整合護理模式在膝關節置換術后功能康復中的應用

劉惠芝，胡紅飛

膝關節置換術（TKA）是治療終末期膝關節疾病的有效方式，患者大多為老年人群[1]。老年患者由于基礎疾病多、文化程度相對低，以及骨科快速康復工作的推進等因素，患者住院時間短，因此大部分康復訓練需居家或在社區完成。然而患者從醫院到社區目前沒有形成有效對接的連續護理服務體系[2]，導致康復進程延緩、錯過康復時機，影響膝關節功能恢復[3]。另一方面患者入院后需兩到三天完善術前相關輔助檢查，若有異常則需進一步檢查，致使住院時間延長；術前因血壓、血糖控制不穩或合并心臟疾病及知識缺乏等因素往往造成非計劃出院[4]。

基于上述背景，寧波市第六醫院采用整合護理模式[5]，對預行TKA手術患者開展入院前居家預康復、入院后圍術期早期康復以及出院后社區居家康復，以患者達到最佳康復效果為目標，充分整合醫院社區家庭資源，鼓勵專業技術和護理人員通過網絡平臺予以指導，調動患者及家人積極參與到患者的康復鍛煉中。為進一步探討整合護理模式在膝關節置換術后功能康復應用效果，本研究針對60例初次行TKA患者實施整合護理模式，分析患者膝關節功能、日常生活能力情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月到2020年1月于寧波市第六醫院關節外科行膝關節置換術（TKA）的患者60例，均為膝關節骨性關節炎多年患者，日常行走膝關節疼痛，活動受限。納入標準：首次行TKA；理解配合能力正常。排除標準：生活不能自理，年齡＞85歲；伴其他嚴重疾病，如腫瘤等；心、腦、腎等重要臟器損害者；重癥肌無力影響術后康復鍛煉者；行雙側膝關節置換術或膝關節置換術后翻修者；膝關節活動度＜5°的僵硬膝患者。其中男15例，女45例；年齡46～85歲。采用隨機數字表法將60例患者分為對照組和干預組各30例，對照組男7例，女23例；年齡46～77歲，平均（65.5±7.6）歲；干預組男8例，女22例；年齡55～85歲，平均（67.9±7.6）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得醫院倫理委員會審核批準，且患者與家屬均對此次研究目的知悉，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者按快速康復模式進行圍術期護理，住院后給予關節科常規護理。包括基礎護理、病情觀察、心理指導、飲食護理、疼痛管理、關節功能鍛煉健康宣教等，干預時間由入院即刻開始至患者出院。

1.2.2 干預組 干預組在常規護理的基礎上開展整合護理模式，干預時間從入院前1周至患者出院后1個月，具體如下。

1.2.2.1 建立關節專科護理團隊 選取8名自愿參與的從事關節外科工作5年以上的成員。課題開始前統一培訓，培訓內容包括膝關節功能的評分標準、日常生活能力評定、生活質量評定、TKA術后制定循序漸進式的功能鍛煉計劃表及功能鍛煉依從性集束化量表的宣教與指導，有效控制實施偏倚保證課題質量。

1.2.2.2 整合護理模式的內容 分別在患者入院前、院內和出院后開展，包括功能鍛煉、營養干預、疼痛控制及感染預防等。

1.2.2.3 整合護理模式的實施（1）院前居家預康復。入院前1周于關節專科護理門診全面評估患者基礎疾病、日常用藥，如有影響手術的因素及時干預調整；評估患者生活自理能力和膝關節功能評分，建立個人檔案；告知患者進食優質蛋白質食物1個月；指導患者預康復訓練，于家中每日進行直腿抬高訓練股四頭肌，10～20次/組，10組/d，鍛煉以患者不感疲勞為原則；同時建立微信平臺以便患者與關節科團隊溝通，通過微信平臺每日視頻交流督促患者有效訓練。（2）院內圍術期護理。①入院后即對患者進行全面評估，包括精神狀態、生命體征、疼痛、壓瘡風險、營養狀況、生活自理能力及膝關節功能評定等。床尾掛膝關節功能鍛煉依從性集束量表，內容包括踝泵練習、股四頭肌練習、伸直壓床練習等康復訓練項目，記錄每項訓練的頻次，通過發放宣教手冊、二微碼掃碼看視頻、護士床邊指導訓練及示范助行器的正確使用等多管齊下的方式讓患者掌握正確方法。②返回病房后墊枕平臥，增加患者舒適度。鎮痛采用術中術區注射“雞尾酒”并加自控式鎮痛泵，術后帕瑞昔布針注射加丁丙諾啡貼劑聯合應用，實行超前鎮痛和多模式鎮痛相結合的方式，定時評估患者靜息痛和活動時疼痛情況，必要時遵醫囑追加鎮痛藥。返回病房30 min后評估無惡心嘔吐情況下分次予碳水化合物飲料250 ml，術后2 h即予半流食，術后1 d恢復正常飲食，保證患者的營養正常攝入。從麻醉恢復后早期先行床上踝泵練習和股四頭肌等長收縮練習，要求患者在非睡眠情況下每小時進行踝泵練習60次，股四頭肌等長收縮練習10次，以患者不感疲勞為原則。術后6 h評估患者人工關節假體有無脫位、疼痛評分≤3分、切口干燥無滲血、四肢肌力及感覺正常、活動后無頭暈不適及無其他并發癥，在醫護人員指導下使用助行器協助下下地床旁站立并病房內行走。次日再次評估患者一般情況正常可出院。（3）出院前做好出院宣教，內容包括高蛋白的飲食、傷口觀察及用藥指導等，重點制定了出院后康復訓練計劃。從回家第一天開始進行膝關節被動伸直練習，助行器輔助下部分負重行走。第2～7天增加坐位在床邊屈曲膝關節或者平臥位屈髖屈膝動作，屈膝角度要求＞90°，可進行主動膝關節伸直練習，膝關節伸直到0°位。第8～14天循序漸進地進行膝關節的屈伸鍛煉、交替上下樓梯、扶欄桿下蹲練習等。要求將每日鍛煉的內容在制定的膝關節功能鍛煉依從性集束量表中進行記錄。告知患者及家屬保持隨訪和微信互動交流。（4）院外跟蹤指導采用微信群互動、電話隨訪與門診復診相結合的方式，鼓勵患者家屬共同參與患者術后康復過程。通過微信隨時保持溝通，患者有疑問時及時解答，增加患者間互相溝通交流的感覺體驗，鼓勵患者將居家康復鍛煉視頻分享在微信群里，提高患者鍛煉積極性的同時護士也可及時發現患者鍛煉中的問題進行指導，督促患者按計劃完成康復任務，微信互動2周內1次/d，后2次/周。在出院后24 h內及出院后1周由責任護士電話回訪，了解患者基本情況，詢問患者居家康復情況，提醒患者術后康復的重要性。在出院兩周及1個月時要求患者來護理門診復診，門診專科護士對患者進行生活自理能力和膝關節功能評定，觀察術側肢體腫脹程度、傷口恢復情況及膝關節是否達到0～100°要求，針對患者不同情況給予個性化指導，指導患者脫助行器平地走路練習等，督促患者家中繼續加強功能鍛煉，以達到最佳的康復效果。

1.3 觀察指標（1）入院護理評估單，包括性別、年齡、BMI、職業、文化程度及家庭成員；（2）膝關節功能評分（HSS）[6]，包括疼痛感受（30分）、功能情況（22分）、活動范圍（18分）、肌肉力量（10分）、屈曲畸形程度（10分）、穩定性（10分）及扣分項，總分100，根據表得分將膝關節功能水平分為四個等級，得分越高表示功能越好；（3）生活質量評定（SF-36量表）[7]，總分為145分，分值越高，生命質量越高；（4）住院費用、住院時間及術前（入院至手術）天數。

1.4 統計方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后HSS評分比較 兩組干預前HSS差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預組術后2、4周HSS評分均高于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后HSS評分比較 分

2.2 兩組干預前后SF-36評分比較 兩組干預前S F-36評分差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預后2周SF-36評分差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組術后4周SF-36評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后SF-36評分比較 分

2.3 兩組住院費用、住院時間和術前天數比較 干預組住院費用、住院時間和術前天數均低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者住院費用、住院時間、術前天數比較

3 討論

TKA是目前治療嚴重膝關節疾病的有效方法，能有效糾正關節畸形、緩解疼痛、提高生活自理能力，TKA術后康復功能鍛煉是臨床醫護關注的重點問題[8]。本課題通過整合護理模式制定及應用膝關節功能鍛煉依從性集束化量表，為患者制定具有詳細、可行的康復鍛煉內容，根據量表條目主動進行功能鍛煉，很大程度提高鍛煉依從性[9]。干預前兩組患者的膝關節功能均處于較低水平，術后第一日的膝關節功能評分更低，分析原因是術后第一日患者手術因素及疼痛的影響，本課題評估膝關節功能從術前開始，隨著干預的進行兩組患者的膝關節功能評分在不斷提高，說明整合護理模式可提高TKA術后患者的膝關節功能水平。這與張琤等[10]的基于臨床護理路徑的康復護理模式、張薇等[11]的早期康復護理模式在TKA術后患者中的應用研究效果一致，均取得了良好的膝關節功能康復效果。林燕芳等[12]通過微信平臺進行醫患互動，對患者進行延續性護理，取得了較滿意的康復鍛煉效果和滿意度。由此可見建立微信群患者間的相互交流溝通有利于培養其自覺意識，提高其自我管理能力，更有利于其功能鍛煉有效率的提高，進而促進了TKA患者的膝關節功能的恢復，這與曹瓊雅[8]的研究結果一致，不足之處是所選研究對象多為老年人，對于微信功能的使用方面欠缺，由家人或照顧者進行交流和學習的較多。

本研究中干預前研究對象的SF-36評分及各維度得分普遍較低，一方面是膝關節骨性關節炎終末期疼痛及功能障礙嚴重影響患者的生活，隨著給予干預，患者在術后兩周時，可在助行器輔助下行走100 m上，膝關節伸直屈膝90°均可達到要求，同時患者的肢體腫脹和疼痛程度相較于對照組也明顯改善。術后1個月門診復診，患者可自行獨立平地走路、上下樓梯，生活可以達到自理，患者的生活質量也隨之明顯改善。

綜上所述，整合護理模式模式的應用為患者提供了早期、連續、完整的康復指導，能夠有效提高患者的鍛煉依從性，進而促進患者膝關節的功能恢復，提高患者的生活質量。在住院費用、住院時間及術前天數方面均有改善，為患者減輕了經濟及心理負擔。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突