急診預檢分診在急性胸痛非ST段抬高型心肌梗死患者救治中的應用

徐湘華，潘笑，包盈，吳月瑛

急性胸痛非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）指患者有胸痛癥狀，但心電圖無典型ST段抬高表現，且可能出現T波倒置，ST段壓低，心肌酶和肌鈣蛋白升高等臨床表現[1]。急性NSTEMI具有起病急、病情進展快、病死率高等特點，臨床為提高患者生存率，一直在探索縮短救治時間的管理方法[2]。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是NSTEMI患者實施再灌注的最佳方法，但其具有顯著時間依賴性，即PCI越早實施，NSTEMI救治效果越好[3]。我國2012年衛生部數據顯示，83 002例NSTEMI患者僅29.80%直接進行PCI，這說明我國救治NSTEMI現狀不容樂觀[4]。急診預檢分診是聯合多學科運行，對患者疾病進行快速分類，以確定其治療科室及進一步處理的優先次序過程，其中分診工作的有效運行取決于分診評估方法的選擇、分診流程的設立、有能力的分診人員配備等。因此，為提高NSTEMI患者成功救治概率，急診預檢分診管理十分重要。本研究回顧性分析56例NSTEMI患者的臨床資料，擬觀察急診預檢分診在NSTEMI患者救治中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年9月至2021年6月浙江省麗水市人民醫院急診收治的56例NSTEMI患者的臨床資料，均實施NSTEMI診療流程，設為觀察組；另選2019年9月至2020年8月（排除2020年1-3月）56例NSTEMI患者的臨床資料，均實施常規預檢分診，設為對照組。納入標準：（1）符合中華醫學會心血管病學分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]中NSTEMI相關標準；（2）自愿接受急診冠狀動脈造影，造影前自愿接受雙重抗血小板治療；（3）臨床資料完善。排除標準：（1）未接受治療即死亡；（2）家屬放棄治療。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05），見表1。本研究經麗水市人民醫院科研倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對照組給予常規預檢分診：常規初步問診，根據患者臨床癥狀、胸痛程度、部位、持續時間等情況進行分級，將懷疑心肌梗死患者轉送至急診搶救室，再做心電圖檢查，針對懷疑是NSTEMI的患者，預檢分診人員開啟綠色通道，即先搶救、后掛號。醫護人員以最快速度維持患者生命體征，實施現場搶救。同時，由急診科醫師通知心內科值班人員會診，聯合總機和醫院總值班，最終啟動導管室。觀察組設置NSTEMI診療流程：患者到達急診后，一切服務圍繞“緊急”和“時間維度”進行科學配制，堅持一切流程以患者為中心。查閱國內外NSTEMI相關認證要求和診療指南，結合實際對常規遇見分診流程進行一定程度的改善，最終形成具有本院特色及實際的NSTEMI診療流程。具體如下：（1）路徑1。患者癥狀發作呼叫急救系統→含服硝酸甘油→急救系統實施心電圖檢查→若懷疑NSTEMI，急救系統人員馬上通知急診有懷疑NSTEMI患者，并傳送心電圖，給患者建立靜脈通路及抽血→急診立刻聯系心內科醫師，等待患者到來→確診為NSTEMI后，急診呼叫術者和導管室相關人員，導管室人員要在接收到通知后30 min內準備完畢，此后檢查或書寫知情同意書，在確認患者有PCI指征后開始PCI，若沒有PCI指征則收入心臟重癥監護室。（2）路徑2：患者未呼叫急救系統，但被送達到急診，急診要第一時間完成患者心電圖檢查，再評估患者臨床癥狀、胸痛程度等。若心電圖結果懷疑為NSTEMI，則馬上聯系心內科，確認為NSTEMI后即立刻通知導管室，后續步驟與路徑1一致；若心電圖檢查不是NSTEMI則繼續在急診接受治療。

1.3 觀察指標（1）各項救治時間：第一份心電圖完成時間、聯系導管室到術前準備完成時間、入門球囊擴張總時間；（2）救治后各項數據：如住院天數、人均住院費用、PCI置入成功率及院內死亡情況；（3）家屬對救治流程滿意度：本院自制急診預檢分診滿意度量表，該量表由服務態度、分診流程、專業技能熟練度3內容構成，每內容滿分均為20分，評分越高說明患者家屬救治滿意度越高。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.00統計軟件進行分析，計數資料比較采用2檢驗；計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項救治時間比較 觀察組第一份心電圖完成時間、聯系導管室到術前準備完成時間、入門球囊擴張總時間均短于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項救治時間比較

2.2 兩組患者救治后各項數據比較 觀察組平均住院天數短于對照組，人均住院費用少于對照組，院內死亡例數少于對照組，PCI治療支架成功置入率高于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者救治后各項數據比較

2.3 兩組患者家屬救治滿意度比較 觀察組服務態度、分診流程、專業技能熟練度評分均高于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者家屬的救治滿意度比較 分

3 討論

PCI能有效疏通狹窄、甚至閉塞的冠狀動脈管腔，是改善心肌血液灌流的最佳方法；然而其效果一定程度上取決于NSTEMI發病后實施PCI的時間[6]。為有效提高急性NSTEMI救治成功率，我國急診管理有了一定進步，但仍與發達國家有一定差距。急診預檢分診制度的實施使分診人員能根據患者疾病類別和病情輕重進行分科和診治順序安排，針對15～30 min內有生命危險患者可開通生命綠色通道，為搶救患者生命提供時間[7]。趙英英等[8]研究表示NSTEMI救治需要對急診、心內科、導管室等醫護人員進行統一調配，這需要醫院對專業、經費、制度3方面進行管理，常規急診預檢分診流程步驟繁瑣，消耗大量救治時間。本方法對常規流程進行重新梳理，制定了NSTEMI診療流程，即急診直接通知急診科醫師和心內科醫師，再聯系導管室，從而有效縮短確診及救治時間。

本院在NSTEMI診療流程制定中，除上述流程規定外，針對急性NSTEMI救治相關人員開展胸痛專業化培訓，要求醫護相關人員必須全面掌握急性NSTEMI心電圖變化、NSTEMI早期識別、操作流程、相關技能及其相關設備的使用；同時開展模擬急救訓練，使急性NSTEMI救治人員能明確各自救治職責，進一步加大救治期間救治人員配合度，形成完整、熟練、流暢的救治鏈[9]。此外，每月開展一次協調會議，要求醫務科、急診、內科及放射科等代表參加，對當月急性NSTEMI救治數據進行質量評價，并于每季度開展1次急性NSTEMI中心會議，向院領導如實匯報急診有關建設急性NSTEMI救治流程的工作進展。通過各科室之間的不斷溝通，使多科室之間達成相互協調和支持的共識，進一步解決急性NSTEMI救治過程中所遇見的難題，從而不斷優化救治流程，縮短急性NSTEMI救治時間[10]。本研究發現觀察組第一份心電圖完成時間、聯系導管室到術前準備完成時間、入門球囊擴張總時間、平均住院天數、人均住院費用均短于對照組，PCI治療支架成功置入率高于對照組，院內死亡例數少于對照組，且觀察組服務態度、分診流程、專業技能熟練度評分均高于對照組。這說明急診預檢分診的NSTEMI診療流程在急性NSTEMI患者救治中的應用效果顯著，可有效縮短救治時間，降低病死率，提高患者家屬對救治流程的滿意度。

綜上所述，急診預檢分診的NSTEMI診療流程可有效縮短急性NSTEMI患者救治時間，顯著降低患者病死率，提高患者家屬對救治流程的滿意度。

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