非艾滋病肺孢子蟲肺炎的臨床特點分析

胡德忠

肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia,PCP)常發生于艾滋病患者中,主要病因為艾滋病患者細胞免疫水平明顯下降。近些年,隨著人類疾病譜擴大、診治水平提高,尤其是惡性腫瘤發病率增加、糖皮質激素及免疫抑制劑廣泛應用,非艾滋病免疫抑制患者明顯增加,研究發現［1］,該類群體同樣易并發PCP。隨著認識水平提高,近些年PCP 診斷病例數激增,現將本院近幾年收治的非艾滋病PCP 患者的臨床資料進行總結分析,以期提高該類疾病的診治水平。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019～2021 年收治的9 例非艾滋病PCP 患者作為研究對象。所有患者均送檢下呼吸道合格標本通過聚合酶鏈式反應(PCR)確診。其中男7 例,女2 例；年齡50～86 歲,平均年齡(67.67±10.78)歲。所有患者存在免疫力低下,絕大多數患者發病前接受激素或放化療治療。合并疾病：間質性肺炎4 例,惡性腫瘤2 例,2 型糖尿病1 例,酗酒1 例,大皰性天皰瘡1 例。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床表現、實驗室檢查結果(WBC、PCT、氧合指數、淋巴細胞計數)、影像學特征、治療及轉歸。

2 結果

2.1 臨床表現 主要臨床表現為發熱7 例(77.8%)、咳嗽6 例(66.7%)、喘息4 例(44.4%)。

2.2 影像學特征 胸部CT 主要表現為雙肺彌漫性或散在斑片影、磨玻璃影及囊狀透亮影,斑片影9 例(100.0%)、磨玻璃影5 例(55.6%)、囊狀透亮影5 例(55.6%),雙肺內、中、外帶分布無差異,肋膈角處可累及,合并縱隔淋巴結增大3 例(33.3%)、胸腔積液1 例(11.1%)。見表1。

表1 9 例患者的主要影像學特征

2.3 實驗室檢查結果 9 例患者中,WBC 升高5 例(55.6%),平均WBC(10.53±4.24)×109/L；PCT 不同程度升高8 例(88.9%),平均PCT(0.19±0.18)ng/ml；氧合指數不同程度下降7 例(77.8%),平均氧合指數(245.50±140.30)mm Hg；淋巴細胞計數下降3 例(33.3%),平均淋巴細胞計數(1.16±0.61)×109/L。

2.4 治療及轉歸 9例患者中,6例(66.7%)應用SMZ -TMP +卡泊芬凈治療,1 例(11.1%)單用SMZ -TMP,2 例(22.2%)單用卡泊芬凈,6 例(66.7%)合并應用糖皮質激素。多數患者合并其他病原微生物混合感染,多同時應用其他抗感染藥物。其中6 例(66.7%)患者療效好,3 例(33.3%)患者病情惡化自動出院。

3 討論

PCP 為艾滋病患者常見機會性感染,近些年,在非艾滋病免疫缺陷患者中診斷病例數明顯增加。研究發現［2］,非艾滋病PCP 患者疾病嚴重程度及預后明顯差于艾滋病PCP 患者,死亡率可達30%～60%,非干預治療患者死亡率100%；劉顏崗等［3］研究發現,非艾滋病重癥PCP 患者死亡率高,且高齡、低蛋白血癥為重癥PCP 的獨立危險因素。而艾滋病PCP 患者死亡率維持在10%左右［4］。從上述研究發現,非艾滋病PCP 患者發病率呈逐年增加趨勢、病情更重、病情易迅速進展,病死率高,延誤治療幾乎無治愈可能。

為此,早期識別、盡早干預治療非艾滋病PCP 患者是唯一改善預后的策略,本研究回顧分析本院診斷、治療的9 例非艾滋病PCP 患者的臨床資料進行分析,以期為臨床診治提供參考。

PCP 臨床無特異性表現,需結合患者的免疫狀態,提高警惕性,及時留取標本行相關實驗室檢測,確診依賴于呼吸道標本如痰液、肺泡灌洗液或肺組織等發現孢子菌的包囊或滋養體［5］,同時需排查孢子菌定植可能。目前多采用敏感性、特異性極高的呼吸道標本PCR［6］、新一代測序(NGS)［7,8］監測方法,從而達到盡早診斷的目標。

NG 是近些年發展的新的檢測技術,不同于傳統的病原微生物培養,而是直接從標本中提取病原微生物核酸,從而進行高通量測序,可以檢測到無法培養或難于培養的病原微生物,用于所有病原微生物的鑒定、分析,具有高敏感性、高特異性優勢,同樣可以早期明確或排除PCP 診斷,為臨床醫師贏得治療先機,值得臨床廣泛應用。檢測陽性需同時結合臨床資料綜合分析,本研究發現,非艾滋病PCP 患者主要臨床表現為發熱、咳嗽及喘息,所占比例分別為77.8%、66.7%及44.4%,臨床表現無特異性。影像學表現為新發病變,主要胸部CT 表現為雙肺散在或彌漫性斑片影、磨玻璃影、囊狀透亮影,所占比例分別為100.0%、55.6%、55.6%,少見表現為縱隔淋巴結增大、胸腔積液、實變影,同樣較艾滋病PCP 患者缺乏特異性表現。艾滋病PCP患者典型胸部CT 表現為：雙側肺門對稱性磨玻璃影,胸膜下及肋膈角處較少累及［9,10］。艾滋病PCP 患者臨床表現相對單一,診斷、治療成熟,因此,容易做到早診斷、早治療,絕大多數患者預后良好。

非艾滋病PCP 患者多合并混合感染,本研究發現多數患者存在WBC、PCT 等感染指標水平升高,而淋巴細胞計數水平多數患者正常,不同于艾滋病PCP 患者,艾滋病PCP 患者絕大多數存在淋巴細胞計數水平明顯下降。與艾滋病PCP 患者相同之處為患者均存在免疫力受損、免疫力下降,非艾滋病PCP 患者合并基礎疾病,多為惡性腫瘤、結締組織疾病、血液系統疾病、糖尿病等,發病前多接受放化療、糖皮質激素等治療,糖尿病患者血糖水平控制差,糖化血紅蛋白水平不達標。研究發現［11］,長期糖皮質激素應用為非艾滋病PCP 患者的最常見危險因素。因此,非艾滋病PCP患者病情復雜、臨床表現無特異性表現,容易出現延誤診斷、治療情況。

本研究納入的9 例非艾滋病PCP 患者,6 例應用SMZ-TMP+卡泊芬凈治療,1 例單用SMZ-TMP,2 例單用卡泊芬凈,6 例合并應用糖皮質激素,6 例療效好,3 例病情惡化自動出院,療效差患者多為惡性腫瘤終末期、合并混合感染。目前治療仍首選SMZ-TMP,作用靶點為二氫葉酸合成酶/還原酶,干擾葉酸合成,從而殺滅肺孢子菌,磺胺甲噁唑(SMZ)推薦劑量為75～100 mg/kg,甲氧芐啶(TMP)推薦劑量為15～20 mg/kg,對非艾滋病PCP 推薦療程為14 d,具體療程需個體化。早診斷、早應用SMZ-TMP 可顯著降低病死率［12］。2016 年發布的非人類免疫缺陷病毒(HIV)感染血液病患者PCP 治療指南［13］,建議重癥PCP 患者初始應用靜脈SMZ-TMP 制劑治療,可迅速達到治療所需藥物濃度,改善預后。對于重癥患者,SMZ-TMP 聯合卡泊芬凈可提高療效,糖皮質激素可改善患者臨床癥狀［2］,與本研究結論相同。但是,少數患者存在藥物過敏或因藥物副作用不能耐受情況,對于SMZ-TMP 過敏或應用禁忌時,可選用噴他脒、克林霉素、伯氨喹等藥物治療［14］。1 例系統性紅斑狼瘡合并PCP 患者［15］,因胃腸道反應嚴重不能耐受SMZ-TMP 治療,被迫更改治療方案,選擇卡泊芬凈、克林霉素聯合用藥,同樣可以改善臨床癥狀,同時發現β-葡聚糖水平變化趨勢可用于評估療效。

臨床部分非艾滋病患者高度疑似PCP 感染,但是一時未能獲得確診證據,可考慮搶先治療,以期改善預后,除SMZ-TMP 治療外,卡泊芬凈可作為搶先治療方案［16］。

綜上所述,非艾滋病PCP 患者缺乏典型臨床表現,對于存在免疫抑制狀態宿主,新發發熱、咳嗽、喘憋等癥狀,胸部CT 提示新發斑片影、磨玻璃影、囊狀透亮影等改變,需高度警惕PCP 可能,建議及時留取呼吸道標本送檢,盡早診斷、盡早干預治療,從而改善患者預后。