高危HPV不同感染模式與宮頸病變關系的分析

熊娜群，徐亞男，陳方園，顧雪君，陳良，王新宇

子宮頸癌是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，全球2020年新發宮頸癌病例60萬，近11萬例在中國；死亡病例數34萬，近6萬例在中國[1-2]。高危人乳頭瘤病毒（HPV）持續感染是子宮頸癌及其癌前病變的主要病因。其中關于HPV感染模式與發生宮頸病變風險的關系近年來存在很大爭議。Adcock等[3]研究認為混合高危HPV感染不增加宮頸癌及其癌前病變的風險。也有研究認為混合高危HPV感染較單型高危HPV感染導致宮頸高級別病變及宮頸癌的風險更高[4]。為了解寧波地區高危HPV感染模式與宮頸病變的關系，本研究利用浙江省“兩癌”檢查項目個案數據，對比分析不同HPV感染狀態下女性發生宮頸病變的差異，以了解該人群HPV感染模式與宮頸病變的關系，通過區域數據為寧波市宮頸癌防控策略的完善提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2020年1月至2021年12月寧波地區城鄉宮頸癌篩查高危HPV陽性個案資料，35～64周歲女性共22 964例，覆蓋寧波轄區內2個縣級市、2個縣、6個區、1個鎮共11個地區的農村和城鎮低保婦女。

1.2 方法

1.2.1 高危HPV檢測及分型 由篩查機構婦科醫生刷取非經期女性宮頸外口及宮頸管的脫落細胞，收集入細胞保存液中保存、送檢。HPV檢測及分型：采用PCR體外擴增和DNA反向點雜交相結合的DNA芯片技術和熒光PCR技術檢測高危型，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。某縣級市采用人乳頭瘤病毒核酸檢測與16/18分型熒光PCR技術試劑盒（上海透景公司）；寧波市其他地區采用人乳頭瘤病毒基因分型PCR-反向點雜交法檢測試劑盒（亞能生物）進行分型（15種高危HPV亞型）。熒光PCR技術、DNA芯片技術分別采用-球蛋白基因、-actin基因作為實驗室質量控制。

1.2.2 液基細胞學 對檢測非16、18高危HPV陽性者，進一步進行液基細胞學檢查（除某區外，均為重新采樣）。取材、制片、染色，采用TBS分級系統進行診斷。包括未見上皮內病變和惡性細胞（NIL M）、不典型鱗狀細胞未明確意義（ASC-US）、不典型鱗狀細胞不除外高級別病變（ASC-H）、低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）、高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）、鱗狀細胞癌（SCC）、非典型腺細胞（AGC）、腺原位癌（AIS）及腺癌。

1.2.3 陰道鏡檢查 HPV16/18陽性、非16/18高危HPV陽性并宮頸細胞學檢查結果≥ASCUS，按（IFCPC，2011）[5]國際宮頸陰道鏡檢查術語描述。

1.2.4 組織病理學檢查 陰道鏡檢查可疑或異常者進一步行組織病理學檢查；根據WHO女性生殖器腫瘤分類（2014）[6]命名。宮頸鱗狀上皮內病變采用二級分類：LSIL和HSIL。LSIL包括CIN1以及以前命名的輕度非典型增生、HPV感染所導致的扁平濕疣以及挖空細胞；HSIL包括CIN2和CIN3，以及以前命名的中度、重度非典型增生及宮頸原位腺癌（AIS）。

1.3 質量控制 各縣市區篩查機構統一根據《浙江省城鄉婦女免費“兩癌”檢查項目實施方案》項目質量控制要求進行質量控制。承擔篩查的各級機構，優化技術流程，規范檢查，并做好相關數據錄入和匯總，進行個案登記上報，定期開展質量控制。

1.4 統計方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行分析，計數資料采用2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高危HPV感染情況 22 964例高危HPV陽性婦女中，陰道鏡檢查5 839例，陰道鏡下活檢4 831例。單一HPV16陽性1 643例，單一HPV18陽性858例，HPV16混合感染578例，HPV18感染339例，16/18同時陽性63例，重復計數。其中14 853例行基因分型的初篩陽性個案中，非16/18高危HPV單一感染10 796例，混合感染1 627例。

2.2 不同感染模式檢出各級宮頸病變比較 把HPV16、18和非16/18的單一或混合感染分別列為3組，陰道鏡評價“正常”或活檢病理結果示“黏膜慢性炎癥”為正常對照組，進行兩兩比較。在22 964例個案中HPV16單/混合感染模式宮頸LSIL、CIN2+檢出率差異無統計學意義（2=1.296、0.695，均P＞0.05）；HPV18混合感染模式中宮頸LSIL、CIN2+、病變檢出率高于單一感染模式，差異均有統計學意義（2=6.383、6.264，均P＜0.05）。HPV非16/18單一和混合感染（TCT≥ASCUS）中，檢出宮頸LSIL、CIN2+差異均無統計學意義（2=1.793、0.787，均P＞0.05），見表1。

表1 各感染模式檢出宮頸病變比較 例

2.3 不同感染模式宮頸病變發病率比較 以HPV為初篩行基因分型14 853例個案中，單一感染84.5%，二重感染12.8%。16單/混合感染發生宮頸LSIL分別為17.7%（291/1 643）和19.6%（113/578），CIN2+分別為15.7%（258/1 643）和16.8%（97/578），二者差異均無統計學意義（2=0.971、0.371，均P＞0.05）。18單/混合感染發生宮頸LSIL分別為19.6%（168/858）和24.8%（84/339），CIN2+分別為3.7%（32/858）和6.5%（22/339），二者差異均有統計學意義（2=3.951、4.297，均P＜0.05）。HPV非16/18單/混合感染（TCT≥ASCUS）發生宮頸LSIL分別為34.2%（466/1 363）和29.9%（102/341），CIN2+分別為11.6%（158/1 363）和13.2%（45/341），二者差異均無統計學意義（2=2.246、0.669，均P＞0.05）。不分組時，高危HPV單/混合感染發生宮頸LSIL分別為6.2%（783/12 565）和9.8%（224/2 288），檢出CIN2+分別為2.8%（354/12 565）和5.5%（125/2 288），二者差異均有統計學意義（2=38.783、43.419，均P＜0.05），見表2。

表2 不同感染模式宮頸病變發病率比較 例

3 討論

同型高危HPV持續感染是導致宮頸癌的重要原因。目前已發現200多種HPV病毒，其中HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型被世界衛生組織確定為誘發宮頸癌的型別，70%的宮頸癌與HPV16/18有關，特別是HPV16型在宮頸癌中最為常見[7]，故HPV16/18陽性被建議直接轉診陰道鏡。篩查作為降低宮頸癌發病率和死亡率的重要手段，近年來，國際各大指南均推薦基于HPV的初篩模式。2015 ASCCP提出HPV初篩過渡期指引，2019 ASCCP基于風險的子宮頸癌篩查異常及癌前病變管理共識指南均推薦HPV檢測作為初篩方式[8]。2020年7月美國癌癥協會（ACS）發表子宮頸篩查指南，也建議25～65歲女性首選每5年HPV檢測來實施宮頸癌篩查，明確指出未來指南將不再推薦單獨細胞學和聯合篩查作為一線初篩檢查。2017年浙江省在國內率先開展對城鄉婦女以HPV16/18部分分型、細胞學分流的高危HPV初篩。

宮頸篩查和宮頸各級病變中HPV混合感染是客觀存在的，寧波地區35～64歲HPV初篩陽性人群中多重感染率為15.5%，低于上海閔行區婦科普查高危HPV感染人群中21.02%的多重感染率[9]。關于高危HPV感染模式與宮頸癌前病變、宮頸癌關系存在很大爭議。本研究結果顯示，HPV16型和非16/18高危HPV（TCT≥ASCUS）單/混合感染中檢出宮頸各級病變差異均無統計學意義（均P＞0.05），即這二種情況下混合感染不增加宮頸病變風險。與此結果相似，朱彩英等[10]研究認為在有高危HPV感染的宮頸鱗狀上皮病變患者中，多種型別的高危HPV感染與宮頸病變的嚴重性無關聯性。金龍妹等[9]報道也認為HPV多重感染不增加宮頸病變的機會。但同時得出，HPV18型混合感染在檢出宮頸LSIL和CIN2+上的風險高于18型單一感染，分析原因單一HPV18型感染所致的宮頸病變可能比較隱匿[11]，陰道鏡檢查等方法難以檢出，相關的CIN3或AIS難以診斷，而HPV18混合感染可能降低病變檢出難度，從而提高宮頸病變的檢出率。Lee等[12]研究認為，HPV單一感染與多重感染和宮頸癌的風險關系，由單一的19.9倍升至31.8倍，與本研究14 853例個案在不分組研究前提下，混合感染發生宮頸病變的風險明顯高于單一感染結果一致，由此推測HPV18混合感染明顯增加宮頸各級病變的風險，致使不分組研究下得出混合感染增加宮頸病變風險的結果。說明多重高危HPV感染與宮頸病變的發生、發展的關系，仍需長時間、多方案及多中心的深入研究。

綜上所述，35～64歲基于HPV初篩的城鄉二癌篩查人群HPV感染模式，除HPV18型外，混合感染不增加各級宮頸病變風險。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 熊娜群：論文撰寫；徐亞男、陳方園、顧雪君、陳良：數據整理、統計學分析；王新宇：研究指導