童年不良經歷和保護因素對心理健康的影響*(綜述)

趙洛維 蘇 娟 吳 捷△

①天津師范大學心理學部 300387 E-mail:20267183@qq.com ②濱州學院教師教育學院 △通信作者 E-mail:babaluosha@163.com

童年不良經歷(Adverse Childhood Experiences,ACEs),是指0到18歲的個體在生長發育過程中所遭受到的實際或潛在影響健康發展的創傷集合[1]。包含的內容從最初以家庭虐待、忽視和功能障礙為主,逐步拓展所有可能對兒童成長和家庭養育有重大影響的事件,包括貧困、社區暴力、同伴傷害、接受教育不充分、自然災害、戰爭和接觸死亡等[2-4]。ACEs可以有力地預測廣泛的身心發展問題。一項包括中國樣本的元分析研究表明,ACEs類型的累積數量與身心健康、物質濫用、暴力和性行為的關系(共23項不良結果)在不同文化中總體上是一致的[5]。ACEs的類型數量與心理健康結果之間存在強烈的劑量-反應效應,尤其是當累積的類型數量達到4種及4種以上時,劑量效應的影響顯著增強[6]。累積的ACEs能夠在生理上對壓力調節系統和大腦發育產生長期的消極影響,進而損害認知、社會和情感發展,成為抑郁、焦慮、創傷后應激障礙、人格障礙、暴力、物質濫用、自殺、睡眠問題、學業困難以及其它內、外化問題的風險因素[7]。

生活中不少人都經歷過ACEs。在美國61%的成年人在18歲之前至少經歷過一種ACEs,近四分之一的人表示他們經歷過3種或3種以上的ACEs[8]。在中國,有38.24%的中學生經歷過2種以上ACEs,經歷過4種以上ACEs的占13.51%[9]。大量的研究表明早期經歷的ACEs程度越高,未來出現心理問題的風險就越大,然而現在越來越多的研究結果支持了ACEs與心理健康結果之間的倒“U”型或者“J”型二次方曲線關系[10-12]。由于心理健康是風險因素和保護因素共同作用的結果[13-14],所以要解釋這兩個結論的矛盾之處,除了考慮ACEs對心理健康的影響,還需要考慮保護因素。通過分析理論模型并結合相關的實證研究,嘗試呈現ACEs和保護因素對心理健康影響的細節和全貌,或許可以為ACEs的相關研究以及預防干預提供新的工作視角。

1 ACEs的影響

1.1 壓力敏化理論(Stress Sensitization Theory)

Hammen提出了壓力敏化理論,認為ACEs能夠提高人對壓力的敏感性,更容易對壓力反應過度,并形成一系列功能失調的行為[15]。Morris等人在此基礎上,繼續將壓力敏化理論細分為壓力激活(The stress activation model)、壓力放大(The stress amplification model)和風險飽和(The risk saturation model)3個模型,進一步明確了ACEs增強個體對壓力反應的方式[16]。

壓力激活模型(The stress activation model)假設經歷過ACEs的個體通常會對后續的低水平和高水平壓力都更敏感。從而無論在高水平或是低水平的近期壓力下,激活癥狀的壓力閾值都會隨經歷ACEs的程度增加而越來越低,從而更容易表現出癥狀。ACEs對個體壓力敏感性的影響是主效應,與所承受的壓力水平高低無關。壓力放大模型(The stress amplification model)假設嚴重的ACEs會放大近期高水平壓力導致的不良癥狀。經歷過嚴重ACEs的個體在近期承受高水平而不是低水平的壓力時,會比沒有或經歷較輕ACEs的個體表現出更嚴重的不良癥狀;沒有或經歷較輕ACEs的個體,無論近期承受的壓力水平高低,僅表現出低水平的不良癥狀;而無論個體是否經歷過嚴重的ACEs,對近期低水平壓力,都表現出低水平的不良癥狀。風險飽和模型(The risk saturation model)假設與沒有或經歷較輕ACEs的個體相比,經歷嚴重ACEs的個體在面對低水平壓力時表現出更嚴重的不良癥狀;而在面對高水平壓力時,兩者則表現出相同嚴重程度的不良癥狀[17]。換句話說,經歷嚴重ACEs的個體對高水平和低水平的壓力都有較高的敏感性,而沒有或經歷較輕ACEs的個體只對高水平的壓力有較高的敏感性。

上述模型都假設早期經歷ACEs會增強個體對后續壓力的不良反應。壓力激活模型認為ACEs會直接影響對后續壓力的不良反應(主效應)。壓力放大和風險飽和模型認為ACEs在個體后續的壓力反應中發揮了重要作用(調節效應)。

1.2 壓力免疫理論(Stress Immunization Theory)

Garmezy等人最初提出了“壓力免疫”的觀點,認為當個體具備某些積極屬性的時候,在面對壓力時會比缺乏上述要素的個體表現出更好的適應性,即個體具備了一種對壓力的“免疫力”[18]。越來越多的研究發現,除了積極因素能夠讓個體對壓力免疫,在一定條件下,經歷ACEs也可以使個體獲得對壓力的“免疫力”。通過早期經歷程度較輕的ACEs,身體有機會獲得有效的防御來增強對隨后高水平壓力的應對能力[19-20]。Ayash等人在對小白鼠的實驗結果表明,預先暴露于中等壓力的小白鼠能夠在整體上提高應對不同壓力的能力[21]。Levens等人的研究發現,前期經歷ACEs的青少年在工作記憶的更新情緒內容方面表現顯著好于沒有經歷過和近期經歷ACEs的青少年,對壓力有更好的適應性[22]。有研究表明,經歷適度ACEs的個體與沒有經歷ACEs和經歷過度ACEs的個體相比,在近期高水平壓力的條件下,無論壓力是來自真實生活還是受控的實驗室,都表現出更好的生活滿意度和心理彈性,以及更低的功能損害和創傷后應激癥狀[23]。這個過程類似于鍛煉身體,對身體健康有效的鍛煉往往是痛苦和耗費體力的,這在短期內會對身體系統造成負擔,但長遠的看卻可以讓身體更加健康,對疾病有更強的抵抗力。然而,鍛煉身體并不是越多越好,超過身體恢復能力的過量運動反而會損害身體健康,比如受傷和疲勞。同理,回避所有ACEs和經歷過度的ACEs都不會對后續壓力產生免疫的效果,只有經歷適度的ACEs才有可能。

2 保護因素的影響

2.1 保護因素

保護因素是指能夠改變或改善由壓力或ACEs對個體產生消極影響的因素,有助于緩沖生活壓力并提高適應能力[24]。保護因素總體上可以劃分為內部因素和外部因素。Grych等人將保護因素分為“資產”和“資源”兩類。“資產”來自個體的內部,包括:自我調節的能力、建立良好人際關系的能力和創造積極信念的能力;“資源”來自外部,包括:支持性的關系、環境因素和應對計劃[25]。Ungar和Theron確定的內部因素有神經系統、表觀遺傳、應激反應和認知因素,外部因素有社會、經濟、政治和生活環境因素,并認為只有當外部因素足夠強大、穩定的時候,內部因素才能持續的發揮積極作用[26]。Hays-Grudo等人認為外部因素(關系和資源)在減輕ACEs損害的過程中,對內部因素(神經生物系統和身心發展系統)產生了級聯影響[27]。即,外部因素推動了神經生物系統(大腦的結構與連接、表觀遺傳、免疫系統等)對ACEs的適應,神經生物系統的改變繼續影響了身心發展系統(執行功能、情緒調節、認知和語言的發展等),最終降低了出現心理和行為問題的風險。

2.2 影響機制

保護因素主要通過4種方式促進了ACEs個體的心理健康發展。首先,保護因素降低了個體經歷部分ACEs事件的可能性,或者說保護因素可以隔絕兒童與部分ACEs事件的接觸。例如,家庭經濟條件較好的兒童往往生活在危險事件較少的社區;喜歡體育鍛煉且身體強壯的青少年受到欺凌的概率更低[28];擁有較高的社會和文化資本的家庭能降低子女成為校園欺凌受害者的概率[29]。在個體成長的歷程中,保護因素無法防止出現隨機的(如自然災害)或不可避免(如親人去世)的ACEs事件,但是能減少個體經歷部分ACEs的機會。

其次,保護因素能夠通過補償ACEs產生的消極影響或者說中和了消極影響,直接促進心理健康功能,即產生“主效應”。保護因素產生的影響與是否經歷ACEs無關,兩者獨立的發揮作用。心理健康從這個角度理解,可以看作是保護因素與ACEs之間的平衡。例如,師生、同伴、親子關系均可直接影響農村小學寄宿生的心理資本水平,其中師生關系的影響最大[30];在新冠病毒疫情的背景下,穩定且功能良好的家庭系統通過家庭中的共同信念和親密關系促進了個體心理彈性的發展,在幫助家庭成員應對壓力方面起到了關鍵作用[31]。個體隨著保護因素數量和效力的增加會表現出更加良好的心理健康結果,而隨著ACEs的程度增加會表現出更加不良的心理健康結果。

第三,保護因素可以緩解ACEs的消極影響,產生“調節效應”。在有ACEs的情況下保護因素能減少其對心理健康的消極影響,但在沒有ACEs的情況下并不會對心理健康產生更積極的影響。ACEs和心理健康結果之間的關系在保護因素的不同水平上是不同的。這就像雨傘的功能,當有雨的時候可以擋住雨水保持身體干燥,當晴天的時候雨傘并不能讓身體更加干燥。例如,Skopp等人發現,當母親情感溫暖度較低時,兒童接觸母親和其親密伴侶間的暴力與兒童的外化行為呈正相關,但在母親溫暖度較高時則沒有[32];張衛等人發現,網絡欺凌、抑郁是青少年非自殺性自傷的風險因素,高水平的親子溝通有助于緩沖這些風險因素對青少年非自殺性自傷的影響,是重要保護因素[33]。

最后,在發生“免疫效應”的過程中,適度的ACEs促進了應對技能的發展,發揮了保護因素的作用,對個體的適應能力產生了“調節效應”。經歷負性事件往往比正性和中性事件更能調動生理、情感、認知功能和社會資源。如,負性事件比正性和中性事件能引發更多的歸因活動,對負性事件的思考時間更長,收集更多潛在的因果信息;負性事件引發的消極情緒相對于積極或中性的情緒,處理信息更加系統,使用的應對策略更復雜;負性事件比正性事件能引發更多的社會動員,在負性事件中人們更傾向于求助于他人、尋求支持來幫助應對[34];經歷負性事件比正性事件更能激發個體尋找意義,樹立堅定信念[35]。適度的ACEs可以促進個體心理功能發展并能優化周邊資源,從而更好的適應后續壓力;而過度的ACEs更可能壓倒個體,破壞有效應對并導致不良的心理健康結果。

以往研究結論指向保護因素產生的“主效應”往往比“調節效應”更為常見。Yule等人對遭受暴力兒童研究的元分析發現,4個保護因素“自我調節”、“家庭支持”、“學校支持”和“同伴支持”在橫向和縱向研究中既表現出顯著的“主效應”也有“調節效應”,并且這個結果在不同的暴力類型中是一致的[36]。另外,關于“免疫效應”的研究結論也并不一致,在近期的一些相關研究中就未能發現免疫效應[37]。保護因素可能在不同的環境中或不同類型的ACEs中發揮了不同的作用,或者說特定的保護因素可能并非總是通過相同的機制發揮作用。

3 ACEs與保護因素的共同影響

Boyce和Ellis提出的生物環境敏感理論(Biological Sensitivity to Context)假設:①經歷適度的ACEs,能降低大多數兒童對壓力的敏感性,緩沖生活中的壓力,產生免疫效應;②經歷嚴重的ACEs,一方面能通過增加兒童對壓力的敏感性,暫時提高應對當前逆境的能力,但也會導致在后續的壓力環境中產生更嚴重的不良結果,發生敏化效應;③如果在嚴重的ACEs條件下,同時提供支持性的發展環境,可以增加兒童在壓力環境中學習的機會,使其能夠充分地從中受益,補償嚴重的ACEs帶來的消極影響,降低發生敏化效應的風險[38]。Del Giudice等人進一步探討了生物環境敏感理論的觀點,提出的自適應校準模型(the Adaptive Calibration Model),假設“敏化”和“免疫”屬于對壓力適應的不同模式。①大多數兒童在有適度ACEs的成長條件下會發展出免疫效應;②生命早期就表現出對環境反應高敏感的兒童在保護性的、安全的、低水平ACEs的成長條件下,會發展出對壓力環境良性的快速反應模式;③在有嚴重ACEs并且伴隨不良養育方式的成長條件下,一部分兒童在應對壓力時會出現沖動、易怒、恐懼/退縮、攻擊性、過度競爭等不良行為,表現出敏化效應,一部分會出現冷酷無情、缺乏同理心和內疚感的無情感反應模式[39]。根據上述理論,ACEs和保護因素對心理健康的影響可以概括為:①對于大多數兒童,適度的ACEs對心理健康是有益的,但在經歷嚴重的ACEs時則需要保護因素以減少對心理健康的損害;②少數對環境高敏感的兒童,無論經歷何種程度的ACEs都需要保護因素以維持心理健康。這也可以解釋敏化效應和免疫效應的“矛盾”,即出現免疫效應的關鍵在于經歷的ACEs是適度的、可控的;減少出現敏化效應的關鍵在于避免經歷嚴重的ACEs和提供支持性、保護性的成長環境(保護因素)。

此外,在上述理論中涉及的個體環境敏感性可能對ACEs程度和保護因素的影響起到了調節作用。基于Del Giudice等人的研究結論,Greven等人認為對環境高敏感的個體不僅在應對消極環境時會增加出現心理健康問題的風險,同時也會從積極的環境(保護因素)中獲得更大的益處;而低敏感的個體無論是在積極或消極的環境中,受到的影響都較小。當前實證研究僅關注了ACEs對不同敏感性個體的影響,所得結論可以概括為,低敏感性個體受到ACEs的消極影響更少,也更有可能在適度ACEs的條件下發生免疫效應[40]。未有實證研究深入探討ACEs和保護因素同時作用于不同敏感性個體的情況。如,高敏感的個體在保護因素中的增益能在多大程度上補償其在消極環境中增加的風險;以及在經歷同等程度ACEs且具備充分保護因素條件下,與低敏感的個體相比,兩者心理健康結果是否存在差異。對于不同敏感性個體的心理健康,ACEs程度和保護因素共同對其影響的機制和結果,需要未來的研究進一步明確。

4 針對ACEs的預防和干預

以往預防工作的重點通常是對ACEs事件的識別,而非通過建立良好的關系、提高積極的自我效能和學習有效的決策技能等來增強自身的應對能力[41];干預的目標在實際的工作中也更加強調對癥狀的緩解,而非增加幸福感或者其他積極的心理體驗。隨著積極心理學研究的興起,對個體力量和積極體驗的關注為預防和干預工作提供了新的思路。基于培養個體力量的角度,參照上述保護因素的影響機制,針對ACEs的預防和干預包括:①減少經歷ACEs的機會;②緩解ACEs產生的不良結果;③培養應對能力。

4.1 減少經歷ACEs的機會

首先在家庭層面,可以運用基于正念的干預計劃,通過提高父母的自我調節能力和幸福感等積極體驗,減少父母自身的心理和行為問題,從而有效中斷ACEs的代際傳遞,減少兒童遭受與父母有關的ACEs[42]。一項針對10～14歲青少年父母的干預研究發現,正念訓練可以有效的提高父母的幸福感和親子關系質量。該研究中采用的正念訓練包括:①在與孩子互動時精神專注;②無條件的接納自我和孩子;③對自我和孩子的情感知覺;④父母在養育過程中的自我調節;⑤同情自我和孩子[43]。

其次是學校,學校可以為ACEs學生的發展提供安全的、支持性的環境。良好的學習環境可以滿足學生在情感、社交和學業各方面的需求,從而減少學業不良、暴力和校園欺凌的行為[44];反之學校環境中的消極因素(如對學生的監管不足)會降低學生在學校體驗到的安全感,增加校園欺凌發生的頻率[45]。此外校園里良好的同伴關系是防止兒童青少年成為欺凌者或受害者的重要保護因素,反之也會顯著的增加遭受欺凌的風險[46]。Dorado等人推動的校園健康環境和創傷應對計劃(HEART)從3個層面開展校園工作,顯著的減少了與ACEs相關的不良癥狀并提高了學業表現。該計劃的第一個層面是提升校園學習環境的安全性和支持性,并且在全校范圍內普及ACEs的相關知識;第二個層面是對ACEs高風險學生保持積極關注、提供足夠的支持并修訂相關的校園管理措施;第三個層面是對受ACEs影響嚴重的學生進行針對性的集中干預[47]。

社區計劃的優勢在于可以將不同領域的社會資源整合在一起,形成對ACEs的有效預防。有縱向研究表明,社區關懷計劃(CTC)可以顯著的降低該社區青少年的問題行為[48]。該計劃以預防為目的,通過幫助社區規劃、實施和評估預防策略,以促進青少年健康發展和減少問題行為。基于社區的ATR網絡(ACEs,Trauma,and Resilience Network)工作模式將跨部門和跨專業的人員聯合起來,協同處理ACEs和創傷并培養心理彈性,通過社會層面的共同努力提高ACEs的預防效果。ATR網絡的活動內容主要包括舉辦ACEs相關的教育和培訓、提供跨部門的專業發展和共同學習、開展ACEs流行性調查以及為防治ACEs的機構和政策提供建議[49]。

4.2 緩解ACEs產生的不良結果

不同類型的治療計劃已被證明可以有效的緩解個體適應ACEs不良時出現的精神和軀體癥狀[50]。基于依戀關系理論的干預計劃通過減少壓力反應和提高自我調節能力來緩解ACEs產生的不良結果,例如創傷教育治療指南(TARGET)[51]和針對青少年的慢性壓力應對治療(SPARCS)[52]。基于認知行為取向的干預計劃通常是將正念療法和自我調節技術結合在一起,通過對創傷記憶的回顧和使用積極的方式重新評估來實現干預的效果[53],例如聚焦創傷認知行為療法(TF-CBT)[54]和創傷綜合療法(ITCT)[55]。基于軀體運動的干預計劃通過重復的運動對負責自我調節、注意、喚醒和沖動的神經系統進行重組,以改善自我調節能力,例如對舞蹈、擊鼓等這類節奏性運動的反復練習[56]。最近一項有關軀體運動干預計劃的研究表明,將不同方法整合在一起能夠有效的減輕ACEs青少年的臨床癥狀。這樣不僅能夠聯合不同方法的優勢,還可以讓參與者有更多的機會匹配到適合的方法和治療師。這項干預計劃是為期一周的短期團體治療,使用的方法包括正念練習、藝術表達和眼動脫敏(EMDR),干預產生的效果可以維持至少兩個月[57]。

4.3 培養應對能力

這項工作的重點是家庭。因為家庭連接了個人與社會,在促進個體應對壓力方面發揮了中心作用,是比學校和社區更重要的支持系統[58]。針對家庭工作的對象主要是家長,通過家長對自己和家庭環境的調節,促進兒童自我調節能力的發展[59]。家庭工作的內容聚焦于“養育”方面,積極的“養育”是提升兒童應對ACEs能力的關鍵。Yamaoka和Bard提出的積極養育計劃(PPPs)已被證明可以減輕ACEs對4個月至6歲兒童在社會發展、情感發展以及發育延遲方面的消極影響。這些活動包括,讀故事、一起講故事或唱歌、全家人一起吃晚飯、與同伴一起玩耍、和家人一起出游、限制每天看屏幕的時間少于2個小時(例如,手機、電視、平板電腦等)。反之,如果家庭中缺失這些良好的養育活動會與ACEs一樣對兒童的發展產生消極影響[60]。積極的養育還可以促進依戀關系的發展。良好的依戀關系會在隨后的生活中對與朋友、老師和伴侶的關系產生積極影響,為個體整個生命過程提供保護[61]。

學校可以為學生提供豐富的課外活動。學生參與課外活動的情況能夠顯著預測學生的自我概念,自我概念水平較高者對自身的看法更積極、更自信[62]。課外活動還為發展良好的師生關系和同伴關系提供了更多的機會。學生更愿意和自己喜歡的教師交流,而非分配給他們的教師。在遇到困擾時,學生往往第一時間求助于自己信任的教師,而不是專業的干預人員(如心理咨詢師)[63]。師生關系是學生重要的保護因素之一,積極的師生關系已被研究證明與學生更少的行為問題、更高的學業成績、更好的情緒和社會發展有關[64]。

依托社區開展的家庭賦能計劃(SFI),通過社區建立的兒童關愛中心幫助家庭識別風險因素和培育保護因素,達到增強家庭力量、促進兒童發展的目標。其中培育保護因素是工作的核心,培育內容包括父母的心理彈性、社會關系、養育知識、危急時穩定的支持以及孩子的社會情感能力[65]。同樣依托社區開展的全學校、全社區和完整兒童的學校心理健康工作模式(Whole School,Whole Community,Whole Child Model),通過社區給予學校充分的資源支持,以滿足學生教育和身心健康的需求[66]。

對ACEs的預防和干預是一項復雜的系統工作,需要個體、家庭、學校、社區和公共機構共同協作。脫離了系統的支持,單一方法的效果很難持久。這項工作中,對父母的幫助和支持是工作的關鍵,但更重要的是,要創造一種社會文化,能夠讓兒童在家庭、學校和社區中健康成長。

5 總結與展望

ACEs對于心理健康是把雙刃劍,不僅有消極影響,也有積極的促進作用。當前的情緒理論認為,混合情緒,即同時體驗積極情緒和消極情緒,能夠促進心理健康,特別是在處理生活困境的時候[67]。日常生活中多數情況需要在壓力條件下保持良好的心理健康,這可能既需要經歷過逆境的考驗,又需要保護因素的支持。在此過程中,經歷適度的ACEs可以讓個體有機會充分調動自身內、外部資源,變得比以往更加有力量;而保護因素除了可以直接促進心理健康,還可以抵消或降低ACEs帶來的損害,同時保留產生的益處。當然這并不是建議刻意去經歷ACEs,而是認為壓力條件下保持心理健康的理想情況可能是同時包含積極因素和消極因素。

但在這個過程中還存在一些重要的問題需要進一步探討:①不同ACEs類型組合的協同影響。當前研究中對ACEs的評估方式普遍采用對類型數量的累積計分,其適用性已被廣泛證明并充分討論[6],但并非所有類型的ACEs對心理健康結果的貢獻都相等的[68]。當不同類型ACEs組合在一起可能會協同增加風險,大大超過其數量所預測的程度,即可能存在ACEs累積計分相同,但由于包含的ACEs類型組合不同,產生的風險也存在差異。②時間的影響。幾乎所有的發展理論都隱含了時間線索。ACEs對個體發展產生的影響并非在所有的時間都是一樣的,可能存在影響的“關鍵時間”。即使相同年齡個體的ACEs累積數量相等,心理健康結果可能也會因ACEs事件的“出現時間”、“間隔時間”和“持續時間”的不同而產生差異。③個體敏感性的影響。有研究表明與ACEs敏感性增加相關的遺傳多態性也可能與對保護因素的反應更敏感相關。遺傳與環境的相互作用不僅影響了個體對消極經歷(ACEs)的敏感性,還可能同時影響了對積極經歷(保護因素)的敏感性。也就是說,對于敏感性強的個體,一方面在ACEs條件下會表現出更嚴重的不良結果,另一方面在保護因素條件下也可能有更好的心理健康表現[40]。個體對環境的敏感性會在整個“ACEs-保護因素-心理健康結果”過程中產生影響。上述因素在生態系統中對ACEs個體心理健康的影響機制以及效應大小,都需要未來更多的縱向研究去揭示。