關節(jié)鏡下治療臀肌攣縮癥的研究進展

馬武秀,鄭軍賢,辛慶峰

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

臀肌攣縮癥(gluteal muscle contracture,GMC)是一種多因素引起的以臀肌、髂脛束及其相關筋膜組織發(fā)生纖維變性、攣縮為主要特征的臨床綜合征。嚴重情況下可累及髖關節(jié)周圍外旋肌群,甚至深部關節(jié)囊。軟組織的纖維攣縮導致髖關節(jié)出現(xiàn)不同程度的屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋功能障礙,體格檢查表現(xiàn)為具有特征性的外“八”字步態(tài)或并膝難以下蹲[1-3]。雖然傳統(tǒng)的開放手術可以取得確切的療效,但存在切口長、并發(fā)癥多、術后康復難度大等缺陷。隨著外科微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢及關節(jié)鏡技術在關節(jié)外的拓展應用,關節(jié)鏡輔助下治療GMC的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。本文對關節(jié)鏡輔助下治療GMC的適應證選擇、手術方式及治療效果等方面綜述如下。

1 關節(jié)鏡在GMC治療領域的應用及推廣

傳統(tǒng)的開放性手術曾經(jīng)作為GMC治療的主流方式,解決了大量GMC患者因疾病帶來的諸多不便。但開放性手術切口瘢痕大[3-4]、術區(qū)血腫發(fā)生率高、術后康復難度大,且對攣縮組織松解范圍及程度難以有效控制,易出現(xiàn)松解過度或不夠徹底,影響髖關節(jié)的穩(wěn)定性及臨床療效。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展進步,關節(jié)鏡技術應用在治療GMC領域的優(yōu)勢得以展現(xiàn),其具有創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,患者對治療滿意度高[5-8]。關節(jié)鏡下攣縮帶松解術已成為治療GMC的首選手術方式[9]。張文濤等[10]首先報道借助關節(jié)鏡治療GMC,文獻報道術前8例不能并膝下蹲及2例嚴重到分膝也無法下蹲的GMC患者,經(jīng)過鏡下攣縮帶松解治療后所有患者均可在手術后當天完全下蹲,髖關節(jié)彈響消失,術后隨訪無傷口血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。Dai等[11]、魯昕等[12]通過對開放性手術和關節(jié)鏡手術治療GMC效果的比較,認為關節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術是一種安全有效的治療方法。王鼎等[13]、Zhang等[14]通過對比關節(jié)鏡下松解手術與開放松解手術治療GMC患者的治療效果,發(fā)現(xiàn)鏡下治療組的術口長度、手術時間、術中出血量及術后止痛藥使用劑量均少于開放治療組。開放式松解手術的術口相對較長,松解的目的性欠佳,術口軟組織創(chuàng)傷相對較大,GMC松解術后的并發(fā)癥風險增高,如術區(qū)血腫、術口裂開、術口感染、髖關節(jié)周圍肌肉失衡、神經(jīng)血管損傷等,嚴重影響治療效果,且術區(qū)增生性瘢痕影響美觀[15]。目前關節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術已逐漸成為治療GMC主流的手術方式,尤其是針對GMC輕中度年輕的患者,更是成為首選的治療手段。但關節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術存在一定的學習曲線,對術者手術技巧要求較高,需要術者熟悉掌握關節(jié)鏡下髖關節(jié)周圍的局部解剖結(jié)構(gòu),術前做好血管神經(jīng)體外投影位置的標記,有利于降低髖關節(jié)周圍重要組織損傷的風險[16]。唐翔宇等[17]根據(jù)髖關節(jié)周圍局部解剖結(jié)構(gòu)特征將GMC手術區(qū)域分為9個區(qū),有助于了解髖關節(jié)周圍血管、神經(jīng)分布,可方便于術者設計松解路徑和區(qū)域,降低術中損傷血管神經(jīng)的風險。

2 GMC的臨床分型

臨床工作者依據(jù)臀肌攣縮的程度對GMC進行分型、分度,旨在方便選擇手術方式、評價手術效果和指導功能鍛煉。良好的臨床分型需具有較好信度、效度,并且需要具有較好的可操作性。臨床上存在諸多臀肌攣縮的分型、分度,尚無統(tǒng)一的標準。劉玉杰等[18]基于關節(jié)鏡下觀察攣縮帶波及范圍的分型,對鏡下辨別組織攣縮程度及松解攣縮組織范圍均有指導意義,但不便于指導術前計劃[19]。趙晨光等[15]依據(jù)臀肌攣縮所波及的解剖結(jié)構(gòu)將GMC分為臀大肌攣縮型、臀中小肌攣縮型、臀大中小肌攣縮型,依據(jù)臨床表現(xiàn)(下肢外展攣縮的角度、髖膝關節(jié)屈曲90 °時內(nèi)收范圍、Ober征及蛙蹲征、X線上骨盆側(cè)傾角)將GMC分為3型。臀大肌攣縮型的攣縮范圍主要波及臀大肌;臀中小肌攣縮型的攣縮范圍主要波及臀中肌及臀小肌;臀大中小肌攣縮型的攣縮范圍主要波及臀大肌、臀中肌及臀小肌。賀西京等[20]提出的GMC分型基于對GMC患者典型癥狀、體征進行描述,可操作性強,能較為客觀的反應病情的嚴重程度,更好地指導手術指征的選擇,有利于對該疾病的療效進行客觀的評定和比較。葉斌等[21]根據(jù)病變組織所累及的范圍將GMC進行分型,也能較為客觀的反應病情的嚴重程度。此分型優(yōu)勢在于將GMC的病理解剖作為分型的基礎,使手術部位的選擇更加準確。分型較為具體、細化,方便制定合適的、個體化的治療方案,還可以參照攣縮部位、范圍和深淺的不同制定更具針對性的康復鍛煉計劃,對術后功能鍛煉具有積極的作用。

3 關節(jié)鏡下GMC松解術適應證的選擇

文獻報道保守治療僅適用于部分臨床癥狀較輕的Ⅰ型GMC患者,且治療成功率相對較低[22]。大部分學者則主張一旦確診GMC,若無明顯手術禁忌證應盡可能爭取更早地予以手術干預[23]。一方面隨著手術技術的進步與成熟,尤其是關節(jié)鏡下微創(chuàng)松解手術技術的提高及普及,手術效果有保障;另一方面有利于避免因錯過理想治療時機導致病情進行性加重,出現(xiàn)各種合并癥或繼發(fā)病理損傷。臀肌攣縮逐漸加重后會導致髖外翻、骨盆傾斜、脊柱側(cè)彎[23-25],甚至引起雙下肢假性不等長、髕股關節(jié)不穩(wěn)而表現(xiàn)為膝關節(jié)周圍疼痛等癥狀[26]。Huang等[27-28]研究發(fā)現(xiàn)通過關節(jié)鏡下對臀肌攣縮帶的松解,髕骨的穩(wěn)定性提高。部分需要手術干預的患者忌憚于開放手術形成的較大瘢痕而畏懼接受手術,臨床工作者則困擾于開放手術較多并發(fā)癥而謹慎開展GMC松解手術。因此,關節(jié)鏡下治療GMC不僅可以保證治療療效,而且降低了手術相關的并發(fā)癥,尤其是手術瘢痕較小,患者滿意度較高,更愿意接受手術干預來解決GMC給日常生活帶來的困擾。既往的觀點是關節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術僅適用于Ⅰ型、Ⅱ型患者。顏欣心等[29]通過總結(jié)臨床病例研究認為關節(jié)鏡下治療GMC有其局限性,因手術視野不夠理想,對攣縮區(qū)域較為廣泛的重型攣縮的患者進行徹底松解的難度較大,建議術前需充分評估患者病情嚴重程度,對于重癥患者不宜選用鏡下松解。Ye等[21]認為若GMC累及髖關節(jié)外旋肌或更深層次關節(jié)囊,由于攣縮組織波及范圍較為深在,關節(jié)鏡器械難以深入,則不適合鏡下松解。隨著關節(jié)鏡手術技術的臨床推廣應用,Ⅰ型、Ⅱ型GMC患者可將關節(jié)鏡下松解作為一種常規(guī)選擇;而對于Ⅲ型GMC患者,由于累及臀中小肌、梨狀肌甚至深部髖關節(jié)囊組織,手術操作難度高,關節(jié)鏡技術尚未成熟,開放手術還是比較安全有效的選擇。而那些熟練掌握關節(jié)鏡技術的學者已能將鏡下松解技術提高至更高的層次。王鼎等[13]報道其對32例重度GMC患者采用關節(jié)鏡下松解治療,手術效果與切開組相當,表明關節(jié)鏡下手術亦適用于Ⅲ型GMC患者。楊明等[30]采用關節(jié)鏡下改良入路治療102例雙側(cè)中重度GMC患者,取得了良好的治療效果。Zhang等[31]報道關節(jié)鏡輔助下松解攣縮組織以翻修開放手術失敗的GMC患者并取得了良好的臨床療效,其采取三步法來松解淺表及深層的攣縮組織。首先起自于髂前上棘,朝向于股骨大轉(zhuǎn)子方向松解筋膜及瘢痕攣縮帶組織;其次起自于臀大肌前緣,沿股骨縱軸向遠端松解達股骨粗線;最后再進一步松解臀中、小肌中的攣縮帶,在一些較為嚴重的患者中尚需松解外旋肌群及關節(jié)囊。整個松解過程需注意不要傷及坐骨神經(jīng),若攣縮帶比較靠后,則松解難度相對偏大,可適度調(diào)整髖關節(jié)屈伸角度,使攣縮帶滑向前方以便于安全松解。

4 關節(jié)鏡下GMC松解術的入路選擇及松解方法

4.1 手術入路 臨床上大部分文獻報道鏡下松解的兩個入路位于大轉(zhuǎn)子及臀部外側(cè),呈縱向排列[7,16,32],入路間連線大致平行于攣縮帶。手術時需預先制造出足夠的操作腔隙[33],而皮下組織游離相對較廣,尤其遇到攣縮波及范圍大的患者,需更大范圍的組織分離,容易出現(xiàn)傷口積液、血腫等并發(fā)癥,且皮下組織游離廣泛將增加創(chuàng)面滲血,影響操作視野,增加手術時間。楊明等[30]進行改良關節(jié)鏡入路,將兩個入路調(diào)整為股骨大轉(zhuǎn)子頂點的前方和后方,兩入路之間的間隔約為關節(jié)鏡鞘管的長度,兩入路連線大致垂直于攣縮帶。術中皮下組織游離面積相對減小,并可橫向切斷攣縮的結(jié)構(gòu),僅有少數(shù)患者需在大轉(zhuǎn)子頂點近端增加入路以方便于臀中肌內(nèi)攣縮帶的探查松解。

4.2 松解方法 既往關于GMC的開放式松解方法被常規(guī)用于GMC的治療,但伴隨著各種各樣的并發(fā)癥,臨床工作者不斷探索更具優(yōu)勢的治療方式。自2002年張文濤等[10]首次將關節(jié)鏡應用于GMC的松解以來,關節(jié)鏡輔助下臀肌攣縮松解技術已逐漸取代開放式松解技術,尤其是對于Ⅰ型、Ⅱ型臀肌攣縮癥,鏡下松解技術已成為治療該病癥的金標準,學者們在該領域開展了更加深入的嘗試。Rai等[16]報道采取“F”形+“C”形方式松解髖外側(cè)攣縮組織,首先自大轉(zhuǎn)子頂點以遠約4 cm處開始,沿縱軸向近端分離髂脛束約10 cm,然后再向前松解離闊筋膜張肌直至髂前上棘;再于大轉(zhuǎn)子頂點以下約1 cm處將臀大肌攣縮帶橫切離斷,直到看見銀白色的攣縮帶代表完成了“F”形松解。借助關節(jié)鏡對臀中肌、臀小肌及更深層次的攣縮組織進行進一步探查,圍繞大轉(zhuǎn)子呈“C”形狀進行深度松懈。該方法可精準地松解攣縮帶,其報道的75例關節(jié)鏡下松解病例,與開放性手術相比較,手術效果差異無統(tǒng)計學意義,并發(fā)癥發(fā)生率更低,滿意度更高。余剛等[34]采用關節(jié)鏡下“L”形松解攣縮組織治療GMC的臨床實踐,證明該方法簡單易行,攣縮組織松解徹底,治療效果良好。Tang等[35]報道采用關節(jié)鏡下圍繞股骨大轉(zhuǎn)子呈“C”形松解攣縮組織的治療結(jié)果較為可觀,第一步于大轉(zhuǎn)子以遠約5cm全厚、橫斷松解攣縮帶,術中探查屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋活動度及Obers征,若結(jié)果陰性則手術可結(jié)束;若術中體格檢查提示存在陽性體征,第二步繼續(xù)松解大轉(zhuǎn)子后方的攣縮組織;術中體格檢查若尚有緊縮的攣縮組織,最后松解大轉(zhuǎn)子上的攣縮帶。王澤錦等[36]報道關節(jié)鏡下五步法松解臀肌攣縮帶,首先鏡下辨認出股骨大轉(zhuǎn)子,并于其頂點近端約1 cm處自前向后橫行切開。該步驟可將闊筋膜、髂脛束及臀大肌前緣攣縮帶松解開,顯露臀中肌并觀察臀中肌的形態(tài)、判斷其彈性。繼續(xù)沿股骨大轉(zhuǎn)子后上方原橫行切開口向遠端縱弧形切開,擴大松解髂脛束及臀大肌的攣縮帶,股骨大轉(zhuǎn)子得以充分顯露,此時檢查髖關節(jié)屈曲內(nèi)收活動及Ober征,若無明顯彈跳且Ober征陰性,即表示松解滿意;若仍有關節(jié)彈響和/或Ober征陽性,則行繼續(xù)下一步松解。即沿著切口下方筋膜處繼續(xù)縱向弧形切開,可徹底松解臀大肌股骨止點。經(jīng)過以上3步的松解,闊筋膜、髂脛束、臀大肌攣縮帶將得以松解徹底,大部分輕中型臀肌攣縮患者可取得滿意的臨床療效。若髖關節(jié)伸直或屈曲30 °位時內(nèi)收、內(nèi)旋仍有受限,則考慮更深層次的攣縮。此時于大轉(zhuǎn)子外上方臀中肌附著處上方約2 cm處,自上而下縱行松解臀中肌表層,探查臀中小肌深部的攣縮帶,然后于大轉(zhuǎn)子臀中肌附著處自后下至前上松解,直至將臀中小肌的攣縮帶完全松解。少數(shù)重型GMC患者需要第五步的松解,即松解髖關節(jié)外旋小肌群及更深層次的關節(jié)囊。該報道采用的5步法松解臀肌攣縮帶優(yōu)良率較高,可較為準確地判斷臀肌攣縮帶位置并按照程序逐步松解,使鏡下臀肌松解手術更加規(guī)范化、標準化。隨著學者們對該病癥的深入研究,鏡下松解技術已由原來的廣泛松解過渡到具有針對性的松解,降低了過度松解導致髖無力的發(fā)生率,使患者髖關節(jié)功能恢復更好更快,在松解方法、松解技巧等方面已取得具有代表性的改進。

5 關節(jié)鏡下GMC松解術的臨床療效、并發(fā)癥及康復鍛煉

5.1 臨床療效與并發(fā)癥 關節(jié)鏡輔助下臀肌攣縮松解術的臨床療效得以肯定。已有大量文獻報道關節(jié)鏡下臀肌攣縮松解取得較為滿意的治療效果,并且其相較于傳統(tǒng)開放式手術體現(xiàn)諸多優(yōu)勢。如手術切口短、創(chuàng)傷小、出血少,對周圍沒有攣縮帶的肌纖維組織刺激少,降低了術后血腫的發(fā)生率。由于該手術方式較為微創(chuàng),術后無論是下肢功能的恢復還是髖關節(jié)功能的恢復均較快,且手術切口瘢痕較小,可以滿足大部分患者對審美的要求。唐翔宇等[3]報道175例鏡下松解治療GMC,無神經(jīng)、血管損傷,5例術后短暫血腫、6例髖關節(jié)外展肌力減弱,經(jīng)康復鍛煉后末次隨訪外展肌力均恢復正常,整體治療效果較為滿意。任士友等[37]早在2014年在關于GMC的關節(jié)鏡下治療與開放手術治療療效比較的Meta分析(納入病例數(shù)為830例,其中鏡下松解組394例、開放手術組436例)中得出以下結(jié)論,鏡下手術組術后疼痛發(fā)生率及術后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術組,兩組術后療效比較差異無統(tǒng)計學意義。Rai等[16]報道關節(jié)鏡下臀肌攣縮松解與開放手術療效比較差異無統(tǒng)計學意義,但并發(fā)癥發(fā)生率更低。Dai等[11]報道關節(jié)鏡組與開放治療組在切口長度、術后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率方面比較,關節(jié)鏡治療組明顯優(yōu)于開放治療組,而手術療效及復發(fā)率方面與開放治療組比較差異無統(tǒng)計學意義。Zhang等[14]也得出相似結(jié)論?？傊?關節(jié)鏡下治療GMC與傳統(tǒng)開放手術相比較,療效差異無統(tǒng)計學意義,手術并發(fā)癥發(fā)生率相對更低,關節(jié)鏡下治療GMC更加微創(chuàng),治療滿意度更高。

5.2 康復鍛煉 術后康復鍛煉也是影響該疾病治療療效的重要因素。Liu等[38]報道其臨床病例中有16例患者出現(xiàn)行走不穩(wěn),可能與松解過度有關,但經(jīng)過規(guī)范的康復訓練,所有患者的髖關節(jié)不穩(wěn)癥狀均徹底消失。王澤錦等[36]報道重型臀肌攣縮癥治療效果不及輕中型,盡管術中完全松解臀中小肌,且術中檢查髖關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋功能基本恢復,但因重度臀肌攣縮患者術中松解范圍較大,術后髖關節(jié)深部疼痛影響了患者正常的康復鍛煉。關節(jié)鏡治療重型臀肌攣縮相對欠佳,并不是因為鏡下對攣縮組織松解不夠徹底所導致。因為鏡下可以對深部的攣縮組織良好顯露,也可徹底松解深部的攣縮組織,但重度臀肌攣縮征患者髖關節(jié)周圍的皮膚彈性相對偏差,術后髖關節(jié)周圍軟組織張力大、康復鍛煉痛苦、難度大,從而影響康復鍛煉的進程,部分患者無法忍受疼痛堅持早期康復鍛煉。因此,臨床工作者在重視手術操作的同時,需要更加關注患者術后的康復鍛煉,探索更加規(guī)范化、系統(tǒng)化的康復鍛煉計劃,更好地指導患者術后髖關節(jié)功能鍛煉,方便拉伸髖關節(jié)周圍皮膚軟組織,降低術后原攣縮組織黏連的復發(fā)。

6 展 望

隨著學者們對臀肌攣縮癥認識的深入以及關節(jié)鏡下松解技術的提高,臨床上更傾向于通過積極的手術干預來消除疾病對患者日常生活的困擾,終止因疾病遷延不愈而導致的繼發(fā)病理改變。關節(jié)鏡下臀肌攣縮帶松解的臨床療效較為確切,相較于開放式手術松解,其顯示出多方面的優(yōu)勢,患者滿意度高。該術式應用于Ⅰ型、Ⅱ型GMC的松解已被大部分學者認可;而關于Ⅲ型GMC的治療,已有部分文獻報道關節(jié)鏡下松解臨床效果較好,但手術難度大,對于具體松解技術要求較高,需要臨床工作者提高對該類疾病的辨識能力及鏡下松解技術。另外,關于臀肌攣縮松解術后康復鍛煉尚無標準的臨床共識可供參考,有待于臨床上進一步探索。