基于臨床數據中心的單病種質控管理平臺的實踐

劉曉嬌，黃春芳，朱玉婷，鮑瀛

南京鼓樓醫院 a.信息管理處；b.脊柱外科，江蘇 南京 210008

引言

單病種質控是指以病種為單元，通過構建基于病種診療全過程的質控指標和評價體系進行醫療質量管理，以規范臨床診療行為、持續改進醫療質量、保障醫療安全的管理方法。國家衛健委自2009年至今，陸續發布了11個病種、111項質控指標[1]，經過若干年的推廣和實踐，證明了該方法在提升醫療質量方面確實有效。

然而，隨著近年來醫療技術的逐步提高，原有的單病種已經不能滿足人民群眾對于高質量醫療服務的要求，因此，國家衛健委于2020年組織印發了《關于進一步加強單病種質量管理與控制工作的通知》[2]，第一批上線36個病種，而后擴充到51個，從病種質控指標、醫療資源消耗2個維度對單病種進行指標監測。除此之外，國家三級公立醫院績效考核對單病種質量控制也提出了新的要求，國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》[3]、《國家衛生健康委辦公廳關于啟動2020年度二級和三級公立醫院績效考核有關工作的通知》[4]等文件中對“單病種質量控制”指標做了明確的指示和規定，考核平均住院日、次均費用和死亡率，要求各級醫療機構加強單病種質量控制，按照國家相關要求進行單病種上報。因此，如何通過單病種數據統計和管理，提高醫療效率與管理質量，成為各級醫療機構亟待解決的問題。

傳統的手工填報方式存在以下難點：① 單病種填報字段多，工作量大；② 單病種數據時間跨度較大；③ 缺少單病種統計分析及追溯；④ 無法形成有效的數據管理閉環。本研究擬通過設計單病種質控平臺，將單病種質控與信息化技術高速融合，以期實現指標數據的自動采集、互聯互通和共享，從而減輕數據上報的工作量，規范診療流程，促進醫院加強質量監管，提升醫療質量。

1 單病種質控管理平臺的系統設計

我院自2017年啟動智慧醫院建設，積極開展信息化架構頂層設計工作、信息系統升級改造工作，陸續完成了一體化電子病歷、醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）、檢驗檢查、手術麻醉等重要系統的更新換代工作，完成了集成平臺、數據中心、臨床輔助決策系統、運營管理系統等重大業務系統的建設工作，形成以集成平臺為核心的智慧醫院信息化架構體系[5]，電子病歷、臨床路徑在我院有著良好的應用基礎，一體化集成平臺支撐著全院的數據傳輸和轉換，臨床數據中心存儲醫療大數據，為單病種質控管理平臺的實現打下堅實的基礎。按照國家對下級醫療機構的單病種上報和質控管理的相關要求，該單病種質控管理平臺的系統設計部分主要包含功能設計、流程設計和安全設計等方面。

1.1 單病種質控管理平臺的功能設計

我院通過該單病種質控管理平臺上傳約38個單病種類型，包括：膝關節置換術[6]、圍手術期預防深靜脈血栓栓塞、腦梗死（首次住院）、急性心肌梗死（ST段抬高型，首次住院）及主動脈瓣置換術等。基于臨床數據中心的單病種質控管理平臺包含以下功能模塊。

1.1.1 數據采集

依托一體化集成平臺和臨床數據中心，按照國家單病種平臺標準進行系統配置，實現單病種數據的自動采集、自動抓取和自動入庫。

1.1.2 數據分配

系統可設置數據分配規則，數據入庫后自動按照規則分配給填報員，并給填報員推送消息，確保填報員及時獲取消息對數據進行查漏補缺。

1.1.3 填報審核

填報員對所有數據進行填報并確認無誤后，提交科室負責人審核。科室負責人可對數據審核通過，也可駁回（需填寫駁回原因）。填報員可接收審核信息，并再次填寫提交。科室負責人審核通過后統一提交至院級質控員進行審核。

1.1.4 數據上報

待全部數據審核完畢，院級質控員提交全部數據，直接將數據上報，并同步到國家單病種質控平臺，系統支持定期自動上報同步。

1.1.5 質控管理

系統支持定期自動生成質控報告，按照病種顯示各類質控指標數據分析，對病種上報數量、科室上報情況、醫療資源消耗情況（如平均住院費用、平均住院天數等）等質控指標進行分析匯總，為醫院管理提供數據支持和決策分析[7]。

1.2 單病種質控管理平臺的流程設計

1.2.1 單病種質控上報流程

目前已經實現單病種自動上報，其上報的流程包括以下方面：① 各業務系統產生數據，通過OGG方式同步到臨床數據中心；② 自動抓取各單病種對應的信息，以圍手術期預防深靜脈血栓栓塞為例，抓取該單病種對應的預防性抗菌藥物使用情況、深靜脈血栓情況、術后并發癥、術后切口愈合情況、離院方式以及住院費用等信息；③ 通過單病種質控管理平臺進行院內的質控和上傳，供管理部門審核；④ 審核通過，則通過院端與國家端專線自動上傳國家單病種管理平臺。單病種質控上報流程如圖1所示。

圖1 單病種質控上報流程示意圖

1.2.2 整體架構設計

基于臨床數據中心實現的單病種質控管理平臺，系統架構按照系統功能設計為3層架構方式，見圖2。

圖2 單病種質控管理平臺系統架構圖

（1）業務層。支撐單病種質控平臺數據產生的業務邏輯，包括業務規則的制定、業務流程的實現以及業務需求的系統設計；業務系統（計算機化病歷系統、HIS、實驗室信息管理系統、影像歸檔和通信系統）等產生相對應的數據，業務層對業務邏輯做一些有效的驗證工作，以更好地保證程序運行的健壯性，如對單病種的數據進行有效性校驗，以及填報字段前后關聯性校驗等。

（2）數據層。包括單病種上報數據的存儲及管理，主要完成數據庫的訪問，包含數據庫的處理邏輯、數據集成、數據治理和數據質控。

（3）表現層。主要實現為用戶提供一個交互式的操作實現界面，對用戶的請求接受、數據的返回，以及最終數據的展現。

1.3 單病種質控管理平臺的安全設計

針對單病種質控管理平臺的設計與實現過程中有可能產生的安全問題，根據國家、省市發布的相關法律法規以及標準規范，該平臺采用B/S架構以及前置機模式進行數據的自動對接，其主要設計如下：

（1）該平臺采用自然語言處理（Natural Language Processing，NLP）技術[8-10]，對業務系統產生的非結構化數據進行結構化處理，對平臺數據進行可視化采集配置，支持多源異構數據采集，保證數據來源的完整性。

（2）該平臺采用數據倉庫（Extract-Transform-Load，ETL）技術[11-12]，對單病種數據進行抽取和數據清洗，同時按照國家單病種標準進行映射，包括字段映射、編碼映射等內容[13]，保證數據的一致性和準確性。

（3）該平臺采用B/S架構實現，便于維護與擴展，使用前置機[14]進行前臺與后臺的調度與中轉，減輕后臺壓力，并充當防火墻的角色，起到隱藏后臺的作用，在一定程度上保證了后臺的安全性。

（4）該平臺采用國家醫療專線[15]的方式進行單病種數據上報，專線配置足夠的帶寬，保證數據傳輸的可靠性和及時性，配備高級別的安全策略，保證傳輸的數據不被篡改，傳輸過程不被攻擊，最終實現單病種數據上傳的及時性、準確性、一致性和完整性[16]。

2 單病種質控管理平臺的實現

信息部門與質量管理部門通力合作，借助信息化手段，根據國家單病種管理對公立醫院考核提出的要求，以及院級規則，依托南京鼓樓醫院臨床數據中心，設計使用B/S架構設計實現該單病種質控管理平臺，實現數據的清洗與采集、指標的定制化分配、填報結果審核、數據自動同步上報以及質控管理閉環。該平臺實現的主要界面如圖3～6所示。

圖3 單病種數據概覽界面

圖4 單病種要素分析界面

圖5 單病種數據看板界面

圖6 單病種質控報告界面

建立院—質量管理辦公室—科室三級質控體系[17]，由院分管領導統一指揮部署，質量管理辦公室負責具體工作任務，科室負責執行。每個科室設置1名質控員，每月對單病種質控信息進行填報和審核，提交至質量管理辦公室，質量管理辦公室審核員負責制定規則，對每月數據進行分配、審核和考核，全部審核完畢提交至院分管領導進行審閱。該平臺支持病案單個上傳、批量上傳，且支持數據管理、指標監測、數據科研、質控監督等功能。

3 應用效果與分析

3.1 材料與方法

3.1.1 研究資料

基于臨床數據中心的單病種質控管理平臺已于2019年底上線運行，單病種數據上傳由手工模式轉變為自動模式。以公立醫院績效考核中上報的9種單病種為例，選取單病種管理系統上線前（2019年）9種單病種上傳情況為對照組，出院病例10194例，上報病例10194例；上線后（2021年）9種單病種上傳情況為實驗組，出院病例10587例，上報病例10587例，2組的病種數、出院例數和上報例數等的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.1.2 研究方法

二是拓寬網上辦稅功能。僅僅只是將辦理納稅業務的流程轉移到計算機上是遠遠不夠的，各個稅務相關部門還需要結合互聯網帶來的新技術拓展新的納稅業務。如將每一個涉稅業務與二維碼結合起來，使得納稅人可以通過掃碼的方式，在手機上查詢涉稅業務的相關信息。再如開通納稅業務相關公眾號，定期向納稅人普及納稅知識，及時更新納稅優惠政策，為納稅人辦理納稅業務減輕負擔，也為稅務工作人員減輕了工作量，避免了納稅人與稅務工作人員之間的沖突與矛盾。

對照組采用傳統模式進行手工填報指標，實驗組在上線信息系統的基礎上，采用信息化方法進行接口對接，實現數據自動上報和質控。研究系統上線前后的單病種上報效率和公立醫院績效考核中單病種質控效率。

3.1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0對數據進行統計分析，計數資料采用n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用±s表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.2 結果分析

公立醫院績效考核中上報的9種單病種包括急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（成人）、腦梗死、慢阻肺、髖關節置換、膝關節置換、冠脈搭橋術以及剖宮產，觀察組和對照組的上報例數、單個病案上報時間以及單個病種上傳時間如表1～3所示。實驗組和對照組的單個病案上傳時間和單個病種上傳時間對比差異均具有統計學意義（均P＜0.001）。

表1 單病種管理平臺上線前后上傳例數對比[n（%），例]

表2 單病種管理平臺上線前后單個病案上傳對比（±s，min）

表2 單病種管理平臺上線前后單個病案上傳對比（±s，min）

組別 急性心肌梗死心力衰竭肺炎（成人）腦梗死慢阻肺髖關節置換膝關節置換冠脈搭橋術 剖宮產對照組 20.00±2.00 20.00±2.00 20.00±2.00 30.00±2.00 20.00±2.00 20.00±2.00 20.00±2.00 25.00±2.00 25.00±2.00實驗組 0.15±0.02 0.15±0.02 0.15±0.02 0.15±0.02 0.15±0.02 0.15±0.02 0.15±0.02 0.15±0.02 0.15±0.02 t值 278.066 428.595 278.950 749.790 284.700 301.205 294.434 203.061 581.559 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 單病種管理平臺上線前后單個病種上傳對比（±s，min）

表3 單病種管理平臺上線前后單個病種上傳對比（±s，min）

組別 急性心肌梗死心力衰竭肺炎（成人）腦梗死慢阻肺髖關節置換膝關節置換冠脈搭橋術剖宮產對照組 15100.00±1510.00 58675.00±4694.00實驗組 117.75±15.70 38020.00±3802.00 15220.00±1522.00 69360.00±4624.00 9520.00±952.00 15180.00±1518.00 13300.00±1330.00 5450.00±436.00 328.65±3.82 t值 277.982 428.658 278.869 749.436 189.663 300.737 293.700 202.779 581.796 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 279.75±37.30 118.50±15.80 378.60±50.48 54.60±7.28 138.15±1.82 132.00±17.60 40.05±5.34

4 討論與總結

單病種質量控制是公認的可有效提高醫療質量的工具之一，也是等級醫院評審及公立醫院績效考核的內容之一[18-20]，尤其隨著醫療體制改革的不斷深化，單病種在醫院管理中發揮著越來越重要的作用。如何遵循國家規范加強院內單病種質量管理成為各級醫療機構研究的重要內容。

綜上所述，該平臺在單病種數據上報和質控中效果較好，可進行推廣。雖然系統上線之后運行效果符合預期，但由于臨床醫生書寫病歷存在不規范性，仍有部分數據存在問題，后續將進一步推廣該系統，規范臨床醫療行為，用數據輔助臨床和管理部門加強質控管理，為患者提供更加便捷完善的醫療服務，提高患者滿意度。