業財融合視角下公立醫院醫療設備內部控制優化研究

劉一蘭

（舟山市第二人民醫院，浙江 舟山 316000）

一、內部控制政策背景與業財融合、醫療設備管理概述

內部控制管理是防范公立醫院經濟運行風險，實現公立醫院高質量發展的重要手段，促進醫院由規模擴張粗放型發展向提質增效精細化管理轉變。為了落實建立現代醫院管理制度政策，推動公立醫院內部控制建設，國家衛健委發布《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發〔2020〕27號），要求醫院完善內部控制和風險監控管理制度，精準防范風險，并使之適應業務管理規范需求。同年，又印發了《公立醫院內部控制管理辦法》（國衛財務發〔2020〕31號），文中強調醫院應將內部控制融入到單位制度體系和業務流程，能夠有效防范和管控內部運營風險，促進公立醫院提高服務效能和內部治理水平。

業財融合是業務活動與財務管理的結合，利用財務與業務之間的協同與制衡關系，從單位整體去考慮業務的發展是否符合戰略目標和單位價值。將業財融合實踐方法嵌入到內部控制管理體系建設中，有助于醫院規避職能部制組織結構橫向溝通不暢的缺陷；有助于財務管理縱向深入，向業務端前移，全面了解評估業務風險，并加以控制和監督；有助于提高業務部門風險和經營管理意識，防控業務思維局限性；有助于建立以業務流程為核心，動態跟蹤管理，優化內部控制制定、執行、調整、監督、評價全過程。業財融合視角是醫院優化內部控制管理的創新策略。

醫療設備管理是醫院內部控制的重點領域之一。隨著患者對醫療服務需求標準的提高和日趨復雜的疾病，醫院開展業務活動愈發依賴醫療設備，醫療設備的服務范圍也不僅僅局限于臨床疾病診斷和治療，還涵蓋康復、介入、科研等領域，醫療設備在醫院的地位僅次于醫生，它是醫院生產能力與經營規模的基礎，決定了醫院提供產品與服務的質量，更體現了醫院醫療衛生服務的綜合實力[1]。醫療設備內部控制管理質量對單位的業務活動質量和經營效率、效果影響重大。但就目前管理現狀來看，醫療設備全流程管控依舊薄弱，存在諸多風險和內部控制缺陷，醫院內部控制體系建設未達到內部運營管理和外部監管部門要求。為了尋求優化醫療設備內部控制有效途徑，業財融合概念的出現以及在實踐中的應用為優化公立醫院醫療設備內部控制創新思路。

二、公立醫院醫療設備內部控制存在的問題

（一）醫療設備內部控制管理意識薄弱

公立醫院全面開展內部控制建設普遍較晚，現代醫院法人治理結構不完善，政府、醫院、管理者在國有資產管理中權責不清、相互制衡機制不完善。公立醫院領導一般來自業務一線，長期的業務導向思維，認為醫院的醫療設備屬于國有資產，受財政和衛健委管控，對醫院自身內部控制管理認識不足，忽視醫療設備內部控制建設。醫院業務部門和設備使用部門也認為，醫療設備內部控制是財務部門或是監察、審計部門的職責，與自己科室無關，醫院在推行內部控制制度時，出現不配合或是抵制情形。此外，公立醫院的公益屬性也給大家錯覺，片面地認為醫院主要職責是保證醫療衛生服務質量而忽略了經濟效率，殊不知，公立醫院內部控制目標之一就是提高醫院公共衛生服務效率與效果，以此達到擴大公益性服務范圍的目的。醫療設備作為醫院主要的核心資產，在醫院資產總額中占比較大，無效購置、折舊、維護、低效運作等對醫院的盈余影響重大，一旦失控所造成的損失將持久影響醫院經濟效益。

（二）沒有形成系統的醫療設備內部控制管理體系

公立醫院未能形成系統的內部控制管理體系，沒有結合醫院運營管理整合資源，醫院在執行醫療設備基礎工作時，醫療設備內部控制沒有與預算、成本、績效、內部監督管理很好銜接[2]。在醫療設備配置方面，醫院設備管理未能與預算管理有效結合，未從醫院全局考慮設備購置與調劑，投入與回報關系，未充分論證可行與效率，導致醫療設備重復購置或低效使用，形成設備投資風險；在醫療設備使用方面，一方面，未能與醫院精細化管理結合，醫療設備成本費用只實現科室層面的核算，一般僅將折舊費用納入收支盈余，應用于科室獎勵績效核算，不能為醫療設備服務價格的制定提供依據。另一方面，未能與績效管理結合開展設備運營績效管理，醫院未能對運營的設備開展科室績效評價或是開展了科室醫療設備績效評價往往也是流于形式，并未將醫療設備評價結果納入科室績效管理；在報廢處置方面，沒有與跟蹤監督機制結合，動態管理資產，醫療設備的轉讓、報廢未形成處置資產評估核準制度，也未經設備使用、設備管理、財務、審計等多部門會簽，導致醫療設備既存在報廢資產積壓未能及時清理，又存在隨意處置資產致使報廢資產流失的情形。

（三）業務與財務管理協同不夠，缺乏系統的醫療設備風險管理

醫療設備風險管理涉及計劃及論證采購、運行、處置三個階段。由于醫院長期主導臨床科室支配性權利文化，導致財務部門在醫療設備管理中僅起到輔助和協助作用。在計劃及論證采購階段，業務科室風險主要表現為出于自身利益考慮，對醫療設備需求論證不客觀，一般會夸大臨床業務數據，對設備價格調研不充分，而財務部門則由于對業務不熟悉，基于業務部門提供數據做出了失真的經濟效益分析，導致醫療設備引入未能達到預期效果；在設備運行階段，業務部門風險主要表現為不能有效使用與維護設備管理，導致設備運行成本較高，財務部門通常基于傳統核算職能，僅核算和分析設備運營結果，未能參與醫療設備的運行管理的事中控制；在設備處置階段，業務部門風險主要表現為留用存在安全隱患的設備或隨意處置資產，給業務診療活動帶來風險或導致違規處置資產。財務部門由于不能及時了解醫療設備處置信息，導致獲取的資產信息延遲或是不準確，無法及時、準確地進行會計核算，提供準確的財務分析數據和有效的管理建議。

（四）缺乏有效的績效評價及內部監督

醫療設備內部控制難以全面執行的主要原因之一在于缺乏有效的績效評價和內部監督。內部監督和績效評價是落實醫療設備內部控制的保障。醫療設備績效評價實質上是對資產的價值管理，通過績效評價來將設備實物管理與價值管理聯系起來，促使資產使用、資產管理、財務等部門重視自身工作責任。但是，目前，由于醫院缺乏有效的績效評價，無法促使業務與財務部門主動自我約束，也無法從設備預算、購置、運行、處置全面地獲取醫療設備成本效益執行分析數據進行分析預警和有效評價反饋。內部監督則是由醫院審計、監察等第三方部門對醫療設備內部控制進行檢查和監督，是對自我約束的補充。目前醫院內部審計等監督部門，由于機構力量薄弱，審計人員專業能力不足，導致日常監督和定期專項監督檢查形式化，未能及時發現醫療設備內部控制漏洞和盲區。

三、業財融合視角下公立醫院醫療設備內部控制優化策略

業財融合視角是基于財務與業務之間的協同與制衡關系，將業財融合實踐方法嵌入醫療設備內部控制管理體系建設中，完善醫療設備內部環境，防范和管控內部運營風險，強化內部監督，實現對醫院醫療設備管理的整合，提升公立醫院高質量發展。

（一）改善醫療設備內控環境，強化內控意識

內部控制環境是建立和執行醫療設備內部控制的基石，對醫院管理層和員工內部控制意識產生影響。內部控制環境主要通過醫院文化、治理結構、機構設置與權責分配、人力資源政策、內部審計來完善。首先醫院要重視文化建設，管理層要認識到文化是內部控制建設的保障。文化建設的核心是醫院領導要擺脫業務思維，通過培訓學習現代醫院經營管理知識，引領醫院全員參與內部控制文化建設，倡導業務部門要以運營管理理念開展醫療設備項目，財務部門要深入業務，學習業務知識，加強與業務部門之間的協調。其次，醫院治理結構要符合醫院醫療設備管理實際并伴隨政府醫改政策動態調整，機構設置不僅要符合醫療設備內部控制度要求還要符合單位實際，明確業務、財務、歸口管理以及監督部門的權責，既要制衡又要協同。再次，人是內部控制執行結果的質量保證，人力資源政策在于制定政策，梳理不同崗位，明確不同崗位職責，選擇和匹配專業勝任能力的人員在醫療設備管理崗位上，并定期輪崗和培訓使其始終保持勝任能力。最后如果文化是引領環境，內部審計則保持和凈化環境。強化內部審計在內部控制環境中的監督作用，提高內部審計在醫療設備制度履行中的獨立性，針對審計提出有關醫療設備控制薄弱問題，應該及時整改有效反饋，并以此改善和規范內部控制管理。

（二）業財管理協同，實施醫療設備全生命周期風險管控

醫療設備全生命周期風險管控是在醫療設備計劃及論證采購、運行、處置全生命周期階段均運用風險管理方法進行管理，強調業務與財務協同與配合，共同保障醫療設備的購進、安全使用與退出。

1.計劃及論證采購階段的風險管理：根據醫療設備內部控制管理結合預算管理梳理業務流程，業務部門編制和提交可行性分析報告，由財務、業務等多部門組成的醫療設備評審委員會對可行性分析報告中可能存在的風險進行分析，特別關注臨床出于自身利益考慮夸大設備效益數據，導致分析報告結果失真的情形。評審委秉著對臨床診療提升、業務發展需求和醫療成本控制來評價其經濟效益和購置可行性，并結合年度預算論證是否通過設備購置。設備獲得批準后購置前，按照政府采購內部控制管理要求，論證采購流程，分析應對風險，特別是首次采購醫療設備還需調研其他醫院同類設備使用情況。采購入庫的醫療設備，財務部門在進行付款時要檢查設備的合同、入庫、安裝、驗收報告等資料是否齊全以及核對資料是否合規，資料核對無誤后方可付款并登記入賬。

2.醫療設備運營階段風險管理：醫療設備運營風險主要集中在醫療設備的使用與維護管理兩方面，醫院可以通過以下幾方面進行設備運營風險管理。一是醫院結合精細化管理，制定醫療設備保養檢修、應急保障、質控管理等制度，通過制度建設有效防控醫療設備運營質量和效率風險，規范醫療設備運營管理。二是通過對醫療設備運營流程風險點分析，健全設備預防與保養工作流程和方案，指引和規范人員安全使用和定期檢修醫療設備，同時對醫護人員醫療設備操作進行崗前培訓，避免人員操作失誤風險。三是財務部門對設備運營效益進行動態監控，結合醫保支付政策提供價格、成本等運營分析報告，監督協同促進業務部門改進。

3.醫療設備處置階段風險管理：首先，醫院根據國有資產管理辦法和醫療設備處置內部控制管理要求完善醫療設備處置管理制度，對醫療設備進行處置前評估與核準，將醫療設備處置納入處置計劃。財務、業務、資產管理部門組成的委員會對設備技術、經濟效用等方面進行評定，是否達到處置標準，確定是否核準處置。其次，在醫療設備獲批準處置后，還要遵循國有資產管理流程協助相關管理部門對醫療設備實施安全銷毀和銷毀登記。設備處置后還需要經過設備使用、設備管理、財務、審計等多部門會簽，確保各部門知曉并保持信息一致。最后，財務部門還要負責監督報廢收入的統一收繳與納入預算管理，同時，做好資產平臺、會計核算的銷賬工作。審計部門監督醫療設備處置制度執行與監督檢查。

（三）強化醫療設備績效評價及內部監督

績效評價和內部監督是落實醫療設備內部控制的保障。績效評價是目標管理的方法，通過績效評價搭建設備實物管理與價值管理橋梁，促使業務與財務部門主動自我約束約束，重視自身設備管理責任，激勵約束醫療設備內部控制執行，從醫療設備基礎管理規范與運營管理的內部控制要求構建績效評價指標。醫療設備基礎管理規范內部控制績效指標主要圍繞制度建設與執行、管理能力和信息化建設情況來評價內部控制執行。醫療設備運營管理就要是結合內部控制流程設計，針對人員和資產使用內部流程管理構建評價指標，如運營人員管理、醫療設備使用率、百元醫療設備收入等，從醫療設備運營成本效益考核評價執行者，從而激勵約束設備使用部門的行為，指導效率提升。內部監督是對自我約束的補充，強調內部審計等監督部門的責任，目的是強化內部控制的有效執行。首先，醫院要重視內部審計工作，提升內部審計機構的能力。其次，內部監督工作要圍繞醫療設備內部控制目標分層展開，有關設備流程控制的內部監督應該結合設備生命周期管理，加強內部審計的事前、事中、事后監督。最后，健全現代法人治理結構彌補內部監督缺陷，維護醫院利益。

（四）提升醫療設備內部控制信息化應用水平

從醫療設備業財融合管理的信息化需求來看，提升內部控制信息化系統能夠有效支撐醫療設備業務與財務的融合。一方面，通過將內部控制標準嵌入流程，有效降低管理層凌駕和舞弊，既能縱向加強頂層設計，提高內部控制執行與監督，又能橫向約束和整合跨部門獨立行為。另一方面，內控信息化應用務必會推進業務與財務等多平臺系統整合，為醫療設備運營分析報表數據的收集、加工、集成提供便利。一是縱向整合資產管理內部控制信息化系統，完善法人治理結構，把醫療設備管理崗位權力劃分、相互制衡與信息系統控制結合，通過授權審批制度分層明確審批責任；二是橫向打通業務與財務控制信息系統，加強系統平臺統一建設，圍繞醫療設備預算管理業務流程整合政府采購控制、合同控制、財務控制、物資控制、收支控制等跨部門工作，通過內部控制系統模塊數據交互，實現工作協同。三是開發醫療設備信息系統運營分析系統風險預警、數據綜合查詢分析功能，提供可視化數據，提升醫院醫療設備運營效率與質量。