高敏肌鈣蛋白檢測在心血管疾病診治中的應用

王 藝 臻

(成都市第三人民醫院，四川 成都 610031)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種臨床常見危重癥，通常由冠狀動脈病變導致，在血液供應急劇減少或中斷的情況下，冠狀動脈心肌細胞缺氧性壞死，導致心臟功能受損[1]，如不能及時接受治療將會危及患者生命。AMI傳統診斷方法包括心電圖和乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌紅蛋白及肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)標志物檢測[2]，但靈敏度不高，隨著技術的發展，心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)被作為AMI的主要診斷指標之一[3-5]。

cTn是骨骼肌和肌小節細絲的組成成分，由3個亞基(I、T、C)組成的結構蛋白，與Ca2+結合參與調節心肌收縮。心肌細胞中，絕大部分cTn以復合體的形式結合在細肌絲上，少量的cTn以游離形式存在于細胞質中，當心肌細胞受到損傷的情況下，cTn會立即釋放入血[6]。cTnI和cTnT心肌特異度極高，cTn作為特異性的心臟標志物，其濃度升高反映心肌細胞受損[7]。cTn作為AMI檢測的生化黃金標準，但對早期就診的疑似心梗患者需要連續6 h監測cTn，且無法檢測到cTn濃度下限閾值范圍，診斷準確性低[8]。隨著檢測技術的進步和臨床診療的不斷革新，高敏肌鈣蛋白(high-sensitive cardiac troponin，hs-cTn)作為一種新型心肌損傷標志物，其靈敏度較cTn提高10～100倍[9-10]，在提高AMI早期診斷準確性方面顯示出巨大潛力。

hs-cTn因其高敏感性在臨床應用日益增多。2021年美國心臟協會/美國心臟病學會把hs-cTn作為急性胸痛評估和診斷指南的首選標志物，2018年歐洲心臟病學會發布了心肌梗死(myocardial infarction，MI)的第四個通用定義，其中診斷生物標志物為hs-cTn[11-12]。hs-cTn能夠提高AMI早期診斷率，減少等待時間，輔助危險分層和預后評估[13-14]。但hs-cTn的高檢出率也對臨床醫生判斷患者病情造成了一定干擾，因此應綜合臨床表征，研判hs-cTn升高原因。

1 hs-cTn檢測方法

hs-cTn是心肌細胞損傷的特異性標志物，在AMI診斷中具有重要價值。AMI是由于冠狀動脈阻塞導致心肌供血不足而引發的心肌損傷。hs-cTn作為心肌細胞損傷的特異性標志物，在心肌細胞損傷后短時間內釋放入血，通過檢測血液hs-cTn水平，可以快速、準確地診斷AMI。

hs-cTn檢測方法主要包括免疫層析法、酶聯免疫法和電化學發光法等。hs-cTn的標定應該測量至少50%的參考健康人群，且正常人群的第99百分位值處變異系數不高于10%，與常規cTn測量最低值和第99百分位值比較，hs-cTn檢測結果偏低[15]。hs-cTn第99百分位值的確定與參考對象的選擇標準密切相關，個體特征和檢測方法的不同可能導致檢測結果有較大差異[16]。

2 hs-cTn檢測的臨床應用

2.1 hs-cTn在AMI診斷和評估中的應用

由于cTn檢測方法和儀器存在差異，不能達到指南要求的標準，AMI患者血清cTn在心肌缺血早期、胸痛癥狀出現后即開始升高，1 h內已有所表現，且在較長時間內持續升高，但數小時后才能檢測到大多數AMI患者血清cTn明顯升高[17-18]。心梗患者cTn濃度較低時，無法檢測到血清cTn水平變化，特異性較低，部分患者甚至出現假陰性結果，無法進行有效診斷。及早診斷治療可以極大提高AMI患者生存幾率和預后生活質量。hs-cTn檢測靈敏度高于cTn，連續2次[入院即刻(0 h)測定值大于正常參考人群第99百分位數值，并且入院3 h后hs-cTn濃度變化幅度≥20%]hs-cTn檢測偏高，結合心肌缺血即可診斷AMI[19]。歐美國家中，hs-cTn在AMI早期診斷和評估中發揮重要價值，輔助臨床醫生及時做出診斷及治療決策[20]。2007年美國一所醫院的臨床研究人員使用2種檢測方法對103例cTnI為陰性后呈陽性的系列標本進行檢測，結果顯示103例患者中66例(64.1%)在cTnI檢測結果呈陽性前出現hs-cTn陽性，52%的患者通過hs-cTn檢測可以更早確診AMI，使急性冠脈綜合征(acute coronary artery syndrome，ACS)的確診時間平均提前570 min[21]。德國的一項多中心研究比較hs-cTn、cTn和傳統標志物的檢測效能，證實hs-cTn在胸痛發作后3 h內診斷準確性最高，AUC(area under curve)為0.95，cTn和傳統標志物的AUC均≤0.85，hs-cTn陰性預測值為84.1%，陽性預測值為86.7%，診斷效率優于其他標志物[22]。建議在心肌缺血損傷早期進行hs-cTn檢測，使患者得到及時診斷和治療。

2.2 hs-cTn在急性心力衰竭診斷和評估中的應用

早在2010年，美國心臟病學會/美國心臟學會(ACC/AHA)心力衰竭指南已推薦hs-cTn作為急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)患者檢測項目之一[23]。雖然hs-cTn不作為AHF的診斷標準，但hs-cTn水平可以從側面反映心肌健康狀態。相關研究證實AHF患者與非心源性急性呼吸困難患者相比hs-cTn水平明顯升高，院內死亡率和一年死亡率隨hs-cTn濃度增加而增加[24]；西班牙一項多中心研究對621例因AHF第一次入院患者進行hs-cTnT檢測，使用負二項回歸評估累積再入院風險，發現hs-cTnT值與再入院風險呈正相關[25]。另有研究對705例AHF患者進行跟蹤調查，48.4%的患者cTn升高(其中cTnI為25.3%，cTnT為37.9%，hs-cTnT為82.2%)，患者一年內死亡率較高[26]。因此，可通過檢測hs-cTn提早對患者進行干預治療，降低病死率。

2.3 hs-cTn在心肌炎診斷和評估中的應用

hs-cTn作為一種生物學標志物，對心肌炎的診斷、危險分層及預后具有重要意義。江小明等[27]采集72例急性病毒性心肌炎患者入院后1、2、3周血清樣本進行hs-cTnT、cTnT、CK-MB檢測，并動態觀察各個時期檢測指標陽性率，結果表明入院時患者hs-cTnT、cTnT較對照組顯著升高，且陽性時間較CK-MB明顯延長；hs-cTnT入院即刻陽性檢出率為87.5%，明顯高于cTnT的69.44%，hs-cTnT檢測靈敏度明顯高于cTnT。王靖等[28]認為hs-cTn升高程度可能與心肌損傷范圍及嚴重程度相關，可能是發生重癥傾向的危險因素。持續hs-cTn升高是心肌炎(尤其是重癥心肌炎)患者預后不良的危險因素，需積極采取干預措施消除hs-cTn升高的原因或誘因。

2.4 hs-cTn對心血管疾病遠期預后的風險評估

hs-cTn檢測有助于對ACS患者進行危險分層和預后評估[29]。影響ACS預后的主要因素有心肌梗死面積、左心室重構和心肌微循環障礙等。hs-cTn對ACS預后的影響可能與心肌微循環障礙有關，相關研究結果顯示，行血管成形術的心肌梗死患者cTn水平與心肌微血管阻塞嚴重程度呈正相關[30]。cTn也可用于評估左心室重構及心肌細胞功能恢復[31]。與hs-cTn低水平組相比，hs-cTn高水平組患者死亡風險更高[32]。

3 hs-cTn臨床應用存在的問題

hs-cTn檢測的臨床應用具有一定局限性，需結合其他臨床信息和檢查結果進行綜合評估，以準確判斷心肌細胞損傷程度，但由于患者病情的多樣性和復雜性以及檢測方法的高靈敏性再加之對結果的鑒別診斷存在差異，使得實際臨床工作存在諸多疑問。

目前hs-cTn的標定應該測量至少50%的當地健康人群，且正常人群的第99百分位值處變異系數不高于10%，用于AMI的診斷和預后判斷[33]。由于hs-cTn診斷臨界值受性別、年齡等因素影響，因此，在輔助診斷AMI時應選擇適當的參考人群，并建立適合本地區人群的hs-cTn第99百分位值[34]。但實際臨床工作中，hs-cTn第99百分位值不能作為AMI診斷的唯一標準[35-36]。對疑似ACS患者，醫生需結合臨床表征、病歷檔案、心電圖檢查、生化結果等進行綜合分析。盡管hs-cTn檢測具有很高的敏感性，但超高的敏感性將會降低其特異性，導致假陽性患者增加。為避免僅依靠單次檢測結果而導致臨床錯誤診斷，可選擇基線值和入院后的動態監測變化值對ACS患者進行診斷[37]。正常情況下，由于cTn存在于心肌細胞中并作為隱蔽抗原，不會直接接觸機體免疫系統，因此不會產生自身抗體[19]。但疾病狀態下，cTn從心肌細胞中釋放入血，與機體的免疫系統接觸，刺激其產生抗體，導致少數疑似ACS患者因自身抗體的負性干擾而影響cTn檢測準確性[38]。

為提高診斷準確率，應綜合使用多種檢測指標共同診斷，避免因僅使用cTn單一檢測指標，造成誤診。心肌細胞損傷后hs-cTn水平迅速升高，但上升的持續時間和下降速度因個體而異。因此，單次測量hs-cTn可能無法全面評估心肌損傷的嚴重程度，需通過連續監測獲取更準確的信息。

4 總 結

hs-cTn可在心肌梗死早期診斷、危險分層及預后判斷等方面為醫生提供有價值的信息，但在檢測方法標準化方面仍存在一些分歧，為規范hs-cTn的臨床應用，需解決存在的問題，如確定更合理的診斷臨界值等，采取有效措施，使hs-cTn檢測在臨床中更好地發揮作用。