘留率與復發率，尤其對于小范圍的局限性中耳膽脂瘤，甚至可保留聽骨鏈，而鼓膜、聽骨鏈和上鼓室外側壁的缺損可使用顳肌筋膜和帶軟骨膜的軟骨進行重建[9-10]。

2.2 侵及乳突的中耳膽脂瘤 當中耳膽脂瘤累及乳突氣房時，選擇耳后入路MES手術還是耳道入路EES手術需謹慎評估。在乳突氣房發育不良和膽脂瘤局限情況下，可嘗試EES手術，但術中有改行常規MES手術或MES與EES雙鏡聯合手術可能。在雙鏡聯合手術中，鼓室內病灶可通過EES切除，而乳突腔內病變可由完壁式乳突根治術徹底清除。當術中發現迷路瘺管、鼓室天蓋骨質缺損或顱內外嚴重并發癥時，不推薦使用全EES手術[2，11]。

手術前，術者應充分評估中耳膽脂瘤的病變范圍，而計算機斷層掃描（CT）、擴散加權磁共振成像（MRI）及CT與MRI圖像融合技術（圖2）對于精準評估膽脂瘤范圍至關重要。此外，最終手術入路的選擇取決于病灶范圍、術者經驗以及可使用的手術設備。

圖2 中耳膽脂瘤影像學檢查

2.3 兒童先天性中耳膽脂瘤 兒童先天性中耳膽脂瘤是一類特殊的膽脂瘤。兒童先天性中耳膽脂瘤往往起源于鼓室，侵襲性較強，易向其他部位侵犯，但大多局限于中耳，罕有乳突受累，當病變侵犯后鼓室，尤其是鼓室竇、面隱窩等術中容易殘留部位時，顯微鏡視野常存在盲區，故術中徹底清除病灶較困難。多數情況下，影響耳內鏡手術操作的為耳道彎曲度而非患兒年齡，兒童外耳道常常短而直，因此EES仍適用于治療兒童先天性中耳膽脂瘤。當病變廣泛累及乳突腔時，傳統MES手術仍是“金標準”，由于開放式乳突根治術對患兒生活質量影響較大，故完壁式乳突根治術更適合于此類患兒，并且術中耳內鏡輔助可減少中耳膽脂瘤的殘留與復發[12-13]。

3 耳內鏡與顯微鏡手術比較

Li等[6]對13項成人中耳膽脂瘤ESS手術臨床研究進行薈萃分析，結果顯示EES組膽脂瘤復發率和殘留率均顯著低于MES組，而兩組在鼓膜穿孔愈合率、術后聽功能、手術時間等方面均無顯著差異。Han等[7]在一項兒童中耳膽脂瘤薈萃分析中顯示，EES組膽脂瘤殘留率或復發率均明顯低于MES組，而兩組鼓膜穿孔愈合率無顯著差異。Toulouie等[14]的一項EES與MES術后疼痛評分薈萃分析表明，在7項使用疼痛評分量表或視覺模擬量表研究中，EES組的術后疼痛明顯低于MES組。在使用三級疼痛量表的4項研究中，EES組的疼痛評分較低。以上研究均表明，EES較MES可顯著減少術后疼痛。

4 耳內鏡技術優勢與面臨挑戰

4.1 耳內鏡技術優勢 耳內鏡通過抵近放大、多角度顯露術區隱匿角落等功能，可顯示隱藏病灶和顯微鏡下不易顯露的解剖部位，如鼓室竇、面神經隱窩和上鼓室等區域。經外耳道入路可避免耳后切口和乳突骨質切除，可保留健康的乳突氣房，以維持中耳氣體交換作用，并可避免乳突手術的相關并發癥。同時，EES可縮短平均手術住院日，減輕術后疼痛，從而利于患者術后康復，而且隱蔽耳內切口對具有美容需求的患者更加易于接受。此外，術中手術圖像可在顯示屏中同步顯示，利于手術教學，以及器械護士和麻醉師對手術步驟以及術中可能出現的困難（如出血）進行識別與手術配合。

4.2 耳內鏡技術面臨挑戰

4.2.1 單手操作與二維視野 單手操作是耳內鏡手術最常見的難點，往往需要手術操作與經驗的積累。此外，耳內鏡的二維視野可使術者不易判斷術野深度，這也需要經歷學習曲線加以適應。

4.2.2 術中止血 耳內鏡術中最常見的出血點源于后、上外耳道以及病變本身的出血。血液可沾染耳內鏡并影響視野，影響解剖部位辨別，在外耳道及中耳狹小腔隙間的止血也是手術難點之一。常用耳內鏡止血方法包括術前外耳道皮下注射腎上腺素（濃度為1∶20 000）、術中含腎上腺素（濃度為1∶1000）棉球壓迫止血、單極或雙極電凝止血、激光止血等[15]。此外，術中控制性降壓也非常重要，但需預防組織缺氧。完善的術前準備、術中控制性降壓、患者體位以及麻醉醫師配合均是手術的關鍵因素。

4.2.3 內鏡熱損傷 內鏡光源熱損傷風險取決于內鏡直徑大小、光源類型、光源功率以及使用時長。鹵素與LED光源熱量較低，故兩者相對安全，而氙光源熱量較高，熱損傷風險較大。此外，內鏡直徑越大、光源功率越高及使用時間越長，其表面溫度也越高。因此，術中應控制內鏡光源強度（小于50%最佳），并避免內鏡頭端與耳內組織的密切接觸[16]。

4.2.4 狹窄耳道 耳內鏡優勢是利用自然孔道進入中耳內，但當外耳道過于狹窄或耳道曲度過大時可影響耳內鏡手術操作。因此，術前應仔細評估EES可行性，對于狹窄的外耳道，可通過磨除部分骨質以增大操作空間，但如外耳道全程均很狹窄，則需改行MES手術。

5 耳內鏡手術新技術

5.1 水下磨骨技術 國內廖華等學者提出了“耳內鏡持續灌流”理念，繼而“水下磨骨技術”、“耳內鏡手術持續灌流模式”開始逐步予以推廣[17-18]。通過使用耳內鏡灌流鏡鞘裝置，在一端予以一定壓力的水流，另一端則進行抽吸，從而形成持續外循環單向水流，使術中少量滲血、磨骨產生骨粉等物質經水流排出，減少了術中反復擦拭鏡頭、術中止血等操作，縮短手術時間而使手術過程更流暢，并且持續水流灌注可降低內鏡頭端的熱損傷風險。

盡管持續灌流模式減少了術中滲血問題，但對于動脈性出血或炎癥與肉芽引起的廣泛滲血仍需要專業的止血處理。此外，在使用電鉆等器械時，水流引起皮瓣與軟組織漂浮以及撕脫風險。因此，持續灌流模式下耳內鏡手術仍需要年輕醫師進行相關訓練與積累手術經驗。

5.2 超聲骨刀 EES處理上鼓室及更深部位中耳膽脂瘤時，不可避免需要磨除其周圍骨質。EES手術最常用的磨骨器械包括電鉆、刮匙等。電鉆旋轉磨骨時容易卷入鼓外耳道皮瓣及周圍軟組織，并造成傷害；耳刮匙雖然相對安全，但其去骨精度差、效率較低[19]。近年來，超聲骨刀已廣泛應用于神經外科、頜面外科、脊柱外科及鼻科等領域。超聲骨刀作為內鏡手術的新型設備，可在內鏡下同時完成切骨、術腔灌洗與抽吸，從而克服了內鏡手術單手操作與去骨困難的缺陷。超聲骨刀非旋轉設計使其能夠在耳道狹小范圍內精準去骨，同時最大限度保護中耳黏膜與周圍軟組織[20]。

5.3 耳內鏡輔助支架 內鏡手術單手操作是最具挑戰性的難點之一。術者術中一手持耳內鏡，而另一手進行手術操作。單手操作降低了手術操作的穩定性和準確性，尤其在重要結構部位操作時，故增加了手術難度。為了克服該難題，Khan等[21]研發了一種耳內鏡支架，可固定耳內鏡而釋放雙手進行操作。文獻報道耳內鏡輔助支架在鼓室成形術等內鏡位置相對恒定的手術中優勢明顯，但在中耳膽脂瘤手術等內鏡位置需反復變動的手術中應用時相對不便。

6 總結

耳內鏡手術改變了中耳手術入路的理解與應用。目前，耳內鏡手術主要用于局限于鼓室內的中耳膽脂瘤（包括上鼓室中耳膽脂瘤），當膽脂瘤病灶超越鼓竇、累及乳突氣房時，采用全耳內鏡手術方式尚有爭議。耳內鏡手術具有獨特優勢，但也存有缺陷，目前尚不能完全取代傳統顯微鏡手術。耳科醫生需要認識到該點，根據個人手術經驗與膽脂瘤病變范圍選擇適合患者，并且鼓勵術者在臨床實踐中開展耳內鏡手術。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突