辯證行為療法的臨床研究:回溯與展望*(綜述)

王禮軍 程夢飛

安徽師范大學教育科學學院(蕪湖) 241000 E-mail:nnuwlj8421@163.com

諸方面壓力的不斷增加給人們的身心健康乃至生命帶來嚴重威脅,國民仍面臨較高的自殺或自我傷害的風險。我國位列全球自殺人數排名第二,自殺是青年人死亡的首要原因之一[1]。嚴峻的國民身心健康問題給心理咨詢與治療帶來潛在機遇。近年來,認知行為治療(CBT)因其獨特性和優越性而備受推崇,且在其基礎上衍生出諸多新型治療方法,如辯證行為療法(Dialectical behavior therapy,DBT)、接納與承諾療法(ACT)、正念認知療法(MBCT)、元認知療法(MCT)等,它們被視為是具有最廣泛實證支持的心理治療干預系譜,形成繼傳統的行為療法和認知療法之后的“認知行為治療第三浪潮”[2]。

DBT是由Marsha Linehan及其同事于20世紀90年代初所創建的、用于治療邊緣型人格障礙(BPD)的高度結構化的心理治療方法,它融合了認知行為理論和技術、精神動力學、以患者為中心、格式塔、辯證統一等元素,以及東方的禪宗佛教思想。作為一種情緒聚焦且融合多種理論框架的治療方式,DBT被廣泛運用于治療由情緒失調所引發的一系列心理問題,其臨床效果得到定性與定量研究的證明[3]。它被公認為是針對自殺以及其他形式的自我傷害行為的循證療法[4],能有效降低精神危機的發生概率[5]。于此,本文概括DBT在臨床實踐中的研究進展,分析現存問題并展望未來方向,為相關學者和工作者開展研究和臨床干預提供啟迪和依據。

1 DBT的臨床應用

1.1 DBT在BPD患者中的應用

DBT最初被用于治療罹患BPD且伴有自殺傾向或行為的成年女性患者,大量研究表明DBT能有效減少BPD患者的諸多行為、認知和情緒等問題,如自我傷害行為、自殺企圖和觀念、無助感、抑郁、飲食失調、強迫行為、物質使用障礙等[6-9],以及提高患者的整體功能、社會功能和治療持久性[7]。例如,通過混合效應建模對16項研究的元分析發現,DBT對治療BPD患者的自殺和自我傷害行為具有中等的效應大小[10]。研究者在埃及三角洲的研究發現,與常規治療(TAU)組相比,接受DBT治療的BPD患者情緒調節和痛苦耐受性得分更高[11]。這表明DBT更能有效減少BPD患者的高危行為,且具有跨文化的一致性。近年來,有學者開始關注DBT引發治療改變的神經生理機制,發現DBT不僅能通過教授情緒調節技能來改變BPD患者的情緒不穩定性,還會改變患者的杏仁核的活動,如降低杏仁核的激活水平并提高其適應性[12]。此結果得到后續研究的支持,如Iskric等發現接受DBT治療后BPD患者的杏仁核活性及前扣帶回皮層顯著失活[13]。

1.2 DBT的臨床應用擴展

DBT被修正并廣泛用于不同情境(如高校咨詢中心、社區心理健康等)、各種群體(如兒童、青少年、大學生、成年人和老年人)以及諸多心理和行為問題(如憤怒和攻擊、創傷后應激障礙、雙相障礙、注意缺陷/多動癥、社會適應問題、同一性問題等),且大量隨機對照試驗、元分析和綜述研究表明DBT具有良好的臨床效應[14-20]。例如,研究者通過對21項研究的系統綜述指出,DBT對減少不同群體的憤怒和攻擊行為具有積極的影響,有效降低了患者的抑郁癥狀、自殺觀念、焦慮、無助感、自我傷害等[16]。

DBT對青少年的治療日益受到重視,不同地域學者所進行的隨機對照試驗研究表明,DBT能有效降低青少年的抑郁發病率、自殺觀念、治療中斷率和住院治療率[21],減少其抑郁、焦慮、憤怒、沖動性和自我傷害行為[22-24],意味DBT對青少年的治療作用具有跨文化的一致性。已有學者將DBT改編發展出青少年辯證行為療法(DBT-A),且一系列研究表明其對患有BPD、對立違抗性障礙(ODD)、雙相障礙(BD)、飲食障礙(ED)、拔毛發癖等青少年具有積極的治療效應[18,25]。例如,一項對ODD青少年進行16周DBT技能訓練的研究發現,青少年的消極行為減少,積極行為增加,且他們的外化和內化癥狀以及抑郁癥狀顯著降低[26]。另一項對BD患者進行12周DBT技能訓練發現,患者的心理幸福感、正念和痛苦忍耐得到提升,情緒失調和情緒反應性降低,且3個月后的隨訪結果保持一致[27]。

此外,還有研究者將DBT運用于罪犯、成癮患者等特殊群體的治療。研究表明DBT對患有BPD、有自殺意圖或行為、缺乏沖動控制和情緒調節能力等特征的罪犯具有顯著矯正效果[28]。一項將DBT運用于賭博成癮問題的研究結果顯示,患者雖在賭博行為上并無顯著改變,但83%的患者在開支上變得更加節制或減少,在心理困擾、正念和痛苦容忍等方面得到顯著改善,酒精和物質濫用并未出現增加現象,且對治療報告了較高的滿意度[29]。另一項研究對具有自殺觀念的酗酒患者進行16周DBT技能訓練,發現能顯著減少或改善患者的自殺觀念、酒精依賴程度和使用量以及情緒失調[30]。

2 DBT與其他心理治療方法的臨床比較

已有諸多研究比較了DBT與CBT、TAU等的臨床效果。關于DBT和CBT的臨床優越性的比較,已有研究結果具有不一致性。例如,有研究者發現DBT和CBT對提高情緒調節、減少攻擊性行為和自殘等均有顯著影響,在增加積極情感和減少消極情感方面沒有顯著差異,DBT在提高情緒調節和減少自傷和攻擊行為方面的效果顯著優于CBT[31];DBT能顯著減少情緒性進食肥胖患者的體重、情緒痛苦、情緒性進食的頻率或進食量,而CBT治療組患者未表現出相應的成效[32]。但是,也有研究發現接受CBT治療的暴飲暴食障礙患者表現出更大程度的改善,暴飲暴食發作次數顯著減少,接受DBT治療的患者的改變程度不如CBT組[33]。

臨床隨機對照試驗表明,DBT比TAU能更有效地減少患者的諸多心理和行為問題,并能增強治療依從性和社會適應性[34]。例如,研究者比較了DBT和TAU治療BD青少年患者的效果,結果表明DBT組的患者接受更多次的治療,隨訪結果顯示,DBT組的患者在抑郁癥狀和自殺觀念上得到更加明顯的改善,且只有DBT組的患者在躁狂癥狀和情緒失調上得到改善[35]。Mehlum等比較了DBT-A和增強的常規治療(EUC)的治療效果,結果發現DBT-A在降低自我傷害的頻率、自殺觀念的嚴重性和抑郁癥狀上優于EUC,接受DBT-A治療的患者表現出更大的治療效應[36];且1年后的追蹤調查發現DBT-A在降低自我傷害的頻率上仍優于EUC[37]。

有研究表明DBT在治療BPD患者上并無明顯優勢。例如,研究者比較了DBT、TFP和基于心理化的治療(MBT)3種治療BPD的常用方法,結果發現3種方法在治療效果上并無顯著差異[38]。近期的一項隨機對照試驗比較了DBT與專家社區治療(CTBE)在BPD自殺患者中的治療效果,發現二者無顯著組間差異[39]。另有研究表明對于某些特殊的臨床案例,DBT的治療效果甚至弱于其他方法,如一項對具有嚴重攻擊性、自我傷害和沖動行為青少年的個案研究發現,DBT治療并無明顯效果,而MDT能顯著減少患者的問題行為[40]。

3 研究展望

3.1 完善研究方法,明確DBT的臨床效應

以往關于DBT的臨床研究在方法上存在諸多缺陷:其一,大量臨床試驗的樣本容量偏小[12,29,34],難以保證研究結果的可靠性和有效性,未來需擴大樣本容量以驗證已有的研究結論;其二,諸多研究缺少對照組[20,29],難以確定治療的改變是由治療本身而非其他因素(如時間的推移、均數回歸現象等)引起,未來需補充相應的對照組;其三,許多研究存在治療時間偏短的問題[32],治療效果是否具有可持續性缺少證據支持,未來應延長DBT的治療周期;其四,研究被試的選擇缺少針對性,如DBT對飲食失調等問題的有效性多數是基于對BPD患者的治療,未來應嘗試探析DBT對單獨患有某種心理疾病患者的治療作用。

先前研究在DBT對焦慮、抑郁、憤怒等負面情緒的影響上具有不一致的結果,如Panepinto等發現DBT能顯著降低大學生的抑郁和焦慮,但在其他研究中并未發現其對大學生焦慮的改善作用[41],其原因可能在于兩個研究之間的被試量不同或所采用的焦慮量表不同[34]。情緒失調與焦慮和抑郁密切關聯,是諸多心理問題的關鍵因素和主要特征,而DBT聚焦于情緒調節問題,未來應深入探究已有研究結果不一致的原因。

3.2 探明DBT的作用機制及其神經生理基礎

DBT對各種心理與行為障礙的內部作用機制尚不明確,關于DBT是如何引發積極治療改變的研究不夠[10],減少青少年非自殺式的自我傷害行為以及對抑郁治療的有效性的研究證據有限[17],且治療中斷率較高,入院患者治療的中斷率在22%～46%,門診患者治療的中斷率高達39%[7,42]。因此,需加大對DBT有效性機制的探討,明確DBT對青少年的臨床意義及其內在機制,分析并探明DBT中的何種因素是治療成功的關鍵因素,并探討治療中斷的深層原因,增強患者治療的動機。

已有研究嘗試探索DBT引發改變的神經生理基礎,如功能磁共振成像研究發現,BPD患者在接受DBT治療之后,腦島和前扣帶皮層的活動降低,而與內側和額前回、顳上回、頂葉皮層聯結的前扣帶回的活動增強,且杏仁核、前扣帶皮層、眶額、背外側前額葉皮層的激活度降低[43]。但相關研究仍處于初步試驗性階段,未來應進一步驗證BPD以及其他患者在DBT治療后是否會在上述腦區域發生改變,探明DBT治療有效性的神經機制。

3.3 加強DBT與其他治療方法的比較與聯合

當下,DBT是針對BPD最為常見且有效的心理干預方法,而諸如圖式聚焦療法(SFT)、TFP等對BPD患者的某些癥狀亦具有積極作用,且相較于TFP和MBT,DBT在治療BPD上并不始終具有明顯優勢[39]。另外,有研究發現DBT結合藥物(舍曲林)對PTSD具有顯著的臨床效果,且作為藥物治療的輔助手段,能降低藥物的不良反應[44];也有學者發現,DBT單獨治療與結合藥物(氟西汀)治療BPD患者的臨床效果之間并無明顯差異,DBT結合藥物并不能更好地降低患者的憤怒、抑郁和焦慮[45]。因此,未來既應進一步加強DBT與其他治療方法的分析、比較,探討各自的特點及臨床優勢;也需探討DBT與藥物治療的結合在不同群體上的臨床治療效果。同時,在確定不同方法臨床有效性的共性因素基礎上,探索更具整合性的治療方法。

3.4 擴展DBT的應用范圍

DBT已被初步應用于住院和門診患者、大學生咨詢中心以及社區心理健康情境,但相關研究尚處于起步階段,未來既需加大DBT在上述患者或情境中的應用研究,還可將其擴展至其他領域,如退伍軍人健康管理[46]等。此外,已有研究多數是以女性患者為治療對象,其原因可能在于女性較之男性更容易罹患BPD[21],未來應加強DBT在男性BPD患者中的應用。另外,與女性BPD患者相比,女性自閉癥患者表現出更明顯的情緒失調和述情障礙,且在接受治療后的臨床改善程度比男性患者更低[47],因此,可探討DBT臨床效應的性別差異,加強DBT在女性自閉癥患者的治療應用。

3.5 加大DBT的中國化探索

國外關于DBT及其臨床效應的研究已取得諸多進展,且已有學者探討了DBT的文化適應性,如Ramaiya等驗證了DBT在治療尼泊爾人的自殺行為中的有效性[48]。國內學者亦對DBT及其相關研究作出梳理[49-50],并將之初步應用于臨床實踐[28],但已有研究仍顯薄弱,且DBT的治療模式在中國文化背景中可能存在不適應的現象[39]。鑒于當前我國國民尤其是兒童和青少年的心理問題日益顯著,且諸多問題與情緒失調密切相關,未來應加大探究DBT在治療中國患者群體的臨床效應,重視其文化適應性及其跨文化效應,基于語言、文化和社會環境系統修正治療方案。