《方氏脈癥正宗》治郁思想探析

高徐源,許 霞,朱 俊,劉君蘭

(安徽中醫藥大學中醫學院,安徽 合肥 230012)

方肇權(約1691-1760年),字秉鈞,清代醫家,新安休寧縣(今安徽省黃山市休寧縣)人。其著有《方氏脈癥正宗》4卷,卷一以脈診和方劑為主,卷二至卷四則分列內、外、婦、兒等各科疾病的辨證論治及醫案,郁證亦在其中。郁證有廣義與狹義之分,廣義的郁證乃氣血失調,怫郁不和,機體失其暢順之機的病證;狹義的郁證即指心情抑郁、情緒不寧、易怒易哭等為主癥的一類病證,如現代醫學之抑郁癥、焦慮癥、癔癥[1]。現對《方氏脈癥正宗》中郁證論治思想進行探析,以期對臨床治療郁證提供借鑒。

1 《方氏脈癥正宗》有關五郁的認識

《黃帝內經》中設有金、木、水、火、土五行之郁,五行特性不同,與之對應的各臟腑形成郁證之機制與其病理狀態亦有所不同,故“以泄、折、達、發、奪以逐其性而治之也”[2]192。明代以前醫家多認為《黃帝內經》所述五郁屬于臟腑氣機疾病,治療以恢復五臟氣機為主。明代新安醫家孫一奎在《赤水玄珠·郁證門》首次提出“五臟郁”的概念,并在《醫旨續余》中將五郁與五臟、五行相聯系,如“木郁達之,木郁者,肝郁也;達者,條達通達之謂也”,并提出“五臟郁”的治法[3]25。其治療五臟郁證多從實證考慮,治法上以清瀉宣通為主,如肝郁重者,用當歸龍薈丸以瀉代清,通達郁結;土郁重者,用枳實導滯丸、承氣湯等攻下除積以解郁,謹遵《黃帝內經》中五郁治療思路。然其對情志因素的論述僅在《醫旨續余·論五郁》中對肝、心、脾三臟郁證有所提及,不夠全面。同為新安醫家的方肇權繼承了孫一奎“五臟郁”的思想,結合自身所學和臨證經驗將五臟之郁與情志郁證緊密結合,認為五臟郁證多因情志不舒,抑制了五臟本身特性,五行受制引起五臟功能減退,郁結成病。臨證可從患者所表現的情志因素來分辨其病源在何臟,尤其對肺、腎兩臟之郁證,方肇權結合《黃帝內經》五志學說,補充情志因素及癥狀表現:肺郁“深思憂愁,遇事難奪,心懷不舒,朝夕攢眉”,腎郁“或臨事不決,驚惶恐懼,或腎弱而志難作強,以致神思若失,少腹空懸,精神軟弱,淋濁骨衰”。此外,其在五臟郁證的辨證治療上多從虛證論處,善用通里滋養的方藥,如治心郁的補心湯和天王補心丹,補五臟之體,順五臟之用,以恢復五臟功能特性,與孫一奎治法互為補充,完善了對五臟郁證的認識。

2 《方氏脈癥正宗》五臟郁治法

2.1 養心安神開郁治心郁 心在志為喜,為五臟六腑之大主。思維、意識及情志活動皆由心主宰。《景岳全書·郁證》指出:“至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也。”[4]方肇權重視情志因素在心郁中的作用,如求取功名之人,未能得嘗所愿,則多思、心氣不舒,乃至思慮損神,心郁氣血不暢,久則傷心,心臟氣血陰陽受損失衡可見驚悸、健忘諸證。這與孫一奎所認為的,因情志拂逆則火熱郁結成邪和情志抑郁導致水液代謝失常凝結成痰涎的兩類實證病機皆不相同,故方肇權在治法上重視治虛,立養心開郁、安神寧志之法,以擬類補心湯與天王補心丹治之。擬類補心湯為方肇權所創立,組成為生地黃、當歸、白芍、酸棗仁、茯神、木通、五味子、丹參。生地黃益陰養血為君,補養之中兼能清涼寧心。當歸、白芍主補肝血,心主血脈,肝為藏血之臟,且木能生火,取其補母生子之意;酸棗仁為補心肝陰血、安神之要藥,茯神養心安神,增強酸棗仁安神定志之效。木通歸心、小腸、膀胱經,具有利水通淋功效,心與小腸相表里,故木通能引心火下行,用于治療驚悸等證;五味子寧心安神、收攝腎氣,與木通共寓水火既濟、心腎交通之理。丹參養血安神、涼血通經,使補中有行,寓通于補,使補而不滯,心脈通暢而郁滯消,諸藥并行,共奏養心開郁、安神寧志之功。此方功效與天王補心丹較為相似,皆是補養心陰心血為主,輔以清心安神;而天王補心丹在補陰與清火方面效果更強;補心湯則藥簡力專,適用于未見明顯陰虛火旺的心郁輕證。

2.2 平肝理氣解郁治肝郁 肝為剛臟,主情志,主疏泄,喜條達而惡抑郁,怒傷肝。肝主疏泄既包括疏泄氣機又包括疏泄情志,疏泄功能正常,則氣機調暢,心情舒暢;反之,肝氣不疏,郁而不暢,悶悶不樂,久之即成郁證。方肇權認為,肝郁因“或官卑職小,上官偏責,志不得伸,情不得達;或受屈而冤深難白;或卑幼以侍尊長,嚴切御下,言不得發”[2]192所致。此皆受氣而不得發泄,違背肝臟條達疏泄的生理特性,郁而成病。治宜平肝理氣、行血解郁之法,立方擬類理氣湯與改正逍遙散。擬類理氣湯為方肇權自創,組成為香附、川芎、青皮、厚樸、烏藥、桔梗、延胡索、柴胡。諸藥皆有疏肝理氣之功,并能理血開郁,藥簡力專,以解肝郁。改正逍遙散乃方肇權在逍遙散基礎上加減而成。其認為“湯名逍遙者,乃寬舒散結之義耳”[2]31,然而甘草、白芍二藥緩斂,反而會留滯郁結,故去此二藥,加入香附、青皮、川芎行氣理血,“更為逍遙之迅速也”[2]31。方肇權治療肝郁的思路與孫一奎相仿,皆以疏利條達為主。

2.3 開脾平胃寬中治脾郁 脾主運化,在志為思。脾胃居中焦,運化水谷精微,調節全身氣機。氣血充足,則神有所依,神志自如。氣暢則郁志得舒,神充則應激有時,志全則豁達無憂[5]。思慮過度則傷脾,方肇權認為,患者“或深思而未得其緒……或志凌云而身陷坷坎”[2]193,致使產生“胸膈懣悶,飲食不思,倦怠嗜臥,四肢無力”[2]193的脾郁之證,治宜開脾平胃、寬中解郁。其所論治之脾郁,雖因情志所傷而成,治法上卻遵循《黃帝內經》“土郁奪之”之理,開脾平胃、消導積滯,除其壅滯,以復脾土運化之生理特性,治用擬類消導湯與改正平胃散。擬類消導湯乃方肇權為脾郁專立之方,組成為白術、神曲、山楂、厚樸、麥芽、砂仁、枳殼、陳皮。與孫一奎治脾郁所用之枳實導滯丸、木香檳榔丸、承氣湯等專司攻下方不同,此方雖名“消導”,實則消中寓補,方中白術健脾益氣,固護后天之本;厚樸、枳殼寬中下氣,神曲、山楂、麥芽消食健脾,共成消導之用;陳皮、砂仁理氣和胃,并能祛濕,脾主運化,喜燥惡濕,諸藥共奏健脾消導、寬中解郁之功。方肇權認為平胃散因“胃中積滯,脹滿飽悶而立”[2]40,但方中陳皮、甘草為補脾之品,反礙方藥平胃之能,故去此二藥,加青皮、枳殼寬中散氣,成改正平胃散,消導胃中積滯。

2.4 潤肺平熱寬胸治肺郁 肺主氣,主治節,在志為憂,憂傷肺。《素問·宣明五氣》有云“精氣并于肺則悲”,悲、憂為肺志,由肺精和肺氣所化生[6]。但過度悲傷和憂愁的負面情緒,反而會影響肺氣的宣降[7]。方肇權認為肺郁多“深思憂愁,遇事難奪,心懷不舒,朝夕攢眉”[2]193,病機為“氣結血滯,火來乘金”,證候表現為“干咳無痰,皮毛枯槁”,治宜潤肺、平熱、寬胸之法。方肇權與孫一奎辨治肺郁之法存在差異。孫一奎認為當泄實以開肺郁,或用參蘇飲、人參敗毒散疏之,或用葶藶大棗瀉肺湯泄之;方肇權則從虛論治,用擬類補肺湯和肺癰湯治療肺郁證,兩方皆以清潤滋養為主。擬類補肺湯重用天冬為君,清肺降火、滋陰潤燥,肺金得清肅,則氣行有節。阿膠甘平,滋陰潤肺、補血止血;白及苦平,黃元御謂其能“斂肺止血,消腫散瘀”[8],以散肺中血滯;麥冬甘平,李中梓謂其能“去肺中伏火”[9],正對“火來乘金”之證,共為臣藥。百合清肺除煩,佐助麥冬、天冬清金肅肺;當歸補血活血助阿膠、白及以消血滯血瘀,并主“咳逆上氣”助肺肅降;薏苡仁清肺下氣,清熱消癰,協助白及防肺郁日久成膿,既病防變;桔梗載諸藥入肺,并宣肺氣為使。肺癰湯是補肺湯減去麥冬、白及、百合,加入白芍、金銀花、連翹并增加當歸、桔梗的用量,增強清熱解毒活血之力,適用于已成癰的肺郁重癥。

2.5 滋腎安神行血治腎郁 腎藏精,精舍志,精氣足,則志氣盛。腎在志為恐,恐則腎氣下行,損傷臟腑精氣,心氣逆亂,神不守舍[10]。方肇權認為腎郁“或臨事不決,驚惶恐懼,或腎弱而志難作強”[2]193,癥見“神思若失,少腹空懸,精神軟弱,淋濁骨衰”。故治宜滋腎水、安心神、流行氣血之法,以擬類補腎湯和改正六味地黃湯施治。擬類補腎湯為方肇權所創,由熟地黃、杜仲、當歸、白芍、芡實、車前子、山藥、木通組成。該方重用熟地黃為君,乃補腎填精之要藥。杜仲辛平,《神農本草經》記載其“益精氣,堅筋骨,強志”,能助熟地黃補腎益腰強志為臣。山藥能補肺、脾、腎三臟之氣陰,補肺則生水有源,補脾則制水有權,皆有益腎臟行主水之能;芡實甘平,李中梓云其“入心、腎、脾、胃四經。主安五臟,補脾胃,益精氣”[9],此二藥亦為臣。方肇權云:“車前之性走溺竅,閉精竅”[2]22,可以制熟地黃之滋膩、除邪水而不傷精氣,為佐;當歸、白芍補血入肝,補其子使母無虛泄之虞,且當歸辛溫,能活血行血,助氣血流通;木通辛平,葉天士謂其能“通利九竅血脈關節”,可助氣血流行,腎氣流轉以解腎郁。諸藥合用,使腎精足而志強,心神安而不恐,氣血流行而郁自解。改正六味地黃湯是方肇權在六味地黃湯基礎上去澤瀉加車前子而成,與擬類補腎湯功用相同,但補益之力略弱。

此外,方肇權還對孫一奎提出的膽郁一證進行發揮[3]26。其指出膽主決斷,不能決斷者,“或未及深思而倉卒膽行,或謀慮久而不決,或當為而畏首畏尾”[2]193,則易形成膽郁證,其癥狀多見“口苦潮熱,惕惕然如人將捕之”[2]193。膽屬少陽,子時行經,子時一陽生發,膽從少陽化相火,故癥見口苦潮熱,膽主決斷,膽氣不舒則“惕惕如人將捕”。肝氣有余而生膽汁,兩者相為表里,膽受肝影響密切,故治宜養肝血、平虛熱、分利之法,方用擬類流氣湯與改正逍遙散。擬類流氣湯由香附、青皮、川芎、柴胡、厚樸、烏藥、肉桂、枳殼組成。此方與理氣湯相似,亦能疏肝理氣、理血開郁,方肇權謂其“活氣血,流通經絡”,加強了寬中下氣之作用,順應六腑以通為用、以降為順的生理特性,更適合解膽腑之郁滯。

3 《方氏脈癥正宗》六郁論治思想

繼《黃帝內經》“五郁學說”之后,金元四大家之一的朱丹溪推陳出新,創立“六郁”學說,即將郁證分為氣、血、痰、火、食、濕6型,其在《丹溪心法·六郁》中有“氣血沖和,萬病不生,……多生于郁”[11]的論述。朱丹溪認為,六郁多因內傷引起,氣血為人生命所需的重要精微物質,五臟六腑皆受氣血濡養,氣血調暢則五臟安和,若氣血失調,郁滯不暢,則導致臟腑功能紊亂,化生諸病。

方肇權對朱丹溪“六郁”學說進行了補充和發揮,認為此六郁多與外感六淫關系密切。其中寒熱二邪影響較大,六郁中氣、血、痰三郁均有寒熱之分。氣郁之寒氣者因風寒之邪“凝滯胸膈作痛”[2]193,故治以溫中理氣的擬類溫中湯;熱氣者因受火熱之邪侵害而“常抑遏,胸間刺痛”[2]193,故以小清熱湯散胸中郁滯熱氣,寧血除痛。血郁者,血滯而不行,則成瘀血。其寒證因“寒涼日久,血為冰凝”而成瘀血,用擬類寒瘀血湯溫消瘀血;熱證因“熱邪過極,熬煎血分”而成,用擬類熱瘀血湯清熱養血、涼血消瘀。痰郁寒證因寒傷脾胃,濕聚成痰,故立擬類濕痰湯治療;其熱證“因三焦之蘊熱日久,上迫肺宮”[2]194,使肺臟“經絡枯燥,津液澀滯”[2]194,燥結成痰,故立擬類燥結痰湯,潤燥消痰。火郁內外合邪,外受“酷日炎蒸”,內因“煙酒過度”,導致熱邪積蓄三焦,煎熬血分,方肇權專設擬類大清熱湯清瀉分利。濕郁有內外之分,外濕者,“或冒雨長途,或坐臥濕地”[2]194,治宜升散;內濕者,“因脾胃之有衰,或過于湯飲,致令脾胃多于分滲,濕亦漸積”[2]194,治宜燥脾分利。唯有食郁一證,因飲食過度所得,不涉及六淫邪氣。方肇權以外感六淫為病因,擴大了六郁的范圍,開拓了新的診療思路和方法。

4 小結

《方氏脈癥正宗》中郁證的論治內容豐富,從病因病機到病證表現,再到理法方藥一應俱全。方肇權繼承朱丹溪的“六郁”學說和孫一奎“五臟郁”學說,并將二者融會貫通,補充和完善了郁證的內涵。其拓展了朱丹溪“六郁”學說的病因病機,認為外感六淫亦可致郁:六郁中氣、血、痰郁均可分為寒熱兩證,而濕郁、火郁亦與外感六淫關系密切;認為五臟郁證的病因在于七情所傷:五臟各有其志、各有所舍,皆主情志,拂逆情志即是拂逆五臟本性,導致五臟郁滯,久而虛憊。方肇權在治療五臟郁證上補養與開郁并行,補五臟元真,通暢郁滯,移情易性而愈其病態,補充了五臟郁的虛證治法,與孫一奎形成互補。其治療郁證的方藥藥味較少,藥簡力專,對于郁證的臨床辨治有著重要的價值。