2011—2020年湖南省學生肺結核患者發現延誤及其影響因素分析

龔德華 譚文倩 黃娟 萬燕萍 徐祖輝 劉兆春

結核病流行是嚴重危害人民群眾身體健康和生命安全的公共衛生問題。《2022年全球結核病報告》顯示，2021年全球新發結核病患者1060萬例，我國新發結核病患者數為78萬例，居全球第3位[1]。有數據顯示，全國2004—2021年報告學生肺結核患者數占全人群報告肺結核患者總數的5.37%，平均報告發病率為19.26/10 萬[2]。肺結核發現延誤可能會使患者病情持續加重，延誤治療時機，也可延長傳染源傳播周期，對患者身體健康和結核病控制產生不利影響。近年來，湖南省學生肺結核發病率雖呈緩慢下降趨勢[3]，但仍高于全國平均水平[2]。有研究表明，學生結核病患者發現延誤現象比較普遍，是導致學校結核病疫情暴發的重要因素[4]。學校是學生聚集地，結核病容易傳播甚至暴發，對學生和家庭影響大，社會反響強烈。基于既往湖南省無學生發現延誤相關研究，筆者期望通過分析2011—2020年湖南省學生肺結核患者發現延誤狀況及其相關影響因素，為制定學校結核病防控策略提供參考依據。

資料和方法

一、資料來源

從“中國疾病預防控制信息系統”子系統“結核病管理信息系統”中下載2011年1月1日至2020年12月31日湖南省登記報告的學生結核病患者病案相關信息，共計17 397例，剔除32例肺外結核，最終納入17 365例學生肺結核患者。患者相關信息包括性別、年齡、民族、患者來源、診斷結果、現診斷單位級別、是否重癥、治療分類、登記時間，以及本次癥狀出現、首診和確診日期等。

二、相關指標定義[5-6]

(1)就診時間：指患者首次出現癥狀到首次前往醫療機構就診所需的時間。(2)就診延誤：指就診時間超過14 d。(3)確診時間：指患者從第一次到醫療機構就診到確診為肺結核所需的時間。(4)確診延誤：指確診時間超過14 d。(5)發現時間：指患者首次出現癥狀到確診為肺結核所需的時間。(6)發現延誤：指發現時間超過28 d。(7)重癥肺結核：肺結核診斷參考《WS 288—2017肺結核診斷》[7]標準；重癥肺結核目前尚無統一診斷標準，本研究將存在空洞性病變，且病變累積范圍超過2個肺野定義為重癥肺結核。(8)病原學陽性[8]：包括痰抗酸桿菌涂片陽性、分枝桿菌培養陽性或分子生物學檢測陽性。

三、統計學處理

結 果

一、登記肺結核患者一般情況

17 365例登記學生肺結核患者中，男生10 391例(59.8%)，女生6974例(40.2%)，男女比為1.5∶1；患者年齡中位數(四分位數)為17(16，19)歲。民族、患者來源、診斷結果和治療分類分別以漢族[14 849例(85.5%)]、轉診[6771例(39.0%)]和追蹤[6162例(35.5%)]、病原學陰性[11 544例(66.5%)]和初治患者[17 255例(99.4%)]為主；重癥患者比例很低[622例(3.6%)]；主要集中在長沙市[271例(43.6%)]和湘潭市[117例(18.8%)]，其他城市由高到低依次為湘西州、衡陽市、婁底市、郴州市、懷化市、邵陽市、岳陽市、永州市[分別為71例(11.4%)、32例(5.1%)、31例(5.0%)、19例(3.1%)、17例(2.7%)、15例(2.4%)、15例(2.4%)、14例(2.3%)]，而常德市(8例)、益陽市(8例)、株洲市(3例)和張家界市(1例)均不足10例。8438例發現延誤患者中，就診延誤率(71.6%)明顯高于確診延誤率(48.0%)，差異有統計學意義(χ2=979.975，P=0.000)；其中，就診時間在28 d及以上者占所有發現延誤患者的64.2%(5267/8438)。具體見表1。

表1 2011—2020年湖南省學生肺結核發現延誤患者中就診和確診延誤情況

二、發現時間及發現延誤趨勢

表2 2011—2020年湖南省學生肺結核患者就診、確診和發現時間及延誤情況

三、發現延誤地區分布

2011—2020年全省14個市州地區的發現延誤率差異有統計學意義(χ2=451.797，P=0.000)，其中，長沙市的發現延誤率最高，張家界市最低(表3)。2011—2015年和2016—2020年，全省發現延誤率分別為50.2%和47.5%，各市州波動范圍分別為33.1%～60.1%和31.7%～68.0%。2016—2020年發現延誤率超過55%的市州數有2個，較2011—2015年減少2個，湘西州的發現延誤率由60.1%下降至38.5%，兩個時間段的發現延誤率差異有統計學意義(χ2=71.503，P=0.000)。具體見表4。

表3 2011—2020年湖南省各市州學生肺結核患者發現延誤情況

表4 湖南省各市州學生肺結核患者在2011—2015年和2016—2020年發現延誤情況

四、發現延誤單因素分析

2011—2020年湖南省17 365例學生肺結核患者發現延誤單因素分析顯示，不同年齡、民族、患者來源、診斷單位級別、診斷結果和是否重癥學生肺結核患者發現延誤的差異均有統計學意義(表5)。

表5 2011—2020年湖南省17 365例學生肺結核患者發現延誤單因素分析

五、發現延誤多因素logistic回歸分析

以學生肺結核患者是否發現延誤為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的年齡、民族、患者來源、診斷單位級別、診斷結果、是否重癥6個因素均納入logistic回歸模型進行多因素分析，變量賦值見表6。結果顯示，<15歲組、15～19歲組、20～24歲組、進行健康檢查和接觸者檢查的學生肺結核患者發現延誤的風險均較低[OR(95%CI)分別為0.679(0.495～0.932)、0.576(0.424～0.782)、0.707(0.519～0.964)、0.213(0.138～0.328)和0.214(0.118～0.388)],而追蹤和重癥患者發現延誤風險均較高[OR(95%CI)分別為2.061(1.405～3.022)和1.475(1.244～1.750)]。具體見表7。

表6 logistic回歸分析變量賦值

表7 2011—2020年湖南省17 365例學生肺結核患者發現延誤多因素logistic回歸分析

討 論

學校發生學生結核病不僅影響學生身心健康，也對學校教學秩序和社會穩定造成不良影響，是結核病防控中的重點人群和難點工作。有研究顯示，我國學生結核病發病率約為全人群發病率的1/3[9]。2011—2020年湖南省共報告登記學生結核病患者17 397例，占全人群報告登記肺結核患者(543 532例)的3.2%，低于陳卉等[2]研究的全國水平(5.4%)，但在人群分類中的占比仍較高，期間也時有學校聚集性疫情發生[10-11]。由于發現延誤是學校結核病疫情，尤其是聚集性疫情發生的重要原因[12-13]，故筆者對2011—2020年湖南省登記報告學生結核病患者病案相關信息進行了分析，獲得了湖南省學生結核病患者發現延誤現狀及其影響因素，對制定干預措施、降低學生結核病發現延誤有重要作用。

本研究結果顯示，2011—2020年湖南省學生肺結核患者發現時間中位數為27 d，發現延誤率為48.6%，高于浙江省嘉興市(16 d；30.7%)[14]，但與廣州市越秀區(22 d)[5]、蘇州市(26 d；49.6%)[15]、四川省(24 d；42.9%)[16]和烏魯木齊市(47.87%)[17]接近。2011—2020年全省學生肺結核患者發現延誤率由2011年的49.1%下降至2020年的43.6%，呈緩慢下降趨勢，這一結果與蘇州市[15]和陜西省[18]發現延誤呈上升趨勢相反。雖然不同研究延誤天數和延誤率計算方法稍有差異，但結果仍能說明湖南省學生肺結核患者發現延誤水平呈緩慢下降趨勢，但仍處于較高水平。

2011—2020年，湖南省學生肺結核患者發現延誤主要由就診延誤導致，其中就診時間達到28 d的患者占到64.2%。就診延誤率(45.8%)明顯高于廣州市越秀區(涂陽和涂陰患者分別占22.22%和19.86%)[19]，但低于山西省(60.1%)[20]、青海省(48.22%)[21]和東莞市(56.6%)[22]水平，也低于北京地區的老年人群(61.69%)[23]，這提示發現延誤以就診延誤為主，且可能存在地域和人群差異，要想明顯降低發現延誤，降低就診延誤率是首要且必須的措施。

研究還顯示，學生結核病患者發現延誤率在全省不同市(州)間存在差異，這與馬煜等[18]研究類似；而且，2016—2020年較2011—2015年發現延誤率較高的市(州)數有所減少，這可能與2016—2020年湖南省落實學校結核病防控措施、醫療服務可及性和醫療機構診療能力有關，尤其是近年來政府、衛生部門和教育部門對學校結核病高度重視和關注，陸續出臺了《學校結核病防控工作規范》《學校結核病防治工作手冊》和《中國學校結核病防控指南》等，并建立了《學校結核病疫情流行病學調查和現場處置共識》和單病例預警系統等，為規范學校結核病防治工作提供了有力保障，學生患者發現延誤率也有了不同程度的降低。另外，長沙市這10年間的發現延誤率一直處于省內較高水平，這可能與長沙市學校聚集、外地學生多、父母不在身邊而未能及時就醫有關，加之學生對結核病癥狀相關知識知曉程度不高[24]進一步加重了發現延誤的發生。值得注意的是，湖南省學生肺結核患者主要來源是轉診和追蹤等被動發現方式，占全部延誤患者數的74.5%，這說明非結核病定點醫療機構作為學生肺結核患者的首診醫療機構，未能做到縮短就診到位時間和及時發現患者。

學生患者發現延誤的影響因素較多，與自身條件、當地疫情、衛生服務水平和醫療服務可及性等均相關[25]。本研究結果顯示：年齡、患者來源和是否重癥均是學生肺結核患者發現延誤的主要影響因素。其中，患者來源于追蹤和是否重癥與學生肺結核患者發現延誤呈正相關，這與胡潔等[14]和陳彬等[26]研究結果相近，但年齡25歲以下各年齡組發現延誤的風險均較低，是保護因素，這一結果與陳彬等[26]研究結果相反，可能是其研究資料來源時間段與本研究時間段不同的原因。本研究數據來源于“結核病管理信息系統”2011—2020登記學生結核病患者相關信息，而陳彬等研究數據收集的是2008—2010年的數據，該時間段受2010年以來，各級政府、衛生和教育部門不斷重視學校結核病防控工作，不斷加強新生入學體檢、學校結核病監測和密切接觸者篩查工作的明顯影響，尤其是對初、高中學校，這一系列舉措極大地促進了學生結核病患者的早發現、早診斷，縮短了發現延誤時間。另外，患者來源為健康檢查和接觸者檢查等主動發現方式也是學生肺結核患者發現延誤的保護因素，這與國內很多學者的研究結果相近[27-29]，積極主動地進行健康體檢和接觸者檢查對及時發現肺結核患者和明顯縮短就診時間有積極作用。重癥是發現延誤的危險因素，這可能是由于重癥患者起病初期由于經濟條件較差或者自我感覺癥狀不重，或者對自身健康狀況不重視而未能及時就醫，直至疾病進展嚴重才引起重視[30-31]，導致發現延誤時間較長，進一步加重了患者病情，因此，及時就醫對減少重癥發生尤為重要。

本研究也存在以下局限性：一是本研究數據來源于“結核病管理信息系統”，出現癥狀時間及首診時間均為患者主觀告知，可能存在回憶偏倚。二是系統病案信息內容非常有限，納入分析的影響因素較少，未能獲得其他與患者發現延誤有重要相關的信息，如入院前病情特征、就診經過、用藥情況、家庭經濟況狀、文化程度、學生患者年級信息、結核病防治知識等個人情況，以及與醫療機構相關的醫療衛生水平、醫療資源可及性和結核病防治機構防治工作落實情況等，無法較全面地分析學生肺結核患者發現延誤影響因素。

綜上所述，湖南省學生肺結核患者發現延誤雖呈緩慢下降趨勢，但仍處于較高水平，且存在地域差異；應關注高年級學生、不進行健康檢查和接觸者檢查，以及來源于追蹤和就診時為重癥的患者，以避免重癥結核病和重大學校結核病疫情的發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻龔德華：采集/分析/解釋/統計分析數據、起草文章；譚文倩：采集/分析/解釋數據；黃娟和萬燕萍：采集數據；徐祖輝和劉兆春：對文章的知識性內容作批評性審閱和指導