基于《黃帝內經》“陽絡”與“陰絡”理論探討皮質下動脈硬化性腦病的臨床診治

張秋池，常 誠，顧錫鎮

1 南京中醫藥大學附屬醫院/江蘇省中醫院，江蘇 南京 210000； 2 南京中醫藥大學,江蘇 南京 210000

皮質下動脈硬化性腦病（subcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE）又稱Binswanger 病（Binswanger disease，BD）。其臨床特點為伴有高血壓的中老年人進行性癡呆、病理為大片腦白質脫髓鞘而弓狀纖維保留及明顯的動脈硬化。該疾病常呈慢性進行性發展過程，逐步發展累加的神經體征同時伴有認知及行為異常［1］。目前尚無治療BD 的特效藥，西醫治療原則為首先控制高血壓，治療癡呆，預防卒中發作，防治動脈硬化。而中醫在治療BD 這類慢性疾病方面顯示出較多的優勢。

中醫根據BD 的臨床表現將其歸入“癡呆”“呆證”之中。縱觀古今中醫論治癡呆一證，大多是從腎虛治之，主要代表方劑有六味地黃丸［2］、七福飲［3］等。六味地黃丸乃治療腎陰不足之名方，出自錢乙《小兒藥證直訣》，由熟地黃、山萸肉、干山藥、澤瀉、牡丹皮、白茯苓組成。該方由金匱腎氣丸化裁而來，錢乙制此方時，謂小兒陽氣甚盛。故去桂、附不用，原為主治小兒“五遲”證，后世推廣為滋補腎陰之祖方。本方重用熟地黃以補腎，六種藥物中酸、苦、甘、辛、咸、淡六味皆備，故名“六味地黃丸”。可治療耳鳴耳聾，遺精便血，消渴淋瀝，失血失音，舌燥喉痛，虛火牙痛，足跟作痛，下部瘡瘍等（諸證皆由腎水不足，虛火上炎所致）［4］。七福飲出自《景岳全書》，由人參、熟地黃、當歸、白術（炒）、炙甘草、棗仁、遠志等組成，可補脾益腎，益氣生津。還有從痰論治者亦較為多見，主要代表方劑有指迷湯［5］、癲狂夢醒湯［6］等。指迷湯見于清代陳士鐸所著《辨證錄》，該方主治“起居失節，胃氣傷而痰迷于心脘之下，以致一時而成呆者”［7］，藥物組成：人參（五錢），白術（一兩），半夏、神曲（各三錢），南星、甘草（各一錢），陳皮、菖蒲（各五分），附子（三分），肉豆蔻（一枚）。《辨證錄》專立“呆病門”一章詳細論述，認為呆證主要成因為“痰積于胸中，盤據于心外，使神明不清，而成呆病矣。”［7］文中還包括洗心湯、還神至圣湯、轉呆丹、蘇心湯，均以化痰開竅為主旨。癲狂夢醒湯出自清代王清任之《醫林改錯》。書中曰：“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態，乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同作夢一樣。”［8］癲狂夢醒湯由桃仁八錢，柴胡三錢，香附二錢，木通三錢，赤芍三錢，半夏二錢，腹皮三錢，青皮二錢，陳皮三錢，桑皮三錢，蘇子四錢，甘草五錢構成。從痰瘀兩個病理因素來論治呆證。然而在臨證時，癡呆的患者常常病情較為復雜，單純腎虛、痰證的病例較少，由于發病隱匿、病程長，故多虛中夾實，夾雜腦絡瘀阻的復雜病理機制。結合臨證經驗，筆者認為，BD 的中醫病因可歸為陽絡受損、陰絡阻滯。本文從陽絡受損、陰絡阻滯的病理機制出發，論治BD，以期拓展臨床對BD 的辨治思路。

1 從“陰絡”“陽絡”論BD的病機

《素問·經絡論篇》載：“陰絡之色應其經，陽絡之色變無常，隨四時而行也。”［9］《素問·陰陽應象大論篇》言：“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也。”［9］由于BD的主要病因是皮層下小動脈硬化導致的腦白質缺血性改變，故筆者認為，皮層下小動脈即可歸為《素問》中的“陰絡”一類，皮層下小動脈硬化缺血，即為陰絡阻滯，因此陰絡受阻、腦竅阻滯、大腦元神失養是BD的主要病機。

《素問·調經論篇》有云：“形有余則瀉其陽經，不足則補其陽絡。”［9］楊上善注：“陽經絡，足陽明經及絡。”高士宗注：“陽絡，陽明絡也。”因此這里的陽絡，主要是指陽明絡。在BD 這一疾病中，多因飲食失調、情志不節、氣機郁滯，導致陽明臟腑經氣不行。《臨證指南醫案》曰：“凡經脈直行，絡脈橫行，經氣注絡，絡氣還經，是其常度。”［10］因此知常達變，若陽明經氣損傷，陽明絡氣亦損，水谷精微輸布不行，水谷內停，致痰濕瘀滯，郁久生熱，痰熱膠結，郁于中焦，又致陽明經氣、陽明絡氣重損；“脾為胃行其津液”，陽明經氣、絡氣俱損，痰熱中阻，脾運必然失健，不能正常傳化水谷精微以上榮腦竅，腦竅中的陰絡不得榮養、氣機不得推動，陰絡受阻，故臨床癥見神識不清、表情呆鈍；同時陽明經氣受損，腑氣不通，癥見大便難解。

2 并通“陰絡”“陽絡”，轉圜神機

基于陽絡受損、陰絡阻滯的病理機制，我們創立并通“陰絡”“陽絡”的治則，如此達到陽明經絡通暢，腦竅陰絡得以榮養、暢通，神機得以轉圜。該理論的核心方劑為四通方，其方僅由石菖蒲、郁金、熟大黃、地龍、丹參5味藥物組成。

方中石菖蒲、郁金合用為君藥，通閉阻之腦竅陰絡，有開竅醒神，轉圜神機的作用。石菖蒲開竅豁痰、醒神益智，使腦竅陰絡暢通；該藥出自《神農本草經》，本經曰其“補五臟，通九竅”“久服輕身，不忘不迷”［11］。郁金味辛，行氣解郁，清心活血，可通閉阻陰絡之痰瘀；《本經》謂其可治“失心癲狂”，又可“入心及包絡，治血病”。現代藥理學研究亦發現，石菖蒲可有效提高癡呆模型小鼠腦內SOD酶活性，降低MDA 的水平，從而改善其學習記憶能力［12］。以熟大黃為臣藥，通陽明經絡的閉塞。現代藥理學研究發現，大黃中的大黃素可提高缺氧腦損傷模型大鼠的學習記憶能力［13］。方中更以地龍、丹參為佐使，通瘀通絡。地龍味咸寒，可清熱、通絡；丹參苦寒降泄，入肝經血分，經曰其“破癥除瘕，止煩滿，益氣”，可祛瘀生新、安神定志。現代藥理學研究亦證實，丹參中的丹參酮ⅡA 可增加血管性認知障礙大鼠皮層和海馬組織內谷氨酸和γ-氨基丁酸的含量，減少丙二醛的生成，增加超氧化物歧化酶、谷胱甘肽-過氧化酶活性［14］。

因此，以四通方為主方治療BD，方藥與病機貼合，且經大量臨床應用證實，療效確切。同時經動物實驗證實，由四通方制成的四通顆粒可以提高腦缺血時的能量代謝，促進能量轉化，具有抗腦缺血和缺氧的作用；還具有擴張小血管，改善微循環，提高機體血氧利用率、降低機體氧耗，具有耐缺氧的作用［15］。目前該方劑已經制成顆粒劑，通過江蘇省食品藥品監督管理局批準，作為院內制劑生產使用。

3 審機辨治，隨證加減

并通“陰絡”“陽絡”是論治BD 的基本治則，臨證宜辨證論治，隨證加減，分而治之。

3.1 心火虛亢證該證型BD 患者可見智能減退，善忘失眠，伴有五心煩熱，驚惕不安，口干舌燥，或有舌瘡頻發，盜汗頻作，舌紅苔薄膩，脈細弦。治宜并通“陰絡”“陽絡”，兼清心安神。方用四通方加百合地黃湯加減。藥物組成：石菖蒲10 g，地龍10 g，郁金10 g，熟大黃3 g，丹參30 g，百合10 g，生地黃20 g，赤芍20 g。因患者心火虛亢，心陰不足，故當少佐大黃，中病即止，不可過用。若失眠較重之人，可酌情加入龍骨、牡蠣、紫貝齒等重鎮安神之藥。

3.2 肝郁化火證該證型的BD 患者除可見智力減退，失認失算外，仍伴有情志郁郁不舒，頭暈目眩，急躁多怒，口干口苦，脅肋疼痛，舌紅苔黃膩，脈弦滑數。治宜并通“陰絡”“陽絡”，兼清瀉肝火。方用四通方加丹梔逍遙散加減。藥物組成：石菖蒲10 g，地龍10 g，郁金10 g，熟大黃6 g，丹參30 g，焦山梔10 g，黃芩6 g，牡丹皮10 g，當歸10 g，白芍30 g，醋柴胡6 g，茯神20 g，薄荷6 g，生白術20 g。頭暈較甚者酌加用桑葉、夏枯草清利頭目。

3.3 痰熱中阻證患者見神機失用，智能減退，失認失算，伴有健忘，大便不通，口中穢氣，口干口苦，心神不安，舌紅，苔黃厚膩，脈弦數。治以重通“陽絡”為主，輔以通“陰絡”。方用四通方佐加黃連溫膽湯加減。藥物組成：石菖蒲10 g，地龍10 g，郁金10 g，熟大黃6 g，丹參30 g，黃連3 g姜半夏10 g，竹茹10 g，碧玉散10 g，茯神30 g，枳殼6 g。因該證型中，熱邪較甚，故去溫膽湯之陳皮，以減辛燥之性；同時加入枳殼，以助大黃理氣通腑泄熱。

3.4 久病及腎證《景岳全書》曰：“蓋其病之肇端，則或由思慮，或由郁怒，或以積勞，或以六淫飲食，多起于心、肺、肝、脾四臟，及其甚也，則四臟相移，必歸脾腎……”［16］此乃久病及腎觀點之肇始。筆者認為，癡呆一證疾病進展規律亦是如此。患者頭昏健忘，智能減退，表情呆鈍，形體羸瘦，耳聾耳鳴，腰酸腿軟，舌紅，苔薄，脈細。治宜并通“陰絡”“陽絡”，兼補腎益髓。方用四通方佐加六味地黃丸加減。藥物組成：石菖蒲10 g，地龍10 g，郁金10 g，生白術10 g，丹參30 g，生地黃20 g，山藥10 g，吳茱萸6 g，澤瀉10 g，茯神30 g，牡丹皮10 g。該證型患者體質虛弱，不耐攻下，改大黃為生白術，于清補脾氣的同時潤通腸道，起到通腑的作用。

4 典型病例

案1陶某，男，72 歲，本科學歷。患者自感反應遲鈍，不能讀懂舊時自己發表的論文，情緒低落壓抑，畏懼到人多的地方去，時感肚皮有“跳動感”。夜寐欠安，夜間感肚皮處不適更明顯，大便不暢。簡易智能精神狀態量表MMSE（minimental state examination，MMSE）評分：17 分，蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評分20分。頭顱MRI見腦室旁多發片狀白質高信號，有高血壓病病史，血壓控制情況不詳。舌紅，苔白膩，脈弦滑。中醫診斷：呆證（心火虛亢）；西醫診斷：皮質下動脈硬化性腦病。治以活血化瘀通絡。方選四通方加減，藥物組成：石菖蒲10 g，郁金10 g，地龍10 g，牡丹皮10 g，丹參30 g，制大黃3 g，焦山梔10 g，制遠志6 g，茯神30 g，珍珠母30 g，刺五加30 g，生白術30 g，炙甘草3 g。14 劑，水煎分服，每日1 劑。服用該方2 周后，患者來診，自訴睡眠較前改善明顯，情緒略好轉，肚皮處“跳動感”較前減輕，但仍存在；大便不暢較前亦好轉。效不更方，守前方繼進14 劑，患者感情緒好轉明顯，三診之后，守前方略加減，如此規律服藥約3 個月，MMSE 評分：20 分，MoCA 評分22 分，患者情緒基本恢復正常，肚皮“跳動感”消失，生活可基本自理。

按患者為老年男性，結合患者的病史及檢查結果，可明確診斷為BD。故治以四通方為主方，并通“陰絡”“陽絡”。舌紅提示痰郁久化火，且患者夜寐欠安，故以焦山梔、茯神、珍珠母、制遠志寧心安神；病久多兼夾虛象，故加用刺五加、生白術補益脾胃。全方共奏通補兼施之效。

案2張某，女，67 歲。家人訴其近年來神識漸漸呆鈍，失認失算，心神不安，有時煩躁易怒，夜間難眠，白天精神不佳，大便難解，口中穢氣，口干口苦，有高血壓、2 型糖尿病病史，血壓、血糖控制均欠佳，頭顱MRI 見皮質下多發腦白質變性，舌苔黃膩，脈弦。中醫診斷：呆證（痰熱中阻）；西醫診斷：皮質下動脈硬化性腦病。治以清熱化痰，化瘀通絡。方用四通方加減：石菖蒲10 g，地龍10 g，郁金10 g，熟大黃6 g，丹參30 g，赤芍20 g，醋柴胡6 g，荷葉10 g，生白術20 g，遠志10 g，炙甘草3 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。服藥2 周后，患者口干口苦較前有所減輕，大便較前明顯通暢，此后該患者在門診就診約半年，雖仍神識呆鈍，但可自行進食、如廁、沐浴，情緒平穩，睡眠規律，照料者負擔減輕。

按患者為老年女性，神識呆鈍、失認失算、心神不安、煩躁易怒均為痰瘀化火的表現，故仍治以四通方，并通“陰絡”“陽絡”。該例患者熱象更加明顯，故加用赤芍涼血化瘀；柴胡醋制入肝經，有疏肝理氣、通陰絡瘀滯的作用；荷葉、生白術均可助大黃通陽明經絡、蕩滌腸胃，且不傷正氣；遠志寧心安神助眠。治療BD，往往難求全效、速效，在較為漫長的治療期后，患者雖不能恢復認知功能，但其自理能力得到了最大程度的保留，生活質量得到較大的提高，照料者的負擔得到了較大程度的減輕。

5 小結

由于我國飲食的特色，鈉鹽攝入量常常超標，因此我國的高血壓發病率較高，隨之而來慢性血壓升高帶來的皮層下小動脈硬化性腦病發病率自然隨之升高，目前BD 正逐漸被認識、了解和治療。隨著對疾病的進一步深入研究與探索。目前認為，腦小血管病是一種動態變化的全腦功能紊亂性疾病，神經血管單元（neurovascular unit，NVU）功能異常在發病過程中起重要作用。神經血管單元由神經元、星形膠質細胞、血管內皮細胞、周細胞和血管平滑肌細胞組成，這些細胞相互作用，共同調節液體和營養物質進入間質，調節腦血流，維持和修復髓鞘，清除代謝產物，以實現正常的細胞功能［17］。任何原因引起的NVU 結構或功能改變均可導致腦小血管病。常見機制包括慢性腦缺血與低灌注、內皮功能障礙及血腦屏障破壞、組織間液回流障礙、炎癥反應和遺傳因素等，不同機制間存在交互作用。腦小血管病的臨床表現差異很大，可以分為急性和慢性兩種，BD 屬于慢性腦小血管病。慢性腦小血管病可無臨床癥狀，多依靠影像學檢查診斷。隨著疾病負擔逐漸加重，患者可出現認知障礙、運動障礙、情感障礙和二便障礙等［18］。該病起病隱匿，若出現臨床癥狀之后再進行治療，患者認知功能常常較難逆轉，單純的西藥治療很難達到理想療效。該疾病對患者生活質量影響較大，照料者的負擔亦十分沉重。中醫認為，該疾病病久入絡，且病機復雜，但若掌握了并通“陰絡”“陽絡”的治則，則可使腦竅陰絡暢通，臟腑經絡之氣平和，神機清靈。四通方藥味不多，組方簡單靈巧，臨證使用時可靈活隨證加減。

中藥成分復雜，可通過多靶點、多層次、多途徑找到治療BD 突破口，而西醫治療BD，副作用較大，費用較高，作用靶點單一，臨床效果不太理想。由此表明，中醫藥治療BD 有很大的優勢。在對四通方進一步的研究中，我們已對其進行了較為詳盡的質譜分析，未來擬通過動物實驗，探索其作用原理與機制。