急性輕中度腦梗死患者血漿脂蛋白磷脂酶A2水平升高的影響因素

王秀杰，熊鑫，李敏，范海燕，鄭富霞，趙曉晶

華北理工大學附屬醫院神經內科，河北唐山 063000

急性腦梗死是臨床較常見的急危重癥疾病，又稱急性缺血性腦卒中。因全世界人口老齡化程度持續攀升，該病的發病率呈逐年上升趨勢［1-2］，約占腦卒中總體發病率的70%～80%，其復發率、致殘率及病死率亦處于較高水平［3-4］。血漿脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一種與動脈粥樣硬化不穩定斑塊相關的酶，被認為是血管內炎癥的高度特異性標志物，在動脈粥樣硬化的發生及發展中起著重要作用，被應用于預測冠脈病變的嚴重程度［5］。腦梗死患者Lp-PLA2水平升高提示患者腦血管內皮炎性反應增加，斑塊不穩定性增加，病情加重。明確腦梗死患者Lp-PLA2水平升高的影響因素可從源頭上針對性地干預其水平，對其起到抑制作用，從而達到最終改善急性腦梗死預后的目的。根據發病嚴重程度，急性腦梗死分為輕度、中度、重度，在臨床工作中急性輕中度腦梗死的治療獲益程度較重度腦梗死大，因此，探討急性輕中度腦梗死患者血漿Lp-PLA2 水平升高的影響因素對于患者病情控制及預后改善有重要意義，目前尚缺乏此方面的研究。本研究通過采用單因素及多因素分析方法分析231 例急性輕中度腦梗死患者的臨床資料，篩選出血漿Lp-PLA2 水平升高的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年3月—2022年1月華北理工大學附屬醫院神經內科住院治療的急性輕中度腦梗死患者231 例，其中男130 例、女101 例，年齡30 ～93（62.87 ± 11.64）歲。急性輕度腦梗死患者125 例（NIHSS 評分＜4 分），急性中度腦梗死患者106 例（4分≤NIHSS 評分＜16 分）。納入標準：①遵循2018年中國急性缺血性卒中診治指南中腦梗死診斷標準［6］，并有神經功能缺損癥狀及體征，經顱腦CT 和（或）顱腦磁共振證實；②發病24 h 內入院。排除標準：①急性重度腦梗死患者（NIHSS 評分≥16 分）；②靜脈溶栓或血管介入干預患者；③合并有其他系統嚴重疾病的患者，如嚴重心肺疾病、肝腎功能不全、血液系統疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤或代謝紊亂等患者。

1.2 血漿Lp-PLA2 的檢測 清晨采集患者空腹靜脈血，應用膠體金免疫層析法檢測Lp-PLA2。由于地理、人種、性別及年齡等差異，Lp-PLA2 尚無統一明確的參考值范圍。本研究根據血漿Lp-PLA2 的檢測結果將231 例急性輕中度腦梗死患者分為低水平組（Lp-PLA2＜100 ng/mL）、中水平組（Lp-PLA2 100 ng/mL～＜200 ng/mL）、高水平組（Lp-PLA2≥200 ng/mL）。Lp-PLA2 低水平組75 例，中水平組84例，高水平組72例。

1.3 血漿Lp-PLA2 水平升高影響因素的分析方法 收集患者的下述臨床資料數據：①基本資料信息：年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史等；②神經功能缺損程度即腦梗死嚴重程度（應用美國國立衛生院卒中量表評分NIHSS評分評估）；③影像學檢查（顱腦CT、MRI）結果；④實驗室檢測指標：血尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白a［LP（a）］、脂蛋白b［LP（b）］、同型半胱氨酸（Hcy）、空腹血糖（FBG）、C 反應蛋白（CRP）等。首先比較三組上述指標，選出差異有統計學意義的指標進行獨立影響因素分析。

采用SPSS25.0 統計軟件。評估計量資料是否為正態分布采用SK正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以±s表示，比較采用單因素方差分析；不符合正態分布的計量資料以M（P25～P75）表示，比較采用非參數檢驗；計數資料比較采用秩和檢驗。采用Logistic 回歸分析篩選急性輕中度腦梗死患者Lp-PLA2 水平升高的獨立影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

低水平組男性43 例，女性32 例，年齡（60.6 ±11.99）歲，高血壓病史49例、糖尿病史22例、吸煙史26 例、飲酒史18 例，中水平組分別為50、34 例，（63.36 ± 11.87）歲，51、31、39、27 例，高水平組分別為37、35例，（64.65 ± 10.74）歲，39、25、17、16例，三組年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史比較，P均＞0.05；Lp-PLA2 低水平組腦梗死嚴重程度為輕度、中度分別有64、11 例，中水平組分別為52、32 例，高水平組分別為9、63 例，三組比較，Z=-8.806，P＜0.05。低水平組FBG、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、LP（a）、LP（b）、Hcy、CRP 分別為5.32（4.71～6.46）mmol/L、（266.89 ± 76.4）μmol/L、（4.42 ± 1.14）mmol/L、1.52（0.88～2.01） mmol/L、1.23（1.03～1.49） mmol/L、（2.68 ± 0.58）mmol/L、1.33（1.12～1.45）g/L、0.95（0.72～1.15）g/L、13.1（10.8～17.8）μmol/L、（1.77 ± 0.52）mg/L，中水平組分別為5.57（5～7.14）mmol/L、（312.92 ± 108.3）μmol/L、（4.38 ± 0.96）mmol/L、1.31（0.97～1.79） mmol/L、1.15（0.98～1.33） mmol/L、（2.8 ± 0.75）mmol/L、1.35（1.1～1.49）g/L、0.94（0.77～1.08）g/L、13.4（11.3～16.5）μmol/L、（1.83 ± 0.51）mg/L，高水平組分別為 5.49（4.92～6.89）mmol/L、（318.89 ±97.35）μmol/L、（5.03 ± 1.27）mmol/L、1.33（1.07～1.79） mmol/L、1.12（0.91～1.26） mmol/L、3.3 ±1.05 mmol/L、1.41（1.22～1.65）g/L、1.15（0.81～1.33）g/L、14.4（11.4～20.7）μmol/L、（2.13 ±0.6）mg/L，三組TG、Hcy、FBG 比較，χ2值分別為2.174、1.236、3.557，P均＞0.05；三組UA、TC、LDLC、CRP比較，F分別為6.754、7.821、12.295、9.150，P均＜0.05；三組HDL-C、LP（a） 、LP（b）比較，χ2值分別為7.136、7.651、8.825，P均＜0.05。

將單因素分析中有統計學意義的指標納入Logistic 回歸分析，結果顯示：HDL-C（OR=0.252，95%CI：0.094～0.673，P=0.006）是急性輕中度腦梗死患者Lp-PLA2 水平升高的獨立保護性因素。LDL-C（OR=1.57，95%CI：1.002～2.459，P=0.049）、CRP（OR=2.091，95%CI：1.268～3.446，P=0.004）、腦梗死嚴重程度（OR=0.099，95%CI：0.053～0.184，P＜0.01）是急性輕中度腦梗死患者Lp-PLA2水平升高的獨立危險因素。

3 討論

Lp-PLA2 是近年發現的炎癥反應生物標志物［7］，與動脈粥樣硬化密切相關。Lp-PLA2 的采樣和樣本儲存比較簡單，檢測方法為常規的膠體金免疫層析法，且標本可以在低溫冰箱儲存長達6 個月左右，因此，Lp-PLA2 已成為了近年臨床科研的熱點，且已被證明可作為心血管疾病一種新的炎癥指標，被廣泛用于冠心病的診治中，如判斷冠脈病變嚴重程度、對擬行冠脈造影術的疑似冠心病患者進行充分的術前預判、評估冠心病患者的預后等。CRP、IL 等是傳統的人體急性期疾病非特異性炎癥指標，而Lp-PLA2 相較于上述傳統的炎癥指標，在血管疾病的炎癥反應中有更特異的優勢，能高度特異性地反映斑塊內炎癥的存在，因而監測Lp-PLA2 水平能準確反映血管壁斑塊的穩定性。相對于腦梗死常規的影像學檢查（如CT、MR 等），監測Lp-PLA2 水平更為方便快捷，但在我國經濟條件相對落后地區，監測Lp-PLA2 仍存在一定的實際困難，如尚無統一明確的參考值范圍、未納入基本醫療保障目錄、民眾知曉率低、患者依從性差等，因此如何通過其他傳統常規臨床指標預判Lp-PLA2 的數值范圍顯得尤為重要。臨床實踐中，傳統常規臨床指標主要有TC、HDL-C、LDL-C、UA、CRP等，近年一些量表也作為輔助工具被應用于臨床工作中，其中尤以NIHSS 評分量表最為廣泛。

急性腦梗死是神經內科臨床工作中常見的急重癥疾病，同時也是危及中國居民健康及生命的重要疾病之一。研究急性腦梗死發病、進展和預后的相關影響因素有著重要臨床價值，而動脈粥樣硬化是急性腦梗死最主要的病理基礎［8］，其一部分成因是由于脂質在血管壁上沉積，另一部分成因則為血管壁的炎癥反應，因此，在急性腦梗死的發生預測、診治及預后預測中，Lp-PLA2 也發揮著重要的作用。一項研究［9］發現，Lp-PLA2 水平在首發急性腦梗死患者中明顯升高，提示Lp-PLA2 水平可能與急性腦梗死密切相關；另有研究［10-11］發現，急性腦梗死患者Lp-PLA2 水平與其初始神經功能缺損嚴重程度獨立相關。

本研究結果顯示，急性輕中度腦梗死患者中Lp-PLA2 水平升高不是由某一特定因素所導致，而是由多種因素共同作用的結果。HDL-C 是血漿Lp-PLA2 水平升高的獨立保護性因素，LDL-C是Lp-PLA2升高的獨立危險因素，其原因可能是Lp-PLA2由炎癥細胞產生，是一種鈣離子非依賴性絲氨酸酯酶，也稱為血小板活化因子乙酰水解酶（PAFAH），其通過水解氧化低密度脂蛋白（ox-LDL） 中的氧化磷脂，釋放促炎癥溶血磷脂酰膽堿和氧化脂肪酸，造成內皮功能障礙、黏附因子和細胞因子的產生增加，趨化炎癥細胞激活炎癥，進而促進動脈粥樣硬化的形成和發展［12］。Lp-PLA2 是高度糖基化的，與HDL-C 結合困難，與HDL-C 的數值呈負相關，而約80% Lp-PLA2 與血循環中的LDL-C 相結合［12］，因此其與LDL-C 呈正相關。ELKIND 等［13］研究認為，CRP 與Lp-PLA2 水平呈弱相關，Lp-PLA2 與缺血性腦卒中引起的神經功能損害的嚴重程度呈正相關［7，14］。本研究結果顯示，CRP、腦梗死嚴重程度（NIHSS 評分）是急性輕中度腦梗死患者Lp-PLA2 水平升高的獨立危險因素，與文獻報道相一致。本研究中，Hcy、UA 等因素不是急性輕中度腦梗死患者Lp-PLA2 水平升高的獨立影響因素，與之前一些相關報道［15-16］不一致，分析原因可能與納入研究對象標準不同、地域種族差異、飲食及生活方式不同以及可能的藥物干預等因素相關。

綜上，急性輕中度腦梗死患者血漿Lp-PLA2 水平升高的影響因素為HDL-C、LDL-C、CRP、腦梗死嚴重程度。但本研究樣本例數偏少，未納入急性重度腦梗死患者，且為單一中心的回顧性研究，未考慮經治療后可能存在的Lp-PLA2 數值變化，在今后研究中，將擴大樣本量、動態跟蹤患者用藥情況及監測Lp-PLA2 數值變化等。此外，目前國內關于Lp-PLA2 水平與缺血性腦卒中的診斷及其嚴重程度相對應的具體分級數值尚沒有明確標準，需要更多研究來指導臨床。