ACRTI-RADS與C-TIRADS在評(píng)估橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的應(yīng)用

嚴(yán)佳梅，嚴(yán)赟，周超瑜，葉芳，徐婧，周鈺惠，林淑琴

橋本甲狀腺炎（HT）是常見的甲狀腺特異性自身免疫性疾病，甲狀腺發(fā)生彌漫性病變和/或局限性病變。隨著疾病進(jìn)展，超聲上可表現(xiàn)為腺體回聲不均勻性減低、網(wǎng)格樣條索狀高回聲以及類似結(jié)節(jié)的病變[1]，又稱為橋本結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)樣橋本甲狀腺炎（NHT）。HT可合并甲狀腺癌的各種類型，以甲狀腺乳頭狀癌（PTC）最為常見，濾泡癌、髓樣癌少見[2]。超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像學(xué)檢查方法，超聲診斷的準(zhǔn)確性又高度依賴醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，為了總結(jié)，規(guī)范、提升超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估，先后提出多個(gè)針對(duì)甲狀腺成像的影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TIRADS）。HT炎合并結(jié)節(jié)性病變時(shí)聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多變，良惡性結(jié)節(jié)超聲征象重疊，容易出現(xiàn)漏誤診[3]。本文回顧性收集HT背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，分別根據(jù)2017年美國(guó)放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR TI-RADS）指南和2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層中國(guó)指南（C-TIRADS）對(duì)所有結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，并比較兩種指南的診斷效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年1月至2021年9月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及細(xì)針抽吸活組織檢查（FNA）確診的甲狀腺結(jié)節(jié)且甲狀腺實(shí)質(zhì)改變?yōu)镠T的患者472例，共571個(gè)結(jié)節(jié)。其中男69例，女403例；年齡14～87歲，平均（43.0±12.3）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)超聲掃查圖像資料不完整；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）合并有甲狀腺功能亢進(jìn)癥或其他免疫性疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用Supersonic Aixplorer（頻率4～15 MHz）、Philips EPIQ7（頻率4～18 MHz）、邁瑞Resona7（頻率4～15 MHz）彩色多普勒超聲診斷儀。患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規(guī)掃查甲狀腺并留存像圖，測(cè)量結(jié)節(jié)大小，記錄灰階超聲特征：甲狀腺回聲質(zhì)地，甲狀腺結(jié)節(jié)位置、構(gòu)成、回聲、縱橫比、邊緣、局灶強(qiáng)回聲、結(jié)節(jié)與被膜關(guān)系、結(jié)節(jié)大小。根據(jù)結(jié)節(jié)大小分為A組（最大徑＜10 mm）和B組（最大徑≥10 mm）。所有圖像存儲(chǔ)于超聲工作站，由兩名熟悉并掌握ACR TI-RADS[4]、C-TIRADS[5]分類系統(tǒng)的高年資超聲醫(yī)生共同進(jìn)行回顧性評(píng)估，逐一進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，意見不統(tǒng)一時(shí)，由高級(jí)職稱醫(yī)師參與診斷，經(jīng)共同商議得出最后結(jié)論。評(píng)估者事先對(duì)患者臨床資料、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理結(jié)果與術(shù)后組織學(xué)病理結(jié)果不知情。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析。以細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理及手術(shù)病理結(jié)果為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，構(gòu)建受試者工作特性（ROC）曲線，獲得曲線下面積（AUC），采用Z檢驗(yàn)比較兩種不同診斷結(jié)果的AUC；根據(jù)Yonden指數(shù)最大點(diǎn)確定鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性結(jié)果的最佳截?cái)嘀担捎?檢驗(yàn)比較兩組分類系統(tǒng)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入病例472例，共571個(gè)結(jié)節(jié)，其中99例為2個(gè)結(jié)節(jié)。左側(cè)283例，右側(cè)269例，峽部19例。結(jié)節(jié)最大徑3～53 mm，＜10 mm（A組）382個(gè)結(jié)節(jié)，其中＜5 mm 115個(gè)；≥10 mm（B組）共189個(gè)結(jié)節(jié)。兩種分類系統(tǒng)各分類構(gòu)成及惡性率見表1。

表1 兩種分類系統(tǒng)各分類構(gòu)成及惡性率 個(gè)

2.2 超聲下表現(xiàn) 所有病例二維超聲均表現(xiàn)為甲狀腺實(shí)質(zhì)不同程度的回聲增粗不均，部分病例具有廣泛低回聲及網(wǎng)格狀強(qiáng)回聲，均經(jīng)組織病理及細(xì)胞病理證實(shí)，甲狀腺實(shí)質(zhì)改變?yōu)镠T。合并的結(jié)節(jié)中：良性結(jié)節(jié)145個(gè)，惡性結(jié)節(jié)426個(gè)。良性結(jié)節(jié)中HT及橋本結(jié)節(jié)109個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13個(gè)，腺瘤樣結(jié)節(jié)9個(gè)，濾泡性腫瘤14個(gè)；惡性結(jié)節(jié)中乳頭狀癌及微小乳頭狀癌421個(gè)，髓樣癌2個(gè)，濾泡狀癌2個(gè)，淋巴瘤1個(gè)，見圖1～2。

圖1 典型病例

2.3 兩種分類系統(tǒng)診斷效能的評(píng)估及比較 以手術(shù)病理及穿刺細(xì)胞學(xué)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別構(gòu)建ACR-TIRADS、C-TIRADS分類系統(tǒng)的ROC曲線，A組AUC分別為0.76、0.80；B組分別為0.86、0.88。在B組中兩種分類系統(tǒng)均具有較高的診斷效能，各組AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)Yonden指數(shù)計(jì)算A組兩種分類系統(tǒng)最佳截?cái)嘀捣謩e為TR5、4C類，B組分別為TR5、4B類。A組兩種分類系統(tǒng)敏感性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），特異性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），一致性一般（Kappa=0.56，P＜0.01）；B組兩種分類系統(tǒng)敏感性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；特異性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），一致性較高（Kappa=0.87，P＜0.01）。A和B組中兩種分類系統(tǒng)準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩種分類系統(tǒng)對(duì)不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能 %

3 討論

HT是一種甲狀腺自身免疫性疾病，臨床常見，約占甲狀腺疾病的22.5%。1955年Dailey首次提出慢性炎癥與癌癥之間存在一定相關(guān)性[4]，之后大量臨床病例研究發(fā)現(xiàn)HT與甲狀腺癌的發(fā)生密切相關(guān)[5-7]。目前甲狀腺癌以每年近4%的增長(zhǎng)速度成為近10年來我國(guó)增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤[8]。既往研究提示HT合并PTC以及良性結(jié)節(jié)的發(fā)病率分別為40.5%、21%，PTC患者術(shù)后回顧發(fā)現(xiàn)合并HT的發(fā)生率亦相對(duì)較高[7,9]。

圖2 典型病例

本研究A組ACR TI-RADS 3類中漏診1例為極微小甲狀腺乳頭狀癌（1 mm），結(jié)節(jié)最大徑8 mm，超聲表現(xiàn)無惡性征象；B組中ACR TI-RADS 2類與C-TIRADS 3類中漏診病例為同一病例，結(jié)節(jié)最大徑25 mm，超聲表現(xiàn)無惡性征象，組織病理為微小乳頭狀癌（5 mm）。ACR TI-RADS 3類中漏診1例，結(jié)節(jié)最大徑16 mm，超聲表現(xiàn)無惡性征象，組織病理為微小乳頭狀癌（8 mm）。HT合并PTC常伴有多灶癌、隱匿癌的發(fā)生，本研究納入的472例病例中，由病理額外發(fā)現(xiàn)的癌約占12.5%（59/472），納入研究的結(jié)節(jié)最大徑＜5 mm占20.1%（115/571）。研究發(fā)現(xiàn)HT合并PTC患者病灶相較于單純PTC患者更小[10-11]，這不僅增加了二維超聲檢查的鑒別難度、易造成誤診、漏診，也增加了細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（USFNAC）的難度，使穿刺針難以準(zhǔn)確到達(dá)病變部位，造成FNA假陰性可能，增加了后續(xù)患者多次穿刺的概率。因HT甲狀腺實(shí)質(zhì)超聲表現(xiàn)多樣，早期研究提示合并結(jié)節(jié)時(shí)超聲對(duì)結(jié)節(jié)良惡性的診斷準(zhǔn)確率僅10%～40%[12]，本研究診斷準(zhǔn)確率在79%～87%，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與胡梅等[13]研究結(jié)果基本相符。考慮原因可能是評(píng)價(jià)方法上的改進(jìn)，ACR TI-RADS及C-TIRADS分類系統(tǒng)中所描述的惡性征象，在HT背景下同樣有利于結(jié)節(jié)良惡性的判斷。本研究中A組及B組各分類惡性率均高于兩種分類系統(tǒng)診斷的惡性率，考慮原因?yàn)楸狙芯克x擇的對(duì)象均為經(jīng)病理證實(shí)的病例，未納入足夠考慮良性結(jié)節(jié)而臨床隨訪及多次FNA的病例導(dǎo)致，使分類級(jí)別高的結(jié)節(jié)占比大，存在選擇偏移。

本研究根據(jù)Yonden指數(shù)計(jì)算A、B組C-TIRADS分類系統(tǒng)的最佳截?cái)嘀挡煌珹組為4C，B組為4B；ACRTI-RADS分類系統(tǒng)最佳截?cái)嘀迪嗤鶠?類。C-TIRADS分類系統(tǒng)中實(shí)性、微鈣化、極低回聲、邊緣模糊、邊緣不規(guī)則或甲狀腺外侵犯及垂直位為惡性結(jié)節(jié)的超聲特征。與ACR TI-RADS分類系統(tǒng)比較發(fā)現(xiàn)，ACRTI-RADS分類將邊緣模糊評(píng)分0分，邊緣微分葉或不規(guī)則評(píng)分2分，C-TIRADS分類將邊緣模糊、不規(guī)則或腺外侵犯均賦1分，在實(shí)際應(yīng)用中，HT背景下，邊緣的模糊、不規(guī)則在超聲上難以準(zhǔn)確區(qū)分，尤其在A組中，見圖1。C-TIRADS分類僅認(rèn)為極低回聲為可疑惡性超聲特征，而非低回聲，這與ACR TI-RADS分類中低回聲評(píng)2分，極低回聲評(píng)3分不同，也是需要多次討論后再評(píng)估的特征，在A組中常見；既往研究表明粗鈣化及周圍鈣化會(huì)增加結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)[14-15]，ACRTI-RADS分類對(duì)粗鈣化及周圍鈣化賦予1分和2分，并可疊加，而C-TIRADS分類未對(duì)此賦分，不認(rèn)為粗鈣化及周圍鈣化為可疑惡性超聲征象，都會(huì)影響結(jié)節(jié)的評(píng)估分類結(jié)果。本研究A組兩種分類系統(tǒng)的一致性一般，B組一致性較高，因此對(duì)于A組，需要獲得更多個(gè)惡性特征，獲得更高的分類級(jí)別來考慮是否進(jìn)行FNA、手術(shù)或臨床隨訪。

兩種分類系統(tǒng)都參考結(jié)節(jié)大小為臨床上進(jìn)行FNA提供依據(jù)，在結(jié)節(jié)診斷及管理中發(fā)揮重要作用，ACR指南中對(duì)于結(jié)節(jié)最大徑＜1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)不建議FNA，C-TIRADS還考慮到了結(jié)節(jié)位置因素。對(duì)于最大徑＜10 mm結(jié)節(jié)，臨床患者常有相當(dāng)高的手術(shù)意愿，在HT背景下，選用C-TIRADS 4C做為良惡性截?cái)帱c(diǎn)，可以獲得更高特異性，減少誤診。對(duì)于最大徑≥10 mm結(jié)節(jié)，C-TIRADS 4B做為良惡性截?cái)帱c(diǎn)，可以獲得更高敏感性，減少漏診。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突