基于“心絡(luò)風(fēng)動”論治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

戴方圓，李賽賽，郝千瑩，李 平

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.阜外華中心血管病醫(yī)院，鄭州 450018）

冠狀動脈性心臟病（coronary heart disease，CHD）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈痙攣、炎性狹窄等引起的心臟病的統(tǒng)稱，簡稱廣義上的冠心病。CHD 屬于缺血性心臟病（ischemic heart disease，IHD）的范疇，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病占比高達90%，所以習(xí)慣上將冠狀動脈粥樣硬化性心臟病稱為狹義上的冠心病[1]。冠心病在中醫(yī)屬于“胸痹心痛”范疇。冠心病是全球的主要死因之一，2017 年全球約有1 780 萬人死于心血管疾病，其中890 萬人死于冠心病[2]。有諸多研究表明，高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、腹型肥胖、吸煙、心理壓力是冠心病的危險因素[1，3-5]，這些因素也都是代謝綜合征的重要組分[6]。多方報道中醫(yī)藥在減輕冠心病的臨床癥狀、延緩演變、改善預(yù)后等方面具有一定優(yōu)勢，貫穿參與到冠心病的防治中[7]。筆者以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理學(xué)為基礎(chǔ)，用中醫(yī)思維系統(tǒng)思辨冠心病，并結(jié)合臨床實踐，以“心絡(luò)風(fēng)動”——“絡(luò)病”學(xué)說的分支立論辨治冠心病頗有療效，以期為中醫(yī)臨床提供參考。

1 立論根據(jù)

1.1 “心絡(luò)”的涵義 “經(jīng)”“絡(luò)”的概念出現(xiàn)較“脈”晚[8]。脈又分為經(jīng)、絡(luò)。《說文解字》中“經(jīng)，織從絲也”“絡(luò)，絮也”，其中“經(jīng)”與“緯”相對，織布時“經(jīng)靜而緯動”，引申為直行的主干；《廣雅》又有“絡(luò)，纏也”，本義指用絲線纏繞、捆縛，說明了聯(lián)系細微，引申為分布于“經(jīng)”之間的分支，能夠聯(lián)絡(luò)主干。《靈樞·脈度》中記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。”將“脈”按內(nèi)外、大小、深淺分別稱作“經(jīng)脈”“絡(luò)脈”和“孫脈”（孫絡(luò)）。《素問·調(diào)經(jīng)論》中提到“五臟之道皆出于經(jīng)隧，以行血氣；血氣不和，百病乃變化而生。是故守經(jīng)隧焉。”這里的經(jīng)隧與經(jīng)絡(luò)相似。臟腑的血氣充沛源于經(jīng)絡(luò)通暢，若經(jīng)絡(luò)失守不暢時，則血氣不和故生百病，尤其對于主血脈的“心”而言，通行其經(jīng)絡(luò)更加重要。《靈樞·百病始生》有云：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……故皮膚病，留而不去則傳舍于絡(luò)脈……在絡(luò)之時痛于肌肉……或著孫脈，或著絡(luò)脈。”由此，絡(luò)脈可位于體表，也可深藏居于體內(nèi)（布滿組織器官表面，或可深入其里），能夠徐徐灌輸氣血以濡養(yǎng)臟器，同時還可將臟器的代謝廢物排出[9]。中醫(yī)有“久病入絡(luò)”之說，這是對絡(luò)病多為久病、慢性病、病延經(jīng)年、病位深固的高度總結(jié)。

“心絡(luò)”即心之絡(luò)脈，在心臟的解剖形態(tài)上其外形類似于系列心血管系統(tǒng)，包括冠狀動脈系統(tǒng)和微血管系統(tǒng)。《靈樞·經(jīng)脈》有云：“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)……循經(jīng)以上系于心包，絡(luò)心系。”說明心絡(luò)細微地纏繞、捆縛在心之內(nèi)外，心絡(luò)的主干行于心包之外，心絡(luò)的細小分支廣泛散布于心之內(nèi)外，從而主血脈、行氣血，充盈滿溢、出入自由[10]。王永炎院士提出病絡(luò)是絡(luò)脈的病理過程，其特點是“多虛多瘀”，虛指氣、血、陰、陽虧虛，瘀指血瘀[11]。絡(luò)病癥狀變幻多端，以疼痛和血瘀為主[12]。絡(luò)病指因各種致病因素侵犯絡(luò)脈，使絡(luò)脈處于病絡(luò)的病理狀態(tài)，以致絡(luò)脈不能發(fā)揮滲灌濡養(yǎng)的作用，久病入絡(luò)，形成絡(luò)病。心絡(luò)病證包含胸痹、心痛等，屬于“絡(luò)病”范疇[13]。心之病 絡(luò)亦多虛多瘀，由于心主血脈，故心絡(luò)更易陰血虧虛。

1.2 “心絡(luò)風(fēng)動”與冠心病的關(guān)系 風(fēng)為陽邪，其性向上、向外，易襲陽位。人之頭面、上肢、胸背皆為陽位，如“胸為陽位，心肺兩臟居其內(nèi)”。同位相求，故風(fēng)邪致病常中于心絡(luò)。又有足太陽膀胱經(jīng)“屬腦”“絡(luò)心”，為一身之藩籬。風(fēng)為陽邪，無論直接中于心，或間接通過太陽經(jīng)皆可犯于心絡(luò)。正如《雜病源流犀燭·心痛》曰：“心痛引背多屬風(fēng)冷”，心絡(luò)風(fēng)動是冠心病發(fā)作的重要因素。

1.2.1 風(fēng)善行而數(shù)變 早在《諸病源候論》中就提到“心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛為真心痛，朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死；若傷心之支別脈絡(luò)而痛者，則乍間乍盛，休作有時也。”可見由心絡(luò)受邪引起的心痛發(fā)作乍間乍盛、休作有時。《素問·經(jīng)絡(luò)論》曰：“經(jīng)有常色而絡(luò)無常變也”，概括了絡(luò)脈具有多形性，易入難出，易積成形[14]，且絡(luò)病在發(fā)生發(fā)展中具有易變的特點。冠心病的心痛多表現(xiàn)為陣發(fā)性胸悶、胸痛，部位不定，發(fā)病急驟、病情變化多端，病程時作時止，具有風(fēng)性善行數(shù)變的特點，所以風(fēng)擾心絡(luò)概括了冠心病的臨床特征。

1.2.2 風(fēng)為百病之長 《金匱要略》開篇即提到：“夫人秉五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五藏元真通暢，人即安和。客氣邪風(fēng)，中人多死。”風(fēng)氣在自然界的萬物生長中擔當著重要角色，影響空氣的熱量交換和水汽的含量及交換[15]。同樣作為致病因素的風(fēng)邪，無論在引起外感疾病的六淫中，還是引起慢性痼疾的內(nèi)生邪氣里都扮演著先入為主的角色。“風(fēng)”就像一個領(lǐng)軍人物，像一個載體，正如曹雪芹在《臨江仙·柳絮》里寫到：“好風(fēng)憑借力，送我上青云。”風(fēng)夾帶著痰、瘀作祟于心絡(luò)，最終導(dǎo)致胸悶、心痛。《素問·藏氣法時論》：“心病者日中慧，夜半甚。”夜半之時由肝氣所主，風(fēng)氣正旺，胸痹心痛多發(fā)于夜半，說明胸痹心痛同“風(fēng)”相關(guān)。

1.2.3 風(fēng)邪致痙 歐洲心臟病協(xié)會于2013 年發(fā)布了穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南，相比于2006 年版，關(guān)注的重點除了冠狀動脈狹窄之外，還補充了微血管功能障礙和冠狀動脈痙攣[16]。由于冠脈痙攣引起的冠心病在臨床上主要表現(xiàn)為變異型心絞痛，較為兇險，與“風(fēng)邪致痙”的理論類似。《景岳全書·痙證》“凡屬陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營筋脈，筋脈失濡而致痙也”，《醫(yī)學(xué)入門·肝臟賦》“風(fēng)動筋脈縮”，都強調(diào)了風(fēng)邪是冠脈痙攣的直接原因。

《金匱要略》“絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中，并以邪中淺深”，又有《太平圣惠方》言“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風(fēng)邪冷熱之氣，客于手少陰之絡(luò)”，表明心痛發(fā)病多由臟腑虛弱、絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪夾冷、熱乘于心絡(luò)，致心絡(luò)阻滯或心絡(luò)痙攣而發(fā)心痛。這句話揭示了胸痹心痛的根本病機：心絡(luò)風(fēng)動，其本質(zhì)是虛實夾雜，正氣不足，邪氣可干，在臨床中需把握虛實孰輕孰重，但虛實二者皆應(yīng)考慮。冠心病多發(fā)于中老年人[17]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“年四十而陰氣自半，起居衰矣”，人在生活生產(chǎn)中，正氣積損，隨著年齡的增長更是消耗增大，氣血津液過用則百病生，或情志刺激，或思慮過度，或飲食不節(jié)，或傷于五勞，導(dǎo)致心絡(luò)陰血虧虛，通行不暢，則生痰成瘀，痰瘀互促，因虛、痰、瘀而漸生內(nèi)風(fēng)，從而風(fēng)擾心絡(luò)。簡言之，心絡(luò)風(fēng)動的基本病理變化是陰（血）虛、瘀阻、痰滯、風(fēng)擾心絡(luò)，其實質(zhì)是虛、瘀、痰、風(fēng)互結(jié)，阻塞心絡(luò)，導(dǎo)致胸悶、心痛。此處的“虛”不僅指患者本身單純的虛證，還可能是痰瘀等病理產(chǎn)物消耗氣血津液后造成的一種“虛”態(tài)。“心絡(luò)風(fēng)動”的背后還夾虛、夾痰、夾瘀，痰瘀互相搏結(jié)，風(fēng)邪的力量使病理產(chǎn)物愈加膠固，所以“治風(fēng)”非常重要。

2 從“心絡(luò)風(fēng)動”論治冠心病的治療原則

《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》開篇有云：“經(jīng)曰：虛虛實實，補不足，損有余，是其義也。”尤其對于虛實夾雜的心絡(luò)風(fēng)動證而言，扶正祛邪更是需要遵守的基本法則。

2.1 滋陰通絡(luò) 心絡(luò)包裹著心之外，其分支又滲入到心之內(nèi)外。心絡(luò)是心主血脈的載體，長期的損耗自會造成陰血虧虛，最終導(dǎo)致陰虛生風(fēng)，出現(xiàn)心中澹澹大動、悸動無力的臨床表現(xiàn)，體征可見舌紅少苔伴見裂紋，脈細弱無力或虛數(shù)[18]，多見于因冠心病引起的心律失常的患者，藥用山茱萸、黃精、石斛等補益氣陰之品。“腎主一身之陰陽”，張錫純重用山茱萸治療大汗虛脫或怔忡的患者以救陰，周次清用補益肝腎的大補元煎（含山茱萸）治療急性心肌梗死[19]，陳丹等發(fā)現(xiàn)山茱萸提取物對急性心肌梗死大鼠的心肌有保護作用[20]。黃精在《本草綱目》中被列為草部之首，乃仙家芝草，可補益氣陰，有抗氧化、抗缺氧、增大冠脈流量的作用[21]。如出現(xiàn)口干渴、舌前滿布細小裂紋時，可加用石斛等輕清養(yǎng)陰之品。

2.2 和血通絡(luò) 宋朝的陳自明在其著作《婦人良方·卷三賊風(fēng)偏枯方論》中提到“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的觀點，風(fēng)和血的緊密聯(lián)系為后世治療風(fēng)病提供了指導(dǎo)原則。血流于心絡(luò)中，成為絡(luò)風(fēng)的致病因素的物質(zhì)載體，所以“和血”是治療心絡(luò)風(fēng)動的重要治法。常用三七、丹參、當歸、川芎養(yǎng)血活血，尤其三七、丹參更為重要：三七止血而不留瘀，一味丹參功同四物，二者配伍協(xié)同增效，長期服用有防治冠心病的作用[22]。鬼箭羽破血通經(jīng)，治療心腹疼痛，現(xiàn)代藥理研究其有降糖、降脂的作用[23]，對于造成冠心病的代謝綜合征有特效，從而保護受損的心絡(luò)。

2.3 搜風(fēng)通絡(luò) 《素問·至真要大論》有云：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之。”風(fēng)藥多味辛，有輕揚之性，含芳香之氣[13]，具有辛、散、通、透等特性，因其辛散、通透，通行人體上下，透達臟腑內(nèi)外，故能直達病所，搜風(fēng)通絡(luò)，通利心脈，這也符合冠心病心絡(luò)風(fēng)動的病機。葉天士也提出通絡(luò)四法，認為“非辛香何以入絡(luò)”。在治療冠心病等痼疾、頑疾時，當用蟲蟻走竄之品以搜剔心絡(luò)之風(fēng)，藥用地龍、土鱉蟲、水蛭等，辛以行散，咸以軟堅散結(jié)，多用于治療冠心病術(shù)后癥狀改善不明顯的患者。尤其在大部隊的滋陰補益藥中加入走竄之性的蟲藥方使得氣血流通不滯。

2.4 化痰通絡(luò) 《雜病源流犀燭》有云“人自初生以至臨死皆有痰……而其為物，則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”，又有“火動則生，氣滯則盛，風(fēng)鼓則涌，變癥百端，故痰為諸病之源，病皆由痰成也”。脾胃為生痰之源，脾胃又為后天之本，五谷精微運化失衡自會出現(xiàn)痰，絡(luò)風(fēng)鼓動痰涎擾動心絡(luò)，故出現(xiàn)胸悶等。仲景用瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結(jié)治療胸痹心痛。瓜蔞與丹參配伍，在臨床上常用的丹蔞片對動脈粥樣硬化[24]、冠心病[25]等都有良好的治療作用。痰化則絡(luò)通，將摶結(jié)之邪中起到黏附作用的痰涎清化，有利于心絡(luò)風(fēng)動的治療。

2.5 溫經(jīng)通絡(luò) “寒則泣而不流，溫則消而祛之”，在治療心絡(luò)風(fēng)動時，縱然久病會化熱，但過度清化、滋陰會引起心絡(luò)的痙攣。遵循“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽勝而泉源不竭”的原則，應(yīng)注重溫經(jīng)通絡(luò)。此時不能用大熱之品以助邪氣，當用姜黃等行氣破瘀、溫而不燥之品以溫經(jīng)、通絡(luò)、止痛，尤其適用于上肢、肩背疼痛的患者。在《本草蒙筌》中記載：“姜黃主心腹結(jié)氣，并疰忤積氣作膨；治產(chǎn)血攻心，及撲損瘀血為痛。”由此得知姜黃治風(fēng)、治心。周仲瑛也善用姜黃組方治療冠心病合并代謝綜合征，頗有療效[26]。徐興偉等將姜黃素膠囊用于臨床治療冠心病患者，發(fā)現(xiàn)其通過抗缺氧、抗凋亡從而獲得良好的臨床療效[27]。

3 病案舉例

王某，女，63 歲，2018 年5 月25 日初診。主訴：胸部憋悶疼痛6 月余。現(xiàn)病史：患者于6 個月前因生氣后出現(xiàn)胸前區(qū)憋悶，伴有疼痛，就診于阜外醫(yī)院行冠脈造影，自訴狹窄程度小于75%，未達手術(shù)指征，予藥物治療（具體不詳）。現(xiàn)口服銀杏葉片早0.6 g，中、晚各0.4 g；阿司匹林 100 mg，每日1 次。現(xiàn)癥見：患者于1 個月前晨起時目黑矇，頭暈，全身乏力，于宣武醫(yī)院住院治療。住院期間請假外出時暈倒，伴汗出，胸前及后背憋悶，暈倒約10 min，家人予其速效救心丸7 粒，后呼叫救護車，急測血糖13 mmol/L，心電圖示心肌缺血，予對癥治療后癥狀緩解。現(xiàn)仍有胸前憋悶，心慌，納眠可，二便調(diào)。門診檢測血壓：110/72 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率每分鐘89 次。既往史：2 型糖尿病病史10 年，于早餐前服用格列美脲片1 mg，鹽酸二甲雙胍0.5 g，隨餐服；高脂血癥10 年，服用他汀類藥物因不耐受故停用；高血壓病2 年，血壓最高達180/80 mm Hg，服用氯沙坦鉀50 mg，每日1 次，苯磺酸氨氯地平5 mg，每日1 次；頸椎病史，曾靜滴激素抗炎治療（具體不詳）。個人史及家族史：50 歲絕經(jīng)；BMI：30.8 kg/m2；父母及兄弟均患2 型糖尿病；父親心臟病病史。望聞切診：面色萎黃，舌紅、少量白苔，寸脈弦，關(guān)尺脈沉。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，2 型糖尿病，高脂血癥，高血壓病III 級（極高危組）；中醫(yī)診斷：胸痹心痛，心絡(luò)風(fēng)動證。治法：滋陰和血、化痰搜風(fēng)、通絡(luò)。處方：鬼箭羽10 g，山茱萸10 g，石斛10 g，酒黃精10 g，地龍15 g，土鱉蟲10 g，姜黃10 g，三七10 g，丹參15 g，瓜蔞10 g，14 劑顆粒劑，早晚沖服，日1 劑。半月后復(fù)診，患者諸癥減輕，自覺時有痰不易咯出，故在原方之上加陳皮12 g，法半夏9 g 以增強化痰之力，再服用半月。3 診時患者無明顯不適，遂遵2 診方服藥1 月，后電話隨診，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：該患者患有冠心病合并代謝綜合征，對于此類患者，因多年的代謝綜合征，對心絡(luò)造成“冰凍三尺非一日之寒”的效應(yīng)，從而導(dǎo)致虛、痰、瘀、風(fēng)多種邪氣搏結(jié)成一種新的復(fù)雜性的證素擾動心絡(luò)。在治療此類患者時，當以“通絡(luò)”貫穿全程，通過滋陰、和血、化痰、搜風(fēng)，稍加溫經(jīng)以陽中求陰之法達到目的。方中鬼箭羽通絡(luò)，山茱萸、石斛、酒黃精滋陰，三七、丹參和血，瓜蔞、陳皮、法半夏化痰，地龍、土鱉蟲搜風(fēng)，姜黃溫經(jīng)，諸藥共用以達到通暢心絡(luò)的目的。

4 小結(jié)

冠心病心絡(luò)風(fēng)動的認識是基于疾病的病位不定，病勢急驟，病情變化多端，病程時作時止，兼夾虛痰瘀等性質(zhì)，與“風(fēng)”的特性類似。其本質(zhì)是虛實夾雜，基本病理要素是陰（血）虛、瘀阻、痰滯、風(fēng)擾心絡(luò)，深刻涵義是風(fēng)夾虛、夾痰、夾瘀擾動心絡(luò)，所以在治療上以“通絡(luò)”為主，重視“治風(fēng)”，滋陰、和血、化痰、搜風(fēng)，少許溫經(jīng)。李平曾提出的“心風(fēng)論”[28]主要針對的是心房顫動等快速心律失常，是心臟電生理的中醫(yī)認知；而“心絡(luò)風(fēng)動”主要概括的是損傷血管的多種因素造成的冠心病等缺血性心臟病[29]，是冠狀動脈系統(tǒng)及微血管系統(tǒng)異常的中醫(yī)認知。兩種內(nèi)風(fēng)有所差異，當區(qū)別對待[30]。