鄒旭基于“年長則求之于府”治療中老年冠心病經驗

麥喆钘， 劉源， 尚寶令， 孫海嬌， 姚耿圳

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，好發于中老年人群。2013 年中國第五次衛生服務調查顯示，60 歲以上的中老年人群的冠心病患病率高達27.8%[1]，防治中年人心血管疾病已成為目前重大的公共衛生問題。中醫藥防治冠心病具有一定療效。中醫經典《黃帝內經》的《素問·示從容論》提出，“夫年長則求之于府，年少則求之于經，年壯則求之于藏”，認為老年人的病，應從六腑（府）來探求；少年人的病，應從經絡（經）來探求；壯年人的病，應從五臟（藏）來探求。六腑主機體受納水谷、排泄糟粕的功能。

廣東省名中醫鄒旭教授為廣東省中醫院重癥醫學科主任醫師，從事心血管疾病的中西醫防治工作多年，對于采用中醫藥治療中老年冠心病具有一定心得。鄒旭教授認為，“年長則求之于府”理論中的“求之于府”，目的是恢復氣血津液代謝，所以除了要干預津液的“通道”，即六腑，還要暢通氣血的“通道”，即“血府”之脈，故“年長則求之于府（同“腑”）”之“腑”當包括膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦與脈。筆者有幸跟師學習，現將鄒旭教授基于“年長求之于府”理論治療中老年冠心病的經驗總結如下，以供同道參考。

1 基于“年長則求之于府”治療冠心病的理論基礎

1.1 中老年人具有“臟虛腑實”的病理特點

“老年治腑”理論出自中醫經典《黃帝內經》的《素問·示從容論》，該篇提出年長、年少、年壯3 個年齡層次患病后分別存在不同的病理特點，故醫者在診治上需有所偏重。對于“年長則求之于府”的原因，《黃帝內經素問注》言：“年之長者甚于味，……甚于味則傷于府，故求之異也”；《素問懸解》曰：“年長者則腸胃日弱，容納少而傳化遲，府病為多，故求之于府”。由此可見，中老年人群“腑病為多”的原因是中老年人自知體虛，急欲補養，遂嗜食厚味，然其胃腸功能下降，飲食留滯而生“腑病”。

除此以外，鄒旭教授認為，隨著年齡增大而出現的“臟衰”是“腑病”發生的重要原因。《靈樞·天年》就描述了肝、心、脾、肺、腎五臟隨年歲漸衰，至百歲則五臟皆虛的過程。伴隨著五臟功能的衰退，“腑實”也逐漸發生，如肝氣不疏，膽氣不降，則成“膽實”之患；心氣不足，血行無力，滯于脈中，則發“脈實”；脾之運化失職，胃腸受納傳化障礙，致“胃實”“小腸實”；肺氣不宣，大腸濁氣不降而生“大腸實”；腎氣衰弱，膀胱氣化不利，飲停膀胱、肌腠而致“膀胱實”。“三焦腑實”在中老年疾病的發生中，也是不可忽視的。《靈樞·本輸》言：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也”。三焦作為水液運輸的通道，雖為“孤之府”，無相表里之臟，但三焦運輸水液不僅同時受到腎之氣化、肺之宣降、脾之運化、肝之疏泄的影響，而且與肺之氣道、心之脈管、肝系之膽管、脾系之腸胃、腎系之經隧這五大系統的管道相通[2]，故臟虛發生時，多伴有“三焦實”。三焦在中老年人疾病防治中應受到重視。

綜上所述，“腑實”是中老年人常見的病理特點，包括膽、脈、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦，其發生的根本原因是中老年人“臟虛”的生理改變，與飲食習慣、生活方式的改變也有關系。

1.2 腑器不通將影響氣血津液代謝

氣、血、津液在機體中循環不息是維持健康的重要因素，而氣血虧損、津液虧虛和運行障礙則是疾病發生的主要原因。

氣的來源包括先天腎之精氣、水谷精微之氣以及自然清氣。先天之精氣隨著年齡增長而漸衰，所以在中老年群體中，水谷精微之氣和自然清氣成為氣的主要來源。《靈樞·邪客》提出，“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗氣分為三隧”，可見津液是來源于胃中之五谷。《靈樞·癰疽》言：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血”，即血是由水谷精微所化生的氣和津液所組成的。對氣、血、津液的來源進行分析，不難發現受納水谷的胃腑和分清泌濁的小腸腑對于氣血津液生成的重要性。六腑具有“傳化物而不藏”“實而不能滿”的特性，若腑器不通，實而滿之，則其功能不能正常發揮。故“胃實”或“小腸實”將導致氣血津液生成不足，引起氣血津液的虧虛。自然清氣的吸入有賴于肺的呼吸功能，通過肺氣的宣發和肅降，實現了清氣與濁氣的交換。在臨床實踐中，對于有呼吸疾患基礎病的中老年患者，通大腸腑的治法具有顯著的臨床療效[3-4]，可見大腸腑在維持正常呼吸運動、對中老年人自然清氣的吸收有著直接影響。

氣血津液的利用不僅需要生化有源，運行通暢也是必要條件。《靈樞·天年》提出，“六府化谷，津液布揚，各如其常，故能長久”，說明腑器的正常運作是維持氣血津液運行的基礎。胃受納腐熟水谷，水谷精氣上輸脾而歸肺，其糟粕及津液下注于小腸，小腸分清泌濁，吸收精微之物，傳入大腸為糟粕，糟粕之中仍含有大量水液，大腸吸收水液之后，再將其糟粕排出體外。水谷精氣上歸于肺，肺朝百脈，通過脈道將精氣輸至周身，而后機體代謝產物再輸于膀胱，以尿液排出。在這個過程中，膽不僅分泌膽汁助消化，并調節臟腑氣機，保證工作有序。膽氣實則氣機升降有序，出入有節，故有“凡十一臟取決于膽”之說。三焦則是作為氣血津液運行的通道，正如《難經·三十一難》所言：“水谷之通路，氣之所終始也”。六腑與脈各司其職，相互協調，方可保持氣血津液的正常代謝，其中任何一環出現閉實而不通，都將引起代謝障礙，出現“腑實”之患。

1.3 氣血津液代謝障礙是導致冠心病的重要原因

冠心病的發生發展與氣、血、津液的功能密切相關。張仲景在《金匱要略》中，對胸痹心痛的病機概括為“陽微陰弦”，其中陽微為胸中陽氣不足，即“氣虛”；陰弦則為陰寒邪氣過盛，出現氣滯、飲停、血瘀[5]。巢元方在《諸病源候論》中提出：“心痛而多唾者，停飲乘心之絡故也”[6]，再一次提出水液的停滯是心血管疾病的病因之一。《評校柳選四家醫案·繼志堂醫案·痹氣門》中指出，胸痹“不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”[7]，故發胸痛徹背。國醫大師鄧鐵濤教授也認為，痰瘀互結是導致胸痹的主要病機[8]。

胸中或心絡因氣虛痰濁或瘀血可致冠心病，故治療胸痹多采用溫陽、活血化瘀的方法[9]。鄒旭教授認為，對于中老年群體冠心病的防治，不可僅關注“心”的問題。飲停心中或瘀阻脈絡是結果，而非根本原因。氣血津液的代謝是與各腑器相關的，腑器“實而不滿”，通暢條達，才可使氣血津液循環不息，避免水飲、痰瘀等病理產物的產生。現代醫學實踐表明，在冠心病的治療中，除了抗缺血、抗栓以及血運重建手術外，嚴格控制血糖、血脂水平也是極其關鍵的一環，而且受到越來越多的重視[10]。血糖、血脂的異常升高，肥胖的發生，正是氣血津液代謝障礙的表現[11]。因此，從治“腑實”入手，保持腑器通暢，改善氣血津液代謝，是防治中老年冠心病的可行辦法。

2 基于“年長則求之于府”治療冠心病

鄒旭教授基于“年長則求之于府” 治療中老年冠心病患者的治療經驗可歸結為“天道通，地道從”六字，意思是通過“通腑”方法，使機體上下通暢，即“天道通”；而后氣血津液生成及輸布正常運行，臟器的虛損自然可以得到修復，即“地道從”。

2.1 天道通，治腑宜通

《臨證指南醫案·脾胃》提出“腑病以通為補”[12]，認為六腑疾病應采用通法。基于此，鄒旭教授臨床上常使用通降法治療“腑實”所致的冠心病。通法包含下、利、滲、消、導等治法，臨床應用時可靈活選用。鄒旭教授認為，大腸腑主傳化糟粕，大腸腑病則常出現大便干結或黏滯不爽等癥狀，可采用承氣類方通腑泄濁；小腸腑主分清泌濁，小腸腑病常見清濁不分導致的尿少、尿濁等，可使用木通、滑石等利濁下行；膽腑為“中精之官”，與肝互為表里，膽病常見口苦口干、脅下脹痛、黃疸等癥狀，可通過肝膽同治，多采用大柴胡湯疏肝利膽；胃腑為“水谷之海”，主受納、腐熟水谷，胃病可見反酸噯氣、腹脹嘈雜等癥，可采用雞內金、麥芽、神曲等消食導滯，或以佩蘭、藿香、砂仁等芳香之品醒脾和胃，或使用生石膏、知母等肅清胃火；膀胱為“州都之官”，在人體臟腑中位置最低，是水液匯聚之所，膀胱病多見小便不利、水腫等癥，對于膀胱病癥可使用五苓散、苓桂術甘湯等利水滲濕；脈為氣血分布全身的通道，脈實則氣血輸布不暢，可見血脂升高、動脈粥樣斑塊等病，常用薤白、三棱、莪術以活血破瘀通脈；三焦有運行水液、通行元氣的功能，是氣血津液運行的通道，三焦氣化功能正常則清陽得生、濁陰得降、六腑條暢，常用達原飲、溫膽湯等方劑以分消走泄法通調三焦[13]。

在嶺南地區，鄒旭教授尤其重視濕邪對冠心病患者的影響。脾土喜燥惡濕，故濕邪致病多從胃腸脾系開始。對此，鄒旭教授喜用陳其昌的滲濕和里湯，該方中的蒼術、茯苓能開鬼門，厚樸、半夏能開賁門，枳實、檳榔能開幽門，滑石、通草能開水門[14]，在此基礎上，鄒旭教授再加大黃以開魄門，五門盡開，濕濁盡除。

2.2 元氣不足，少火生氣

鄒旭教授認為，中老年冠心病患者腑滯而不通的原因，除年老體虛外，元氣的生成不足也是其原因之一，因此常在通法的基礎上加用歸一飲以少火生氣，促進腑器傳化。元氣是人體最基本、最重要的氣，其源于先天之腎精，長于后天之脾胃，以三焦為通道布散全身，可促進人體生長發育，激發人體各臟腑經絡的正常生理活動。歸一飲由張東教授創制，取少火生氣之意，采用炙甘草、少量制附子、干姜以溫煦元氣，修復生長之機[15]。因此對于中老年冠心病，鄒旭教授常在通法的基礎上合用歸一飲促進元氣生發，使六腑及氣血之脈道通暢，促進氣機升降。

2.3 地道從，益氣溫陽養陰

鄒旭教授認為，對于中老年冠心病患者，一味通降易傷中老年人的脾胃，以致陽氣耗散，病勢更甚。故在通暢腑氣同時，不忘輔以益氣溫陽養陰之法以固護臟器。《醫碥》[16]曰：“脾胃居中焦，為上下升降之樞紐”。固護中土是通調氣機升降的前提，鄒旭教授在通法基礎上，常在方藥中加入五爪龍、太子參、黨參等以建中益氣、固護脾胃。心為君主之官，乃神之所藏之處，掌管全身的氣血運行，因此，鄒旭教授同時重視調節心的陰陽平衡。對心陽虛衰的冠心病患者，喜用熟附子、干姜、紅參、桂枝等以溫陽通陽；對心陰不足的冠心病患者，則常用麥冬、生地黃、五味子、當歸等以補陰養心。

3 驗案舉隅

患者游某，男，56 歲，因“反復出現活動后胸悶氣促3 年余”于2022 年6 月23 日就診。刻下癥見：近期反復出現活動后胸悶氣促、頭脹痛，伴神疲體倦，口干口苦，皮膚瘙癢，納可，眠差，小便調，大便硬而難解。舌紅，苔白膩，脈弦滑，右寸脈強，雙側關脈動。既往病史：前降支近端閉塞，置入支架1 枚；2 型糖尿病；高脂血癥。輔助檢查：總膽固醇4.45 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇4.45 mmol/L；糖化血紅蛋白9.5%。個人史：形體肥胖，體質量指數（BMI）29.3 kg/m2。

西醫診斷：（1）冠心病；（2）2 型糖尿病；（3）高脂血癥。中醫診斷：胸痹心痛（腑實郁熱，痰瘀阻絡證）。治法：通腑泄濁，行氣解郁，祛濕化痰。處方以滲濕和里湯加減，處方用藥如下：熟附子3 g，干姜5 g，炙甘草10 g，茯苓20 g，蒼術15 g，厚樸10 g，法半夏15 g，枳實10 g，檳榔10 g，通草5 g，滑石10 g，大黃10 g，路路通10 g，黃連10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，瓜蔞皮30 g，薤白30 g，澤瀉30 g，豬苓30 g。共14劑，每日1劑，水煎，煎取藥汁約300 mL，分兩次于早晚常溫服用。

2022 年7 月7 日二診。患者精神、睡眠得到改善，口干口苦、胸悶緩解，昏沉樣頭暈，納可，小便調，大便每日1 ～2 次。舌紅苔白膩，脈沉滑，右關動。處方于初診方基礎上黃連加量至15 g，并增加石菖蒲20 g。二診后，患者病情穩定，自行守方續服。

2022 年9 月10 日三診。患者自覺體質量較前減輕，日常活動無胸悶發作，偶有心悸，精神可，納可，睡眠好轉，小便調，大便每日2 ～3次。舌淡紅，苔白，脈弦數。處方于二診方基礎上將黃連減至10 g，并增加生地黃20 g。

按：該病案為中年男性冠心病患者，既往有糖尿病、高脂血癥等基礎病，首診出現的種種癥狀均為“腑實”引起氣血津液代謝失常的表現。根據脈象可對病癥進行定性定位，病癥主要涉及大腸、胃與膽腑，病性為實郁化熱，右寸脈強提示大腸腑熱，腸中燥熱，燥結成實，故大便難解，濁氣不降，清氣不入，故見活動后氣促。雙側關脈動提示胃熱、膽熱，此因水谷不化，濕郁中焦，成痰化火，故見口干口苦、苔膩。痰濕滯于三焦則致津液的運輸與糟粕的排泄均受阻，邪氣滯于脈絡則見胸悶、頭脹痛等癥；滯于皮膚腠理則見皮膚瘙癢、肥胖。由此可見，患者諸多不適，均與“腑實”有關，尤以大腸、胃、膽之“腑實”為主。

治療上，基于“年長則求之于府”的指導思想，針對該患者首選的是通腑瀉熱的治法，選用滲濕和里湯開五門以通腑泄濁，再配合路路通加強理氣，黃連清中焦郁火，柴胡、黃芩和樞機、理膽氣，瓜蔞皮、薤白寬胸通脈，澤瀉、豬苓利水化濕。二診時，患者癥狀好轉，出現昏沉樣頭暈，脈象以沉滑為主，舌象同前，考慮二診時氣機得順，但痰濁未化，郁熱未減，故加大黃連的用量，并予石菖蒲以化痰清竅。三診時，患者痰熱、濕濁得減，但出現心悸，此因苦涼、辛散之品有耗傷陰液之弊，遂減黃連之用量，增加生地黃以固護心陰。本病案的治療原則離不開祛濕化痰瀉熱、解郁通暢氣機的治療大法，使其胃火降、膽火除，腸中燥熱、痰飲瀉去，濁邪去、清陽升，三焦氣機暢通，氣血津液正常運行，自然諸癥好轉甚則消失。