高齡產婦妊娠研究進展

戴佳旸，孔 祥

1.揚州大學護理學院·公共衛生學院，江蘇 225001；2.揚州大學醫學院（轉化醫學研究所）；3.江蘇省實驗與轉化非編碼 RNA 研究重點實驗室；4.揚州大學臨床醫學院

國際婦產科聯盟(FIGO)將預產期時年齡≥35 歲的孕婦稱為高齡產婦，自2015 年10 月國家出臺“二孩”政策以來，我國高齡產婦，尤其是高齡經產婦數量不斷增加[1]。大量研究表明，高齡和產次是導致孕產婦不良妊娠結局的關鍵危險因素[2]，高齡產婦較適齡產婦更易患妊娠并發癥，如妊娠糖尿病和妊娠期高血壓、胎膜早破、圍生期死亡和胎兒不良臨床結局等[3]，同時也是導致剖宮產率上升的重要原因之一。現對高齡產婦不良妊娠結局及圍生兒不良結局進行綜述，提出關鍵措施，以期為高齡產婦圍生期的個性化治療提供指導。

1 高齡產婦現狀

隨著經濟發展、女性學歷提升、生育觀念改變以及職場需要，生育年齡推遲，高齡產婦比例增大。世界衛生組織（WHO）對非洲、亞洲和拉丁美洲的29 個國家、308 149 例孕產婦和新生兒進行調查，結果顯示，高齡產婦比例為12.3%[4]。美國疾病預防控制中心2018 年生育報告顯示，35～44 歲女性的生育率從1980 年的1.98%增長為2018 年的5.26%，較2017 年增長1%，40歲以上的超高齡產婦生育率較2017 年上升2%，美國2018 年女性初產平均年齡為26.9 歲,較2017 年上升0.1 歲[5]。丹麥一項大型隊列研究顯示，2008 年—2014年丹麥全國高齡產婦比例為18.58%，其中經產婦比例為51.6%，超高齡產婦（＞40 歲）比例為2.64%[6]。

我國“二孩”政策實施后，高齡產婦，尤其是高齡經產婦數量急劇上升，2019 年國家抽樣調查顯示，高齡產婦比例上升至12.49%，所有高齡產婦中，經產婦比例為84.39%，較2017 年（83.96%）有所增高，其中北京、山東高齡產婦比例最大[7]。重視高齡產婦母兒保健對我國婦幼保健工作具有重要意義。

2 高齡產婦特點

高齡產婦由于身體各項機能下降，患妊娠期并發癥的風險大于適齡產婦。Mikwar 等[8]研究表明，高質量卵母細胞產量迅速下降導致35 歲以上女性生育能力下降，其體內細胞在減數分裂過程中的染色體分離錯誤越來越普遍，并導致產生染色體數量不正確的卵母細胞。高齡婦女由于卵巢和子宮功能下降以及其他伴隨疾病導致患妊娠合并癥、并發癥的風險增加，產次較多的婦女由于瘢痕子宮或人工流產等不良孕產史，更易出現胎盤問題，如胎盤早剝、前置胎盤和胎盤植入等，可見高齡經產婦女的妊娠分娩及圍生兒護理值得醫療機構重點關注。

3 高齡產婦妊娠合并癥與并發癥發生現狀

1983 年，美國婦產學家Naeye[9]首次研究了高齡產婦和潛在不良妊娠結局之間的關系,高齡作為妊娠的關鍵危險因素之一，極易增高產婦妊娠并發癥發病率，尤其是妊娠期高血壓和妊娠糖尿病。

3.1 糖尿病 王彬蘇等[10]研究發現，2004 年以來我國妊娠糖尿病發病率為12.85%，產次和高齡是妊娠糖尿病的危險因素，高齡產婦由于糖脂代謝異常，易患妊娠糖尿病，尤其是既往妊娠有糖尿病史的產婦。Casteleiro 等[11]研究顯示，高齡產婦患妊娠糖尿病的概率是適齡產婦的2.77 倍（P＜0.05）。趙艷等[12]對北京1 468 例經產婦進行回顧性研究發現，高齡經產婦患妊娠糖尿病的概率高于適齡經產婦（P＜0.05）。

3.2 高血壓 妊娠期高血壓疾?。℉DP）是全球孕產婦不良妊娠結局的重要原因之一[13]。產婦隨著年齡增長，易發生血管內皮性損傷加重、炎癥免疫過度激活、子宮胎盤缺血，從而出現血壓升高，全身小動脈痙攣，導致子宮、胎盤血流量下降，胎盤功能失衡，甚至發生胎盤早剝等并發癥。Kahveci 等[14]研究發現，高齡產婦妊娠期高血壓患病率為適齡產婦的1.55 倍（P＜0.01）,且隨著年齡增長患病率增高，超高齡產婦患病率為適齡產婦的1.68 倍（P＜0.01）。李豐悅等[15]研究發現，高齡經產婦妊娠期高血壓疾病發病率為適齡產婦的6.375 倍（P＜0.001）。林前[16]研究顯示，高齡經產婦高血壓等發生率明顯高于非高齡經產婦（P＜0.05）。

3.3 心臟病 妊娠合并心臟病是妊娠期危重并發癥之一，也是導致產婦和圍生兒死亡的重要原因之一。研究發現，妊娠合并心臟病在高齡孕婦中的發病率為1.5%，高齡孕婦因自身血管內皮損害，加之妊娠高凝狀態可發生靜脈血栓，加重心肌缺血，極易并發心力衰竭[17]。

3.4 闌尾炎 妊娠期由于子宮不斷增大，闌尾所受壓力發生轉移，炎癥因子隨之增加，極易形成急性闌尾炎，妊娠合并急性闌尾炎發生率約為1/500～1/2 000，是妊娠期外科并發癥之首。已有研究證明，高齡產婦患妊娠合并闌尾炎的概率比適齡產婦高84%[18]。

4 高齡產婦不良妊娠結局

4.1 產婦結局

4.1.1 分娩方式 Qiao 等[19]研究顯示，我國剖宮產率2014 年為34.9%，2018 年上升為36.7%?！岸ⅰ闭唛_放以來，既往有剖宮產史的產婦選擇再次妊娠，其面臨二次分娩時分娩方式大多仍選擇剖宮產。金意等對“二孩”政策放開前后6 年（2013 年—2018 年）南京市54 986 例剖宮產產婦研究發現，剖宮產第1 位指征從2013 年的社會因素轉變為2018 年的瘢痕子宮，證明瘢痕子宮經產婦再次分娩是導致剖宮產率增加的重要原因之一[20]。同時，高齡產婦自身對缺氧的耐受力下降，極易造成胎兒宮內窘迫，這也是剖宮產率居高不下的重要原因之一[21]。此外，高齡產婦并發癥較多，易導致胎兒發生宮內窘迫，且隨著輔助生殖技術的發展，試管嬰兒數量不斷增加，均會導致剖宮產率增高。Kortekaas 等[22]對荷蘭164 萬例產婦進行隊列研究，結果顯示，高齡產婦剖宮產率是適齡產婦的1.98 倍（P＜0.01），高齡導致胎兒窘迫成為選擇剖宮產的主要指征之一。

4.1.2 危重及死亡 高齡產婦，尤其是高齡經產婦合并多種基礎疾病或有不良妊娠史時患危重癥（如妊娠子宮破裂、兇險性前置胎盤、羊水栓塞等[23]）或死亡的風險大于適齡產婦。高齡有剖宮史的孕產婦子宮破裂概率增加，羊水栓塞也成為近年來高齡產婦死亡的重要原因之一，高齡產婦由于多次流產或不正當催產、引產，發生羊水栓塞的概率大于適齡產婦，羊水栓塞病情進展極為迅速，死亡率極高。Li等[24]對江蘇省2013年—2018 年孕產婦研究后發現，“二孩”政策實施以來，高齡產婦死亡率高于孕婦群體整體死亡率（P＜0.001）。Chen 等[25]對“二孩”政策實施以來揚州市17 000 多例產婦進行隊列研究，結果顯示，高齡孕產婦死亡率和危重癥產婦比例明顯增高。

4.2 圍生兒結局 母體問題必然影響圍生兒結局，由于妊娠糖尿病、妊娠期高血壓、肝內膽汁淤積癥等原因，高齡產婦圍生兒不良結局發生率增加，通常包括早產、死產、染色體異常、低出生體重、巨大兒等。Martinelli 等[26]對巴西15 092 例產婦研究后發現，高齡經產婦胎兒死亡率是適齡產婦的1.51 倍（P＜0.05）。周鎖娣等[27]對江蘇溧陽5 005 例產婦研究后發現，＞35歲高齡產婦的圍生兒死亡率高達1.902%，是總圍生兒死亡率近3 倍，死亡圍生兒案例中經產婦占73.53%，遠高于初產婦（26.47%）。

5 應對策略

5.1 國家層面 建立更加完善的醫療保障體系，增加產科醫務工作者數量及福利待遇，更加關注高齡產婦這一特殊人群的身心健康，加強婦幼保健資金投入，提高生育及嬰幼兒醫療報銷比例，建立高齡產婦危重癥專項基金，為高齡婦女安全生產保駕護航。

5.2 醫院層面 加強產科醫務工作者的專業培訓，提高其臨床操作技能、綜合業務水平、處理突發事件的能力等，醫療機構做好應急管理措施，完善修訂各項母兒危重癥救治預案，加強高危妊娠五色分級管理，制定高危預警上報機制，鼓勵各助產機構開設再生育咨詢門診[28]，及時識別并有效預防妊娠合并癥、并發癥等，加強對高齡再妊娠產婦的健康教育，多開設孕婦講堂，建立孕婦交流群，及時解決特殊人群的問題，保障高齡孕產婦母兒健康。

5.3 個人層面 高齡經產婦應積極了解妊娠及生產知識，關注自身身體狀況，出現不適及時就醫，認識高齡妊娠的危險性，按時完成產檢，遵醫囑合理搭配飲食，保持正常體重增長，有不良妊娠史的產婦應與產科醫生多溝通，預防不良妊娠結局，與丈夫、家人及其他產婦多交流，緩解孕期緊張、焦慮等不良情緒，保持身心愉悅。

6 小結

“二孩”政策實施以來高齡產婦數量不斷增加，尤其是高齡經產婦，給國家和醫療機構造成一定的壓力。已有研究表明，高齡和產次均為妊娠結局的重要影響因素[29]，高齡婦女由于身體機能下降、不良妊娠史等原因，在妊娠及分娩過程中會面臨較多問題，醫療機構應關注并做好高齡婦女孕期保健、宣教工作及母兒保健工作，這對“三孩”政策的有效實施同樣具有重要意義。