從“陰火”理論探討糖皮質激素性骨質疏松癥病機

馬瑋瑋,李彤彤,熊 勇,周曉紅,丁佳佳

(湖北中醫藥大學,湖北 武漢 430061)

糖皮質激素性骨質疏松癥(glucocorticoid induced osteoporosis,GIOP)是由于長期使用糖皮質激素使破骨與成骨之間的動態平衡被打破而引起一種繼發性骨質疏松[1]。GIOP的嚴重程度取決于糖皮質激素的使用劑量及時間。一項流行病學研究[2]顯示,在接受糖皮質激素治療的風濕病患者中,出現骨量減少和骨質疏松的概率為80%以上,即使劑量低于每日2.5 mg,仍有58.5%的患者出現骨質疏松。最新研究表明,約有2%的患者接受長期糖皮質激素治療[3],但只有4%～14%的患者接受預防性骨質疏松癥治療[4],GIOP并未引起人們足夠的重視。

GIOP可歸屬于中醫學“骨痿”“骨枯”“骨蝕”等范疇。GIOP的病機為長期使用具有辛溫之性的糖皮質激素,耗傷氣陰導致陰火內生,最終虛、熱、瘀、痰、毒相互交織而引起GIOP。“陰火”理論濫觴于李東垣,其在《內外傷辨惑論》《脾胃論》和《蘭室秘藏》等著作中對“陰火”理論進行了闡釋。因此,筆者擬從“陰火”的角度對GIOP的病機進行闡釋,為GIOP的臨床診斷與治療提供理論依據。

1 陰火釋義

歷代醫家在陰火的理解上存在分歧,主要有以下幾種:

①以吳謙為代表的醫家認為“陰火”為陰虛發熱[5],其熱源于氣虛導致營血化生減少,脾腎陰虛而致虛火浮越上沖。生理狀態下,氣行血,血載氣,氣血循行于脈中;當營血不足導致氣不能涵于陰血之中,妄行之氣外越則為火。陰火內生是由于陰血與陽氣失衡,陰虛不足以涵陽而導致的。

②以朱丹溪為代表的醫家認為陰火即是“相火”。朱丹溪在《丹溪心法》中提到“火起于妄,變化莫測,無時不有,煎熬真陰,陰虛則病,陰絕則死”“腎肝之陰,悉其相火”,其認為相火位居下焦,貴在守位而行輔佐君火之職,若離本位則竊取人體之元氣,火存則氣必虛。故陰火即腎中真陰真陽失衡,腎中相火不能潛伏于真陰而離位上越而導致水火分離,最終引起陰火內生[6]。

③清代《張氏醫通》記載:“陰火上沖……皆脾胃之氣不足所致也”,認為陰火為氣虛發熱所致[7]。脾胃居于中焦,為氣機升降之樞紐,司升清降濁之職,若脾胃氣虛無力乃至氣陷,使中焦之氣攜水谷之氣下陷于下焦,氣郁化火而陰火內生,因而陰火是由于中焦之氣下陷郁而化火所致。

綜上所述,自李東垣在《脾胃論》中提出“陰火”概念以來,后世醫家對于“陰火”的爭論頗多,以上述3種觀點為主流,但這些都沒能闡釋清楚陰火的內涵。而筆者認為陰火是內生之火,一種非履本職所形成的火,可歸屬于虛證的范疇,可以根據其特定部位進行命名,大抵不離陰陽、臟腑、三焦、衛氣營血和八綱辨證等。

2 四氣五味視角下糖皮質激素的藥性

正如《神農本草經》所言:“藥有五味,中涵四氣,因氣味而成其性。”中藥受承天地之氣自然而生,孕寒、熱、溫、涼四氣,應春、夏、秋、冬四季之變,循氣機之升降出入;亦納酸、苦、甘、辛、咸五味,外應五行,內和五臟[8]。中醫治病講求“以偏糾偏”,藥入脾胃,各具偏性,順四時之變,合五臟之好,療疾病之寒熱,調精氣之盈虧。而西藥是工業革命后依靠現代科學技術提煉而來的藥物,其絕大多數為化學合成藥品,藥物的作用靶點與機制明確具體,具有極大的偏性。從宏觀而言,中藥與西藥都存在偏性及“以偏糾偏”作用機制,這使得“西藥中藥化”成為可能[9]。到了近代,在西學東漸中,張錫純在《醫學衷中參西錄》中總結阿司匹林性味,自制“石膏阿司匹林湯”,開西藥中藥化之先河[10]。因此,基于中醫理論與方法歸納西藥的性味歸經,對藥物功用進行重新定位與歸納是具有可行性的。

糖皮質激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反應的作用,臨床常被運用于各種炎癥和免疫性疾病的治療。從中醫角度來看,生理劑量的糖皮質激素可振奮人體陽氣,維持人體基本生理功能,類似于溫熱藥物,屬溫燥辛溫之味,為升浮之品,歸肺、脾、腎經,有溫陽化氣、行氣利水、溫補元陽、健脾益腎、振奮心陽、回陽救逆、調整陰陽、扶正祛邪的功效,功效與人參、附子相類似[11]。現有醫學條件下,短期內使用糖皮質激素的療效尚可,但對于慢性免疫性疾病患者而言,長時間使用糖皮質激素的遠期療效并不十分理想。從中醫角度而言,超生理劑量的外源性糖皮質激素作用于人體時會產生“壯火食氣”的病理狀態[12],火旺則陰傷,日久則致陰陽俱損,導致陰虛陽亢之候,使腎水難以涵養腎陽,虛陽浮越于上,虛陽脫離本位以致陰火內生,燔灼骨骼,同時陰火內伏肝、脾、腎三臟,耗損臟腑真陽真陰,骨骼失其所養,日久則導致GIOP的發生。

3 “腎主骨”與GIOP密切相關

《黃帝內經》提到“腎主骨”“腎臟虛損,骨痿羸瘦者,蓋骨屬于腎,腎若虛損,則髓竭骨枯”,中醫認為腎中精氣的盛衰,直接影響骨骼的生長、營養、功能等,因此,GIOP的發病過程與腎關系最為密切。現代研究[13]也印證“腎主骨”的科學性,形態學上的腎與骨均出自中胚層。同時,腎臟通過對鈣、磷的排泌和重吸收調節,發揮維持機體鈣、磷代謝穩態的重要作用。人體中鈣和磷都是經腎小球濾過后在腎小管被重吸收,腎臟是磷排泄的唯一器官,而骨骼的強度又依賴于鈣、磷的沉積[14]。大劑量糖皮質激素屬于溫燥之藥邪,長時間使用會導致亢熱之藥邪灼傷陰液,腎中真水虧虛不足以斂陽,腎中相火浮越妄動為陰火,陰火向外燔灼骨骼,加速骨骼的破壞;陰火向內擾亂腎中陰陽之平衡,進一步影響“腎主骨生髓”的功能。GIOP病位在骨,以腎陰虧虛為本、陰火亢盛為標,發病從腎陰虧虛開始,其后在陰火的作用下逐漸影響到骨骼。其核心病機為亢熱之藥邪入侵,耗傷腎中陰液,陰不斂陽造成相火妄動為陰火,陰火內擾陰陽,外燔筋骨,腎精虧虛不足以化骨生髓,日久精虧髓減骨枯,發為GIOP。

4 GIOP的中醫病機

4.1 陰火內生 糖皮質激素為辛溫燥烈之品,短期小劑量服用糖皮質激素會起到治療效果,然而長時間服用糖皮質激素會導致人體內陽氣偏盛,陽盛則為熱,亢烈之火燔灼腎精,損傷腎中陰液,腎中真水不足以涵養相火,相火浮越而上,相火與“藥邪之火”裹挾為陰火。陰火上灼肺臟,下耗脾陰,肺傷則津失輸布,脾傷則水液不化,濕濁內生,以致筋骨失其所養;陰火日久耗傷肝血,體用失調,筋脈不潤。陰火內傷五臟,外燔筋骨,最終導致骨質疏松癥。

4.2 腎虛骨枯 《素問·逆調論》曰:“腎者水臟也;今水不勝火,則骨枯而髓虛。”長時間服用糖皮質激素導致腎水不足以制約亢盛之陰火,陰火內生,損傷腎中真陰;同時,腎陰不足,使得陰陽相生受到阻礙,腎陽生化無源,日久導致陰陽俱虛,腎精的虧虛導致骨失其所養,而成骨痿。現代研究[15]表明,自噬在骨骼系統的生長和骨穩態維持方面發揮了重要作用,在GIOP發病過程中,由于長期大劑量使用糖皮質激素而誘導細胞自噬的發生,最終導致成骨細胞數量的減少與早熟成骨細胞的凋亡,骨穩態的平衡被打破。因而,陰陽兩虛或可引起細胞自噬,導致成骨與破骨之間的平衡被打破,從而導致骨痿。

4.3 血瘀骨破 《傷寒懸解》云:“燥熱傷血,瘀結不流。”陰火內生日久易生血滯,由于患者真陰為陰火所傷,腎陽化生無源,元陽不足以溫煦精血津液,內生寒邪凝滯血脈,使血行遲緩;同時腎陽虛導致陽氣匱乏,振奮無力,氣虛則血瘀。故而陰火日久,腎中陰陽兩虛導致人體內瘀血內生。現代研究者通過對骨質疏松癥患者骨密度(bone mineral density,BMD)與瘀血相關性的研究[16]發現,骨質疏松癥患者腰椎、股骨的BMD水平與瘀血評分之間呈現負相關,并且隨著患者瘀血程度加重,患者骨質疏松病情也加重。因此,在陰火作用下,瘀血內生導致新鮮血液難以濡養骨骼,加速骨骼破壞,進一步加重GIOP病情。

4.4 痰瘀互結 清代何夢瑤《醫碥》記載:“茍氣失其清肅而過于熱,則津液受火煎熬轉為稠濁……漸致凝結,斯痰成矣。”陰血不足日久,陰火燔灼津液,煉液為痰;病程日久,陽虛也會導致氣血津液運化不力,津液運化不力以致水飲內停,痰濁與水飲均會導致血脈瘀阻,骨失所養。另外,痰濁與瘀血可相互影響,共同致病。《醫學正傳》有“自氣成積,自積成痰……痰挾瘀血,遂成窠囊”之言,明確指出了由痰生瘀的過程;而巢元方在《諸病源候論》則言:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也”,提示因瘀致痰的可能性。在病程發展過程中,痰濁與瘀血因同為陰邪,二者同氣相求可相互搏結而成有形之實邪[17]。現代醫學研究[18]也印證“痰瘀互結”的科學性,研究者發現過量使用糖皮質激素可以導致血清中游離脂肪酸含量上升,而脂質分子堆積使骨小梁數量和體積減少,壓迫微血管,使局部血流灌注量降低,形成低氧狀態,最終引起骨礦物質沉積減少。痰瘀互結而形成的惡性循環,使得病程遷延日久,加速骨穩態的破壞,GIOP的病情進一步惡化。

4.5 虛瘀致毒 人體虛損日久會導致瘀血產生,從而阻礙新鮮血液的生成與輸布,又加劇患者虛損狀態,虛與瘀相互影響,郁積于體內而導致正常生長代謝受阻,同時內在臟器的虛弱,加上熱毒內侵,在內外因素的共同作用下最終引起“內毒”的產生[19]。“虛毒”向內侵蝕骨肉筋骨,擾亂人體陰陽平衡,導致正常代謝失常;“虛毒”向外則會損傷血絡,導致人體氣血津液傳輸受阻,骨骼失其所養,難以維持內環境的穩定[20]。正虛、瘀血與痰濁相互交織而形成“內毒”,“內毒”造成骨骼失養的同時也不斷地侵蝕骨骼,最終導致GIOP的病程日久,遷延難治。

5 “陰火”理論指導下的GIOP治則

5.1 以虛為主者,甘溫補虛 腎為骨之根本,骨之所以能發揮支撐人體的作用,皆是依賴于腎精營養,骨髓充實則骨骼強壯,因此在治療過程中宜采用補腎益精之法,使骨髓充盈、筋骨強健。GIOP以腎精虧虛為本,貫穿整個病程,因此甘溫補虛為首要治則。腎氣陰陽平衡恢復后,治法以益腎壯骨填髓為主,方用大菟絲子丸加減。此法以溫補為主,能有效緩解激素抵抗以及撤藥過程中的病情“反跳”情況,適用于激素減量、維持階段及替代治療。

5.2 以火為標者,滋陰瀉火 由于長時間使用糖皮質激素,燥烈的藥邪灼傷體內陰液導致虛火內生,虛火與糖皮質激素的火邪裹挾致患者體內陰火亢盛,燔灼筋骨,煎熬陰液,加重患者病情,因此在治療上應注重滋陰清熱。其癥見五心煩熱、潮熱盜汗、腰膝酸軟、小便黃赤、脈細數者,治宜滋陰瀉火,方如麥味地黃丸加減,待腎水充足,則陰火自清,骨得充養。

5.3 痰瘀互結者,祛瘀化痰 腎虛日久易導致痰瘀,而痰瘀日久則影響氣血化生,瘀血與痰濁在陰火的作用下則化為“內毒”,侵蝕骨骼氣血。因而在GIOP的治療過程中除了補虛之外,也應注重對痰濁、瘀血等“內毒”的處理。因為糖皮質激素的特殊性,GIOP晚期由于長期脂質代謝紊亂而導致痰濁壅盛、三焦氣機失常,臨床可出現頭昏身重、胸脘痞悶、不思飲食、大便黏膩、小便短赤、舌質黯紅、苔黃膩、脈弦滑之象。因此,治法上應以祛瘀化痰為主,使痰濁瘀血從三焦分消,可選用二陳湯合血府逐瘀湯以痰瘀并治。

6 小結

大量研究表明,中醫藥防治GIOP具有獨特優勢,其臨床療效值得肯定。從中醫角度解釋GIOP的病因病機,不僅可以為其發病機制的探索作出新的嘗試,還可以為其臨床治療提供一定的指導。由于GIOP發病的特殊性,意味著其病機、疾病演變過程、轉歸有別于原發性骨質疏松癥。筆者認為GIOP的發生源于陰火內生,因而在論治上應著眼于糖皮質激素的不良反應所造成的耗傷氣陰、虛火內生,“虛”“熱”“瘀”“痰”“毒”相互裹挾。在治療過程中宜堅持“甘溫補虛”“滋陰瀉火”“祛瘀化痰”,從腎出發,堅持辨病與辨證相結合,扶正祛邪兼顧,以求取得更好的療效。