恩替卡韋聯合紫葉丹膠囊治療慢性乙型肝炎的短期療效評估及其對肝臟彈性超聲剪切波聲速的影響

丁然，金立君，滕謄，徐琦

未經治療的慢性乙型肝炎（CHB）感染者中，有15%～40%會發展為肝硬化，并且可能會導致肝細胞癌、肝衰竭[1]。肝纖維化是慢性肝病發展至肝硬化的必經之路，而肝纖維化的發生和發展是一個復雜的過程[2]。臨床用藥以核苷（酸）類似物為主，通過抑制乙型肝炎病毒（HBV）DNA復制而改善HBV相關肝纖維化進展，其中恩替卡韋已被循證醫學證實為強效低耐藥的乙型肝炎抗病毒藥物。但核苷（酸）類藥物不是直接抗肝纖維化藥物，臨床上聯合使用中藥、西藥治療CHB和肝纖維化的嘗試越來越多。其中，紫葉丹膠囊屬治療CHB的中藥六類新藥，由葉下珠、云芝、丹參、紫草四味中藥組成。主要功效為清肝解毒，活血化瘀，用于CHB辯證屬濕熱內蘊兼氣虛血瘀型患者[3-4]。

剪切波彈性成像（SWE）是一種新型超聲彈性成像技術，包括瞬時彈性成像（TE）、點式剪切波彈性成像和二維剪切波彈性成像，能夠無創評估肝硬度，能較準確、客觀地進行肝纖維化分期。其中聲觸診組織定量技術（VTQ）作為一種新型的SWE技術可用于無創評價肝纖維化程度[5]。本研究旨在對比單獨應用恩替卡韋與聯合應用恩替卡韋、紫葉丹膠囊治療CHB患者的療效，根據VTQ技術測定肝硬度，判斷兩種藥物對CHB的治療作用與抗纖維化效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據參考文獻[6-7]診斷標準，選取門診2020年1—12月診斷為CHB并正在抗病毒治療的患者62例。根據患者意愿，分為試驗組（服用恩替卡韋聯合紫葉丹膠囊）31例和對照組（單獨服用恩替卡韋）31例。納入標準：（1）年齡18～65歲；（2）CHB病毒感染，HBsAg陽性大于6個月，服恩替卡韋治療期間，HBV DNA陰性或陽性；（3）中醫辯證為濕熱內蘊兼氣虛血瘀；主癥：①脘腹脹滿，食后或午后加重；②舌苔膩微黃，舌暗紅或有或舌下系帶紫暗或迂曲；③口苦而干。次癥：①倦怠乏力；②脅肋疼痛；③大便稀溏；④食欲不振；凡具備主癥①②③項者（次癥或多或少可兼見），可診斷為本證；（4）自愿作為觀察對象，按醫院臨床試驗倫理委員會審批規定簽署知情同意書。排除標準：（1）ALT明顯異常的急性乙型肝炎患者；（2）正在服用同類中成藥或預防肝纖維化藥物的患者；（3）合并甲型、丙型、丁型、戊型等其他嗜肝病毒感染的肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎及脂肪肝；（4）合并人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；（5）有肝腎綜合征、原發性肝癌、嚴重心肺腎疾病、神經系統疾病及精神病患者；（6）伴有甲胎蛋白（AFP）升高，和/或肝脾B超或CT提示有可疑肝臟占位的患者；（7）妊娠、哺乳期婦女；（8）過敏體質或多種藥物過敏者；（9）有不適合本研究的任何其他情況。剔除標準：（1）病例選擇不符合納入標準，或符合排除標準；（2）未按要求使用試驗用藥。脫落標準：（1）患者在治療過程中主動退出或因疫情原因不能完成治療觀察；（2）依從性差，不能繼續配合治療觀察；（3）發生嚴重不良反應；（4）病情加重或其他疾病發生需終止治療。

1.2 研究方法 試驗組服用恩替卡韋分散片0.5 mg，1次/d，聯合紫葉丹膠囊2.5 g，3次/d；對照組服用恩替卡韋分散片0.5 mg，1次/d。臨床治療觀察周期均為24周。本研究超聲檢查采用Simenz s3000型超聲診斷儀，使用凸陣探頭，探頭頻率5.0 MHz，并配備VTQ軟件。VTQ肝剪切波速度測定：按照文獻[5]內所列共識做為操作標準，即VTQ測值指定經過專門訓練的醫師進行，測值前禁食8 h以上。VTQ測值處灰階超聲肝臟顯示清晰，VTQ取樣框放置處距肝包膜至少10mm，避開大血管，每例均測值10次，有效測值需7次以上。測值要求標準差0.30 m/s，記錄肝臟SWV最大值（SWVmax）、最小值（SWVmin），計算平均值（SWVmean）以及標準差（SD）。紫葉丹膠囊由北京漢典制藥有限公司免費提供，供藥物臨床試驗使用，恩替卡韋分散片由正大天晴制藥公司生產。

1.3 療效評價指標 以肝臟剪切波超聲彈性成像作為CHB肝纖維化變化的主要指標，于治療前和治療后第24周各檢測一次，對比治療前后SWVmax、SWVmean、SWVmin的動態變化情況。其定量結果以文獻[5]內所列共識作為參考標準，確定肝纖維化分期，正常SWVmean值為（1.13±0.23）m/s，F0～F4期SWVmean推薦值分別為（1.16±0.17）m/s、（1.18±0.18）m/s、（1.34±0.34）m/s、（1.75±0.51）m/s、（2.38±0.74）m/s。

實驗室檢查采用熒光定量PCR法測定HBV DNA、免疫熒光法測定HBV標志物，測定丙氨酸氨基轉移酶（ALT，正常值上限50 U/L）、天冬氨酸轉氨酶（AST，正常值上限40 U/L）、肌酐（Cre）、血小板（PLT），分別于治療前和治療后第24周進行檢測。計算AST/PLT的比值（APRI），根據公式（FIB-4=年齡×AST/PLT×ALT的平方根）計算出FIB-4指數。通過患者記錄、醫師觀察或非誘導的方式詢問得到有關不良事件的情況，并通過治療前后患者血、尿常規的檢查情況，評價治療的安全性。

同時結合上述各項指標并綜合藥物治療不良反應發生情況，整體評估藥物療效及安全性。

1.4 統計方法 應用SPSS 25.0統計軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差標示，采用獨立樣本 檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數、四分位距表示，采用秩和檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前一般資料比較 兩組治療前一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療前一般資料比較（=31）

2.2 抗病毒療效評估 兩組治療后，HBV DNA下降2個對數級及陰轉數、ALT復常率差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療后HBVDNA下降2個對數級及陰轉比較 例（%）

2.3 抗肝纖維化療效評估 治療后試驗組的SWVmean、SWVmax、ALT值改善顯著優于對照組（均P＜0.05），其余各指標差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3～4。試驗組SWVmean、SWVmax改善程度差異均有統計學意義（均P＜0.01）；試驗組ALT、AST改善程度差異均有統計學意義（均P＜0.01），FIB-4指數改善程度差異有統計學意義（P＜0.05），APRI指數改變程度差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組僅ALT改善程度差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標改善程度差異均無統計學意義（均P＞0.05），見圖1～2。

圖1 兩組治療前后超聲測定肝SWV數據對比

表3 兩組治療后各參數比較

試驗組治療后SWV數值模型下降，見圖3；對照組治療前后SWV數值下降不明顯，見圖4。

圖3 試驗組患者治療前后VTQ技術測定SWV比較

圖4 對照組患者治療前后VTQ技術測定SWV比較

2.4 安全性評價 隨訪期間，不良反應表現為腹瀉、頭暈，均自行緩解，無中斷治療行為。試驗組、對照組發生不良反應的患者分別為3例（9.7%）和1例（3.2%），差異無統計學意義（2=1.069，P＞0.05）。

3 討論

肝纖維化是各種慢性肝病發展至肝硬化的必經之路[8]。早期肝纖維化是一種可逆性病變，因而早期有效抗肝纖維化治療能起到逆轉和延緩肝病的進展，減少和防止肝硬化甚至肝癌發生的作用。單純的抗病毒治療，仍存在一定的局限性，如長期使用核苷（酸）類藥物帶來的病毒耐藥問題、大多數核苷（酸）類藥物沒有免疫調節作用、病毒雖然長期抑制但肝臟炎癥仍在進展、西藥對于預防以及逆轉肝纖維化無特效藥。中醫認為引起肝纖維化的主要致病因素是濕熱邪毒、膽失疏泄、飲食失調等，病機特點為“本為虛損，標為血瘀”[9]。瘀血阻滯肝脈是共同的病理基礎，正氣虧損是內因，濕熱疫毒是外因，正虛邪戀使疾病遷延難愈。中醫往往采取以清熱利濕、活血化瘀、補益正氣為主。目前中藥在抗肝纖維化、恢復肝功能方面的療效也逐步得到證實[10]。

表4 兩組治療后各參數比較

圖2 兩組治療前后實驗室指標對比

紫葉丹膠囊具有較好的抑制乙型肝炎病毒、免疫調節作用，還能顯著降低肝臟膠原蛋白的含量；減輕肝臟的細胞水腫、脂肪變性、細胞壞死和纖維組織增生等病理性改變，具有一定的保肝降酶、抗纖維化作用，且安全性好[3]。一系列紫葉丹膠囊的相關試驗及研究[11-13]顯示紫葉丹膠囊的君藥葉下珠可能通過抑制HBV DNA聚合酶，減少DNA復制，還具有抑制肝癌細胞增殖，促進凋亡及癌基因調控的作用。臣藥云芝可促進T細胞、B細胞增殖調節細胞因子表達（提高IL-LT和IFN-活性等），提高機體對腫瘤細胞攻擊的強度，誘導腫瘤細胞凋亡；有利于HBsAg，HBeAg陰轉。組方中的丹參和紫草，能抑制肝星狀細胞（HSC）活化增殖，抗纖維化。其中丹參能增強巨噬細胞吞噬功能，促進T淋巴細胞增殖，改善肝細胞變性、炎癥浸潤及壞死。紫草能促進膠原纖維降解，促進微循環，改善肝臟的病理損傷。

本研究中，單純接受恩替卡韋治療的對照組患者治療后病毒載量下降，肝功能改善，但肝纖維化并未得到有效改善，考慮可能因24周的研究周期仍不足以觀察到顯著的療效。但接受恩替卡韋聯合紫葉丹膠囊治療的試驗組患者不但病毒載量（HBV DNA）下降了，而且肝功能也改善了。同時通過試驗組治療前后比較，治療后的ALT、AST和FIB-4指數均有明顯改善。而對照組治療后僅有ALT的明顯改善，其余指標改善不明顯。進一步驗證了中西醫結合治療方法更具有改善肝功能的作用。研究期間，試驗組有兩例在服藥初期出現腹瀉，1例出現頭暈；對照組1例出現腹瀉，均自行緩解，無中斷治療行為。兩組均未出現嚴重的不良反應。

目前對于慢性肝病，肝活檢仍然被認為是肝纖維化評估的“金標準”[14]，但存在一定潛在的風險和并發癥；APRI評分、FIB-4指數等在一定程度上也能診斷和預測肝纖維化進展；而SWE檢測肝臟硬度以其無創、簡便、快速、準確性較高、可重復性等優勢，可以克服肝活檢的局限性，在常規臨床實踐中得到更廣泛的應用[15]；雖然各項研究表明TE對診斷進展期肝纖維化及肝硬化具有高度的準確性，并被國內外各大肝病學分會推薦為無創評估肝纖維化的重要手段[16]。但由于技術原理的限制，TE不具備二維灰階超聲圖、不能應用于腹水、肋間隙過窄、肥胖等患者，這在VTQ技術中得到了彌補，近年來國內外學者在肝臟的彈性方面研究[15-16]均證實，VTQ測值與肝臟纖維化程度有很好的相關性，可以定量評估肝臟的硬度，并對于評估纖維化和肝硬化具有預測價值。

本研究中，筆者將無創、可重復性和患者依從性更好的VTQ技術代替TE、肝活檢應用于治療前后的對照。通過觀察各組病例，發現治療前兩組患者SWVmean、ALT值等基線一致的情況下，治療后試驗組的SWVmean和ALT值改善顯著優于對照組（P＜0.05）。而且通過SWVmean和SWVmax值可看出，抗肝纖維化也已初見成效，且明顯優于對照組。同時對試驗組治療前后進行比較，發現聯合應用恩替卡韋和紫葉丹膠囊治療的試驗組對于CHB患者治療后SWVmean和SWVmax值均有明顯改善，而對照組治療后指標改善差異均無統計學意義。由此可見，恩替卡韋和紫葉丹膠囊聯合對于CHB肝纖維化的改善優于單獨應用恩替卡韋。另有研究結果表明[17]，APRI值、FIB-4指數也可一定程度反應肝纖維化的情況，本研究結果顯示試驗組治療后FIB-4指數有顯著改善，而APRI值改善差異無統計學意義（P＞0.05），考慮可能因24周的研究周期仍不足以達到明顯的療效，有待于長期隨訪觀察。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 丁然、徐琦：實驗操作；丁然、金立君、滕謄、徐琦：論文撰寫；金立君、滕謄、徐琦：數據整理、統計學分析